Sclérose en plaques : de l’importance d’un diagnostic précoce (Partie II)

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire auto-immune du système nerveux central (SNC) dont l’épidémiologie, la physiopathologie dysimmunitaire et les facteurs de risques ont été décrits dans une première partie (cf. Partie I). Pour rappel, le risque de handicap est associé à la répétition de poussées avec séquelles (RAW pour relapse-associated worsening), et à une possible aggravation lente, indépendante des poussées, en lien avec une inflammation compartimentée de la microglie et à une neurodégénérescence secondaire (PIRA pour progression independent of relapse activity).

Avant la mise à disposition des traitements modificateurs de la maladie (TMM), la moitié des patients étaient en fauteuil roulant après quinze à vingt ans d’évolution [1, 2]. Ce funeste pronostic fonctionnel est désormais nettement amélioré par la mise en route, dès le diagnostic, d’un TMM avec le choix d’emblée d’un traitement de haute efficacité (THE).

Trois formes cliniques évolutives et une forme préclinique

Plusieurs formes différentes de SEP sont individualisées [3] :

• la forme rémittente-récurrente (SEP-RR) est la plus fréquente (≈ 90 %). Elle se caractérise par des poussées focales suivies d’une récupération à 6 mois complète ou partielle (RAW dans 75 % des cas) ;
• la forme secondairement progressive (SEP-SP) correspond à l’installation secondaire progressive d’un handicap chez un patient avec SEP-RR. Un délai de 6 à 12 mois est nécessaire pour observer l’aggravation clinique indépendante des poussées et porter le diagnostic de PIRA (cf. Tableau 1) ;
• la forme primaire progressive (SEP-PP) concerne environ 10 % des cas et se caractérise par une aggravation neurologique progressive d’un seul tenant dès le début de la maladie, avec une symptomatologie médullaire pyramidale prépondérante. Une observation sur une période de 6 à 12 mois est nécessaire pour porter le diagnostic, mais en pratique le délai de diagnostic peut être plus long ;
• le syndrome radiologique isolé (RIS) correspond à la découverte fortuite de signaux évocateurs de SEP en imagerie par résonance magnétique (IRM), alors que les patients sont cliniquement asymptomatiques. Les nouveaux critères diagnostiques de McDonald de 2024 définissent les paramètres à partir desquels le diagnostic de SEP peut être retenu dans cette phase préclinique (cf. Tableau 1).
• la forme pédiatrique (cf. Tableau 1).

Une dissémination spatiale et temporelle

Le principe du diagnostic repose sur la démonstration d’une dissémination spatiale (DIS) (cf. Tableau 2) ;et d’une dissémination temporelle (DIT) des lésions inflammatoires du SNC, et l’élimination des autres pathologies confondantes [4, 5] :

• spectre des maladies à anticorps anti-MOG ;
• neuromyélite optique (NMO) à anticorps anti-AQP4 ;
• maladies systémiques : neurosarcoïdose, lupus, vascularites ;
• maladies infectieuses : neuroborréliose, VIH, syphilis ;
• maladies métaboliques ou génétiques : leucodystrophies ;
• et, après l'âge de 50 ans, les pathologies vasculaires dont la migraine avec anomalies de la substance blanche.

La dissémination spatiale signifie que plusieurs espaces topographiques de l’encéphale et/ou de la moelle sont concernés par les plaques inflammatoires. L’IRM en précise exactement les localisations.

La dissémination temporelle correspond à la survenue successive des poussées au cours du temps, mises en évidence soit par l'apparition de nouveaux symptômes, soit par la détection de nouvelles lésions visibles à l'IRM.

L’application des critères de McDonald (2024) est une affaire de spécialiste (cf. Tableau 3), mais les signes d’alerte concernent tous les médecins.

Zoom sur les signes cliniques d’alerte

Les signes cliniques d’alerte surviennent au cours d’une poussée, classiquement d’installation subaiguë en quelques heures ou jours, qui dure par définition plus de 24 heures, plusieurs jours ou semaines en pratique [3, 6].

Ces symptômes sont les suivants :

• une névrite optique rétrobulbaire. Il s’agit d’un mode de révélation fréquent : baisse d’acuité visuelle unilatérale, accompagnée très souvent d’une douleur périorbitaire majorée par les mouvements oculaires. Le fond d’œil est normal au début, la décoloration de la papille est différée. Dans plus de 90 % des cas, l’évolution est favorable en quelques semaines ;
• des signes sensitifs. Ils sont localisés selon la systématisation anatomique des voies sensitives centrales (membre, hémicorps, syndrome médullaire) :
  • hypoesthésie ou anesthésie,
  • paresthésies,
  • douleurs neuropathiques,
  • névralgie parcourant la colonne vertébrale lors de la flexion du cou, en lien avec une plaque cordonale postérieure cervicale (signe de Lhermitte) ;
• une atteinte des voies motrices. Elle peut provoquer un déficit monoparétique, hémiparétique, ou paraparétique, avec des signes pyramidaux : hyperréflexie ostéotendineuse, signe de Babinski, spasticité. En cas de myélite, s’y associent des troubles sensitifs et parfois vésicosphinctériens ;
• des atteintes sous tentorielles qui concernent le tronc cérébral et/ou le cervelet. Elles peuvent se manifester par :
  • une diplopie par paralysie d’un nerf oculomoteur,
  • une ophtalmoplégie internucléaire,
  • une névralgie trigéminale,
  • une ataxie,
  • une dysmétrie,
  • une dysarthrie avec voix scandée ;

• des troubles urinaires (urgenturie, dysurie) en lien avec une dysynergie vésicosphinctérienne. Ils sont rarement inauguraux mais témoignent plutôt d’un PIRA.
• des troubles cognitifs. Ils sont également rarement inauguraux mais peuvent être précoces et accompagner un PIRA : baisse de la vitesse de traitement de l’information et troubles de l’attention soutenue et divisée. Il faudra donc les différencier d’un syndrome dépressif.
• une fatigue. Il s’agit d’un symptôme très fréquent dans la SEP, possiblement précoce, souvent chronique et fluctuant. La fatigue ne constitue pas un signe de poussée et n’est pas toujours comprise par l’entourage des patients car elle n’est pas proportionnelle à l’activité physique.

Quels examens complémentaires en routine ?

La confirmation diagnostique de la SEP s’appuie sur plusieurs examens complémentaires permettant d’étayer les données cliniques : l’IRM, l’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) [4] et l’examen ophtalmologique [7].

L’incontournable IRM

L’IRM cérébrale et médullaire est absolument nécessaire [8]. Elle révèle des hypersignaux en séquence T2 dans 5 régions d’intérêt (cf. Tableau 1) :

• périventriculaire ;
• cortico-juxtacorticale et corticale ;
• soustentorielle ;
• médullaire ;
• nerf optique.

L’injection de gadolinium est indispensable, car la prise de contraste d’une plaque témoigne de son caractère récent, celle-ci persistant généralement entre 2 et 8 semaines. Le rehaussement d’au moins une plaque en présence d’autres lésions non rehaussées (donc plus anciennes) permet de valider le critère de dissémination temporelle (DIT).

Les nouvelles séquences, dites de susceptibilité (SWI, SWAN), identifient de nouveaux marqueurs comme le signe de la veine centrale (SVC) ou les lésions paramagnétiques en anneau (RIM ou PRL) (cf. Tableau 2).

On demandera, en premier lieu, dans un délai aussi bref que possible, l’IRM la plus pertinente (encéphalique ou médullaire) selon la topographie de la lésion suggérée par la clinique. Puis, la seconde IRM complémentaire à la première sera prescrite.

Lorsque ces deux IRM sont normales en dépit d’une clinique suggestive sans autre explication, il faudra les renouveler 3 mois plus tard à la recherche de lésions inflammatoires de visibilité différée.

Liquide céphalo-rachidien : des bandes oligoclonales et l'index kappa

L’analyse du LCR en milieu spécialisé met en évidence des bandes oligoclonales intrathécales IgG présentes chez environ 80 à 90 % des patients. Les chaînes légères kappa libres sont un nouveau biomarqueur très spécifique, dont un seuil de positivité à 6,1 semble faire consensus en population caucasienne (mais peut varier selon les ethnies et les laboratoires).

À la recherche d’une atteinte du nerf optique

Les explorations ophtalmologiques viennent en complément de l’IRM des nerfs optiques. Les potentiels évoqués visuels (réalisés par un ophtalmologue spécialisé en neuro-ophtalmologie ou un neurologue) détectent un ralentissement du temps de conduction de l’influx rétinien vers les aires visuelles par démyélinisation du nerf optique. L’OCT (tomographie par cohérence optique) évalue la perte axonale rétinienne [7].

Les centres de ressources et de compétences

Généralement rattachés aux CHU, les centres de référence (centres de ressources et de compétences [CRC-SEP]) constituent un recours pour le diagnostic de SEP ou le diagnostic différentiel dans les situations atypiques. Ils donnent accès à une plus grande technicité d'imagerie (IRM 3 teslas, interprétation neuroradiologie ultra-spécialisée) et la planification de réunions de concertation pour le choix des traitements de fond. Au service des patients, ils proposent aussi une reprise de l’annonce diagnostique et des séances d’éducation thérapeutique. Ces centres participent également aux essais cliniques et aux programmes de recherche, souvent dans le cadre de réseaux multicentriques.

Un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques

Le diagnostic de SEP repose sur l’association de données cliniques, radiologiques et biologiques devant répondre aux critères de McDonald révisés en 2024 [4]. Cette évolution répond au besoin d’un diagnostic plus précoce pour traiter sans délai, condition nécessaire à l’amélioration du pronostic fonctionnel.

Tableau 1 - Dissémination dans le SNC

Tableau 2 - Nouveaux outils IRM et biologiques [9]

Tableau 3 - Formes particulières de SEP