Caféine et médicaments : des interactions souvent méconnues

Le café est l’une des boissons les plus consommées dans le monde. Il contient notamment de la caféine – un alcaloïde de la famille des méthylxanthines stimulant du système nerveux central – ainsi que des polyphénols (acides chlorogéniques), des diterpènes (cafestol, kahweol) et de la trigonelline.

Certains de ses composants, en particulier la caféine (la plus étudiée), peuvent interagir avec la pharmacocinétique de certains principes actifs médicamenteux en modifiant leur absorption, leur métabolisme ou leur excrétion. Moins connues que celles observées avec le jus de certains agrumes [1], ces interactions peuvent se traduire par une baisse d’efficacité du traitement ou, au contraire, par une toxicité accrue de celui-ci ou une augmentation des effets indésirables de la caféine. Elles sont également possibles avec les autres aliments et boissons contenant de la caféine : thé, chocolat, colas, sodas énergisants, etc.

La caféine est très biodisponible, avec une concentration sanguine maximale une heure après la prise et une demi-vie moyenne de 6 heures, mais variant de 2 à 10 heures selon les personnes (cf. ci-dessous).

Jusqu’à 400 mg de caféine par jour, soit environ 4 à 5 tasses de café, sa consommation est considérée sans danger pour la santé des adultes en bonne santé, à l’exception des femmes enceintes qui doivent rester en dessous des 200 mg/j [2].

N.B. : Les substances marquées par un astérisque* sont celles dont les interactions avec la caféine sont spécifiquement mentionnées dans les bases de données médicamenteuses, soit dans la fiche de la substance elle-même, soit dans la fiche de divers médicaments contenant de la caféine.

Effets sur l’absorption des médicaments

Le principal effet pharmacocinétique du café est lié à son influence sur l’absorption de certains principes actifs par le système digestif.

Des complexes chimiques moins facilement absorbés

La caféine possède la capacité de se lier avec certaines substances pour former des complexes dont la biodisponibilité est moins bonne que celle de la substance libre. C’est le cas, par exemple :

• de l’escitalopram dont la biodisponibilité est réduite de 28 % en présence de caféine [3], un effet compensé par un ralentissement de son métabolisme et de son élimination (cf. ci-dessous) ;
• du fer avec une diminution de 39 à 90 % de sa biodisponibilité [4] ;
• de la thyroxine et de la lévothyroxine avec une réduction de 36 à 55 % de l’absorption dans certaines études, variable selon la galénique [5, 6].

Ce type d’interactions peut facilement être prévenu en séparant d’au moins 3 heures la prise de ces substances de celle du café.

Augmentation de l’acidité de l’estomac

La caféine stimule la sécrétion d’acide gastrique, abaissant le pH et modifiant la vitesse de vidange gastrique. Cette diminution du pH peut accélérer l’absorption de certains composés acides. Ainsi, l’ingestion d’environ 120 mg de caféine avec 650 mg d’aspirine entraîne des concentrations plasmatiques plus élevées d’aspirine qu’une prise sans café [7]. Idem pour le paracétamol [8], le kétoprofène [9], la lévodopa [10], l’ergotamine, l’halofantrine, etc.

À propos du paracétamol, 65 mg de caféine augmentent l’AUC (aire sous la courbe) de 7 % et 195 mg de 43 % [8], mais cette augmentation reste dans les limites de sécurité de cette substance.

Quant à la lévodopa [10], 200 mg de caféine accélèrent son absorption (réduction de 30 minutes du temps pour obtenir la concentration sanguine maximale) et raccourcissent le délai de réponse à la marche et au tapotement (respectivement de 2 et 3 fois). À noter, la consommation régulière de café pourrait ralentir la progression de la maladie de Parkinson [11]. En effet, la caféine et les autres méthylxanthines présentes dans le café pourraient protéger les neurones dopaminergiques en agissant comme des antagonistes non sélectifs des récepteurs de l'adénosine (qui régulent, par exemple, la fonction motrice, la plasticité synaptique et la signalisation neuronale).

En revanche, l’hyperacidité gastrique due au café peut inactiver des médicaments basiques (on observe, par exemple, une baisse de 75 % de l’absorption du midazolam, [4]), et même provoquer la précipitation de certains principes actifs comme la chlorpromazine (jusqu’à 80 % de la dose est précipitée lorsqu’elle est ingérée avec du café). L’absorption de la lamotrigine est également diminuée [12].

Interférences avec l’absorption du calcium et l’action de la vitamine D

Parce que la caféine antagonise partiellement les récepteurs à la vitamine D et que cette vitamine favorise l’absorption intestinale du calcium, le café tend à réduire celle-ci et à interférer avec l’action de la vitamine D sur la fixation du calcium dans les os, en particulier chez les personnes âgées qui synthétisent moins de récepteurs à cette vitamine.

De plus, la caféine favorise l’excrétion du calcium dans les urines [13]. Il existe donc, théoriquement, un risque d’ostéoporose plus important qui fait débat (cf. Encadré 1).

Le café et certains médicaments sont en compétition pour leur élimination

Comme dans le cas des jus d’agrumes [1], les interactions entre caféine et médicaments peuvent être liées à une compétition des enzymes chargées de les éliminer.

Effets de la caféine sur les médicaments éliminés par CYP1A2

La quasi-totalité de la caféine ingérée est métabolisée par le cytochrome CYP1A2. Une affinité partagée avec de nombreux médicaments. Boire du café peut saturer cette enzyme et ralentir la biotransformation et l’élimination d’autres substances, augmentant ainsi leurs concentrations sanguines. De la même manière, l’élimination de la caféine peut être ralentie, augmentant ses effets indésirables (nervosité, anxiété, troubles du sommeil, palpitations cardiaques, accélération du transit intestinal, brûlures d’estomac, etc.) (cf. Encadré 2).

Parmi les substances actives qui entrent en compétition avec la caféine pour CYP1A2, la clozapine* [18] voit son taux plasmatique quasiment doubler avec 2 à 3 tasses de café par jour, exposant à un risque de surdosage. À l’inverse, lors de sevrage brutal à la caféine, la clozapine est plus rapidement éliminée, ce qui peut entraîner un sous-dosage et une réapparition des symptômes psychotiques.

D’autres médicaments sont concernés par cette compétition pour CYP1A2 et peuvent voir leur taux sanguin augmenter, avec une majoration possible de leurs effets indésirables [4,19]. Par exemple :

• d’autres antipsychotiques (halopéridol, olanzapine) ou antiépileptiques (stiripentol*) ;
• le lithium* ;
• certains antidépresseurs (cf. Encadré 3) ;
• le méthylphénidate ;
• les antibiotiques de la famille des quinolones (ciprofloxacine*, norfloxacine*, énoxacine, péfloxacine, etc.) ;
• les contraceptifs oraux, qui peuvent ralentir l'élimination de la caféine de 30 à 40 % [2, 20], mais dont l’efficacité n’est pas diminuée par le café ;
• des médicaments cardiovasculaires (propranolol, vérapamil, mexilétine*, triamtérène, lidocaïne, etc.) ;
• la théophylline ;
• la warfarine [21] ;
• le méthotrexate ;
• la mélatonine ;
• le dextrométhorphane.

Il est donc prudent de modérer la caféine chez les patients qui prennent ces traitements, ou au minimum de maintenir une consommation de café stable pour éviter des fluctuations de leurs taux sanguins.

Effets de la caféine sur les médicaments éliminés par CYP448

Inversement, la consommation de café pourrait induire certaines enzymes hépatiques. Par exemple, chez des volontaires sains, l’ajout de 60 mg de caféine à une dose de paracétamol a diminué l’exposition au paracétamol [4], suggérant une légère accélération de son métabolisme possiblement due à l’induction du CYP448. Dans la pratique, cet effet inducteur est probablement compensé par la diminution de l’absorption digestive du paracétamol (cf. ci-dessus).

Excrétion des médicaments

La caféine est un antagoniste des récepteurs adénosiniques. Dans les reins, cet antagonisme augmente la pression sanguine dans les glomérules, ce qui accroît le volume des urines.

Cette augmentation de la diurèse entraîne une plus forte élimination de nombreux sels minéraux (calcium, magnésium, sodium, chlorure, potassium, phosphates, etc.), mais aussi de vitamines hydrosolubles, comme les vitamines B et C.

Elle augmente également l’élimination de certains médicaments, par exemple les stéroïdes testostéroniques comme l’oxandrolone et l’épioxandrolone, multipliant jusqu’à 10 fois leur clairance normale [4].

Par ailleurs, le café augmente la clairance rénale du lithium et diminue sa concentration sanguine, risquant de le rendre moins efficace. À l’inverse, l’arrêt brutal du café peut entraîner une hausse de la lithiémie et des effets toxiques, d’où la nécessité de maintenir une consommation de caféine aussi stable que possible sous lithium [22].

Caractère stimulant de la caféine

La caféine, antagoniste des récepteurs de l’adénosine dans le système nerveux central, est un stimulant qui s’oppose aux médicaments sédatifs. Ainsi, la consommation de café peut réduire l’effet d’un hypnotique ou d’un anxiolytique (difficulté d’endormissement, crise d’anxiété, etc.).

En revanche, elle potentialise les substances stimulantes et abaisse le seuil épileptogène, ce qui théoriquement peut favoriser des convulsions chez des patients à risque ou recevant des substances épileptogènes.

Arythmies et fibrillation atriale

Parce que l’excès de caféine provoque des palpitations, que conseiller à des personnes qui souffrent d’arythmies cardiaques ou de fibrillation atriale (FA) ? Or, les études menées récemment révèlent que les croyances largement répandues relatives aux dangers de la caféine chez ces patients ne sont pas fondées. Au contraire, la consommation de café semble réduire le risque de troubles du rythme cardiaque [23, 24].

Par exemple, les épisodes de FA chez 57 053 participants suivis pendant 14 ans étaient moins fréquents chez les buveurs de café réguliers, quel que soit leur niveau de consommation [25]. De plus, une méta-analyse de 6 études de cohorte prospectives portant sur 228 465 sujets a également établi une relation inverse, avec une diminution de 6 % de l'incidence de la FA pour chaque augmentation de 300 mg/jour de la consommation régulière de caféine [26]. Dans une autre méta-analyse portant sur 115 993 patients, il a été constaté une réduction significative de 13 % du risque d'incidence de FA chez les consommateurs de café [27].

De surcroît, dans une étude en population générale portant sur 130 054 personnes, 3 137 (2,4 %) ont été hospitalisés pour arythmie au cours d'un suivi de 18 ans. La consommation de café était à nouveau inversement proportionnelle au risque d'arythmie [28]. Par ailleurs, dans une cohorte communautaire de 1 388 patients soumis à une surveillance Holter de 24 heures, aucun lien n’a été trouvé entre une consommation élevée de caféine et le nombre d’extrasystoles auriculaires ou ventriculaires [29]. Enfin, dans une vaste étude prospective menée auprès d'une cohorte communautaire de plus de 300 000 participants [30], chaque tasse de café supplémentaire consommée quotidiennement était associée à une réduction de 3 % du risque de développer une arythmie ; ces associations n'étaient pas modifiées par les variantes génétiques qui affectent le métabolisme de la caféine.

Ainsi, une consommation régulière de caféine allant jusqu'à 300 mg/jour semble sans danger chez ces patients et pourrait même protéger contre les troubles du rythme cardiaque.

À noter également, dans une étude portant sur des sujets hypertendus, avec ou sans traitement, bien que la consommation de caféine ait entraîné une augmentation importante de la pression artérielle à court terme, cette augmentation a autant été constatée après la consommation de café décaféiné ou… d’eau [31]. Chez les personnes hypertendues sous traitement médicamenteux, par rapport au décaféiné et à l'eau, le café ne semble pas augmenter manifestement la pression artérielle.

Bien que le café soit une boisson largement plébiscitée, ses interactions avec les médicaments sont multiples et parfois cliniquement significatives. Les principales classes thérapeutiques concernées sont des antipsychotiques, des régulateurs de l’humeur, les antibiotiques de la famille des quinolones, les bisphosphonates, mais aussi le fer, la lévothyroxine, la warfarine, par exemple.

Afin de prévenir ces interactions, il est recommandé de prendre ces médicaments à distance du café et de garder une consommation de caféine stable au cours d’un traitement, surtout pour les médicaments à marge thérapeutique étroite (lithium, warfarine, clozapine, par exemple). En cas de changement notable de la consommation (arrêt brutal ou reprise intensive du café, hospitalisation), mieux vaut redoubler de vigilance et éventuellement ajuster la posologie du médicament concerné.