Traitement de la sclérose en plaques en 2026 : nouvelles données, nouvelles pratiques (Partie III)

La prise en charge thérapeutique de la sclérose en plaques (SEP) a connu des transformations majeures en trente ans. Des premières molécules « plateforme » aux traitements de haute efficacité (THE), les traitements de fond (modificateurs de la maladie [TMM]) se sont considérablement enrichis, offrant aujourd'hui des stratégies plus précoces, plus ciblées et mieux tolérées.

Comprendre les mécanismes d'aggravation du handicap, les principes qui guident le choix des traitements et les situations pratiques auxquelles sont confrontés les professionnels de santé est indispensable pour optimiser la prise en charge de chaque patient.

Trois cibles et trois principes pour limiter le handicap

Trois mécanismes peuvent conduire à l’aggravation du handicap :

• une absence de récupération complète après une poussée (RAW pour relapse-associated worsening), en lien avec l’inflammation aiguë. Contrôler le risque de rechute est donc primordial ;
• une aggravation lente et indépendante des poussées (PIRA pour progression independent of relapse activity), liée à l’inflammation centrale compartimentée évoluant à bas bruit (cf. Partie I). Les inhibiteurs de la tyrosine kinase de bruton (BTKI), actuellement en développement, devraient mieux cibler ce mécanisme [1].
• un phénomène de dégénérescence axonale consécutif aux deux phénomènes précédemment cités.

Trois principes ont démontré leur importance pour diminuer le risque de handicap :

• traiter au plus tôt, ce qui suppose un diagnostic précoce ;
• prescrire un THE d’emblée ;
• traiter longtemps [2, 3].

Traitement des poussées et médicaments de fond

Le traitement des poussées repose sur la corticothérapie à hautes doses par bolus intraveineux (méthylprednisolone) ou par voie orale (méthylprednisolone, prednisone, prednisolone). Elle accélère la récupération fonctionnelle. En cas de poussée résistante, des échanges plasmatiques peuvent être proposés.

Le principal objectif des TMM est de limiter le risque d'un handicap à terme. Tous sont dédiés à la forme de SEP la plus fréquente à savoir la forme récurrente rémittente (SEP-RR) qui représente 90 % des cas (cf. Partie II).

En revanche, pour la forme primaire progressive (SEP-PP), seul l’ocrélizumab (anticorps anti-CD20) a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM). La Haute autorité de santé (octobre 2018) considère que le service médical rendu de cette molécule est modéré dans le traitement des patients adultes atteints de SEP-PP à un stade précoce. Il n'y a pas d'amélioration du service médical rendu (ASMR V).

La prescription de ces traitements de fond est réservée aux neurologues, le plus souvent sur une ordonnance de médicaments d’exception. Leur efficacité est évaluée par leur capacité à réduire la fréquence des poussées, l’activité inflammatoire à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la progression du handicap. Le contrôle de ces trois paramètres procure un statut NEDA3 (Non Evidence of Disease Activity).

Depuis 1996, date de la mise à disposition du premier interféron bêta en injection sous-cutanée, les traitements de fond se sont diversifiés et ils sont désormais disponibles sous forme orale avec différents rythmes d’administration (mensuel, semestriel, ou séquentiel annuel).

TMM d’efficacité modérée : les molécules « plateforme »

Les spécialités suivantes sont considérées comme des molécules « plateforme » (standard) d’efficacité modérée :

• immunomodulateurs auto-injectables (stylo ou seringue préremplis). En dépit d’une tolérance moyenne, ces molécules anciennes ont une bonne innocuité et gardent une indication en cas de désir de grossesse et si la sévérité de la SEP nécessite la poursuite d’un traitement pendant la gestation :
  • interférons bêta,
  • acétate de glatiramère (glatiramère) ;
• traitements oraux :
  • diméthyl fumarate,
  • diroximel fumarate,
  • tériflunomide.

Traitement de haute efficacité en injectable ou par voie orale

Les spécialités suivantes sont considérées comme Les THE agissent sur l’immunité et peuvent être classés en fonction de leur cible (cf. Partie I). Ils sont efficaces sur l’inflammation périphérique et la réduction des poussées. En revanche, ils sont peu ou pas efficaces sur l’inflammation compartimentée.

• modulateurs des récepteurs à la sphingosine 1-phosphate (S1P) administrés par voie orale. Ils séquestrent les lymphocytes dans les organes lymphoïdes, d’où une lymphopénie circulante, non cytotoxique :
  • fingolimod,
  • ponésimod ;
• anticorps monoclonaux injectables :
  • natalizumab. Il inhibe la migration des lymphocytes auto-activés à travers la barrière hématoencéphalique,
  • anticorps anti-CD20. Ils ciblent une sous-population lymphocytaire sans lymphopénie globale :
    • ocrélizumab,
    • ofatumumab.
• thérapies de reconstitution immunitaire :
  • MAVENCLAD (analogue nucléosidique de la désoxyadénosine) est un immunosuppresseur sélectif qui cible les lymphocytes T et B. Il s’agit d’un traitement oral séquentiel (deux cycles de deux semaines sur un an).
  • autogreffe de cellules souches, traitement d’exception soumis à un comité de sélection national.

Plans de gestion des risques

Les TMM peuvent poser des problèmes de tolérance (risques propres à chaque molécule), dont les plus fréquents sont résumés dans le Tableau. Les plans de gestion des risques (PGR) sont proposés pour réduire l’exposition des patients ; le principal risque étant infectieux.

Évolution de la stratégie thérapeutique depuis trente ans

L’efficacité croissante des TMM sur le risque de rechute et de progression du handicap, et sur la stabilité des lésions à l’IRM, a été de pair avec une augmentation d’éventuels évènements indésirables (EI) et une moins bonne innocuité.

Une escalade en trois temps

Il était donc logique au départ de traiter selon une stratégie d’escalade : en cas d’échappement/d’échec (clinique ou IRM) d’une première ligne de molécules « plateforme » d’efficacité moyenne avec une bonne innocuité, passage à une seconde ligne de traitement, voire à une troisième, ayant un risque d’EI plus important. Cette démarche thérapeutique exposait toutefois à une certaine inertie, et donc au risque d’un processus inflammatoire mal contrôlé pendant plusieurs mois ou semestres.

2020 : changement de paradigme avec les THE

Depuis les années 2020, la stratégie a évolué et s’oriente désormais vers une utilisation des THE en première intention. En effet, outre une plus grande efficacité (deux fois supérieure à celle des TMM d’il y a trente ans), ces molécules disposent d’un profil de tolérance plus favorable (sous réserve du respect des PGR). Par ailleurs, les données issues de cohortes de patients provenant de registres nationaux ont mis en évidence une meilleure maîtrise de la progression du handicap lorsqu’elles sont introduites précocement.

La prescription des THE d’emblée n’est donc désormais plus restreinte aux formes très actives ou avec des éléments de mauvais pronostic tels que :

• début à un âge tardif ;
• lésions de la fosse postérieure ou de la moelle ;
• charge lésionnelle inaugurale importante ;
• récupération incomplète dès la première poussée.

De l'escalade à la désescalade : vers une démarche de clôture thérapeutique

A contrario, lorsque la SEP paraît stabilisée sous THE depuis plusieurs années, se pose désormais la question d’une désescalade thérapeutique vers un traitement « plateforme », et chez les patients de 50 à 60 ans, d’une thérapie de sortie, avec traitement de clôture par la cladribine [4].

Des soins médicaux et paramédicaux personnalisés et de proximité

La complexité de la SEP confère au neurologue une expertise pour le diagnostic selon les critères de MacDonald révisés en 2025 (cf. Partie II), le choix des TMM, et le respect des PGR. Cependant, pour une prise en charge globale des symptômes et l’accompagnement psychosocial, des équipes pluridisciplinaires sont nécessaires comportant, en fonction des besoins de chaque patient, des spécialistes en médecine générale, urologie, gastro-entérologie, algologie, médecine physique et de réadaptation (MPR), médecine du sport, sexologie, psychiatrie, médecine du travail…

Les kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychologues cliniciens, orthophonistes, infirmières des réseaux de soins et assistantes sociales sont impliqués dans une prise en charge de proximité.

La place croissante des patients partenaires

Enfin, dans la nouvelle ère de la médecine participative, la formation de patients partenaires est en développement sous l’égide de l’association France Sclérose en plaques. Le patient partenaire, dont l’action est bénévole, intervient comme pair-aidant à différents niveaux de la prise en charge : reprise d’annonce, partage d’expérience, adhésion et éducation thérapeutique, recherche clinique, etc.

Focus sur des symptômes fréquents

Au-delà du contrôle de l'inflammation, la qualité de vie des patients atteints de SEP dépend largement de la prise en charge de leurs symptômes au quotidien. Ces derniers nécessitent une approche ciblée, souvent pluridisciplinaire, adaptée à l'évolution propre de chaque patient :

• la fatigue est un symptôme gênant la moitié des patients. La rupture avec la sédentarité par un reconditionnement progressif à l’effort et le renforcement musculaire est bénéfique. Ce processus doit être planifié de façon adaptée à chacun par un médecin du sport ou un coach sportif. La brochure des activités physiques accessible sur le site de France SEP est conseillée. L'amantadine pourrait disposer d'une efficacité comme anti-asthéniant (hors AMM). Celle-ci reste toutefois modeste et à confirmer [5] ;
• la spasticité peut être atténuée par le baclofène. La kinésithérapie est axée sur les étirements lutte contre les limitations articulaires. La toxine botulinique type A, utilisée pour un objectif fonctionnel ciblé sur un ou plusieurs groupes musculaires, atteint des objectifs raisonnés dans 90 % des cas ;
• les douleurs neuropathiques centrales bénéficient de recommandations avec trois niveaux progressifs de prise en charge, reposant pour les deux premières lignes sur les antiépileptiques (gabapentine, prégabaline) et/ou antidépresseurs (duloxétine ou venlafaxine (hors AMM) ou tricycliques [amitriptyline, clomipramine et imipramine]) en mono ou en bithérapie, associés à une psychothérapie. Une prise en charge multidisciplinaire est parfois nécessaire [6] ;
• la dyssynergie vésicosphinctérienne est à distinguer de l’incontinence urinaire d’effort. Les signes sont la dysurie et l’urgenturie. Avant de confier le patient à l’urologue pour un bilan urodynamique, on prescrira une échographie des voies urinaires, avec mesure du résidu postmictionnel et un bilan biologique (fonction rénale et ECBU). La prise en charge est désormais protocolisée : prescription prudente des anticholinergiques (hors AMM) (fésotérodine, oxybutynine, solifénacine, toltérodine, trospium chlorure), alphabloquants (hors AMM) (alfuzosine, doxazosine, silodosine, tamsulosine, térazosine), toxine botulique intradétrusorienne couplée aux autosondages ;
• les troubles digestifs et anorectaux, souvent associés aux troubles urinaires, sont peu relatés spontanément par les patients pour des raisons d’intimité, et bénéficient également d’une approche protocolisée par étapes ;
• les troubles sexuels doivent être considérés en raison de leur retentissement sur la qualité de vie et l’estime de soi ;
• l’anxiété et la dépression sont des symptômes fréquents accompagnant certains moments clés : annonce diagnostique, bouleversement du projet de vie professionnelle et familiale, gestion des séquelles, PIRA.

Situations pratiques en médecine générale

Le médecin généraliste occupe une place centrale dans le suivi au long cours des patients atteints de SEP. Au-delà du relais avec le neurologue, plusieurs situations cliniques courantes nécessitent une vigilance particulière.

Distinguer poussées et pseudo-poussées

Pour ne pas diagnostiquer par excès une poussée et prescrire une corticothérapie inadaptée, il est important de rappeler la définition d’une poussée : elle se caractérise par l’apparition de nouveaux symptômes neurologiques continus sur plus de 24 heures (plusieurs jours en pratique).

À différencier des phénomènes de Uhthoff : réapparition ou aggravation transitoire de symptômes résiduels anciens lors d'une augmentation de la température corporelle.

Quant à l’aggravation soudaine d’une spasticité, elle doit faire évoquer une « épine irritative » : infection ou rétention urinaire, fécalome, syndrome infectieux.

Points de vigilance : vaccination, risque cardiovasculaire et bilan biologique

• Vaccination. Si les THE apportent un bénéfice supérieur aux traitements « plateformes » pour le contrôle du processus inflammatoire, ils exposent à un risque accru d’infections : trois fois plus pour les anti-CD20 en intraveineux et deux fois plus pour les anti-CD20 en sous cutané. Il est ainsi recommandé de vacciner les patients contre le pneumocoque et annuellement contre la grippe et la Covid. En revanche, sous TMM, les vaccins vivants sont contre-indiqués [7].
• Comorbidité cardiovasculaire. La première comorbidité de la SEP est cardiovasculaire [8]. La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire est donc primordiale.
• Surveillance biologique. La survenue inopinée d’une cytopénie, d’une cytolyse hépatique ou d’une élévation de la CRP sous TMM doit être évaluée en collaboration avec le neurologue traitant.

Tableau - Principaux effets secondaires des TMM et points de vigilance à surveiller