Opioïdes : indications et troubles de l’usage dans les douleurs chroniques non cancéreuses

Même si le phénomène est sans commune mesure avec la crise des « opioïdes » des États-Unis, une augmentation de la consommation de ces médicaments est observée en France. En 2024, près de 12 millions de Français avaient eu une prescription d’opioïdes. Les mésusages s’accentuent et le nombre de décès liés à l’usage des opioïdes prescrits s’est accru de 20 % entre 2018 et 2022 [1]. Dans ce contexte, la détection et la prise en charge d’un trouble de l’usage d’opioïdes (TUO), susceptible de prolonger leur utilisation et de favoriser les surdosages, sont cruciales.

Qu’est-ce que ce que l’on entend par « médicaments opioïdes » ?

La classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 1986, réservée aux traitements antalgiques en cancérologie (paliers 1-2-3), est abandonnée. Aujourd’hui, on ne parle plus d’opioïdes « faibles » (palier 2) et « forts » (palier 3). La référence est désormais la classification de Lussier et Beaulieu, publiée en 2010 [2, 3] ; elle repose sur la physiopathologie de la douleur, liste tous les antalgiques selon leur mécanisme d’action (cf. Tableau I), mais, elle est encore insuffisamment diffusée hors des structures spécialisées dans la prise en charge de la douleur.

 Quelles sont les principales indications des opioïdes dans les douleurs non cancéreuses ? 

Selon les recommandations 2022 de la Haute Autorité de santé (HAS) [4], les principales indications des opioïdes dans les douleurs non cancéreuses sont :

Les douleurs aiguës

• en première intention en cas de douleur sévère (≥ 6/10 selon l’échelle numérique [EN]) ;
• en association avec d’autres antalgiques non opioïdes et des mesures non médicamenteuses ;
• les opioïdes ne sont pas recommandés en première intention en cas de :
  • douleurs dentaires ;
  • lombalgie aiguë ;
  • traumatismes simples du rachis et distaux des membres ;
  • colique néphrétique ;
  • migraine.

Mais, dans ces situations, ils peuvent être proposés, en 2^e intention, si les douleurs sont modérées (4 ≤ EN < 6), en l’absence d’amélioration avec les médicaments antalgiques non opioïdes.

Les douleurs chroniques

Lorsque l’ensemble des autres propositions thérapeutiques, médicamenteuses ou non, ont été essayées sans succès, les opioïdes peuvent être envisagés dans :

• les lombalgies / lomboradiculalgies ;
• l’arthrose ;
• les douleurs neuropathiques ;
• d’autres affections évolutives, comme des maladies neurodégénératives, des situations palliatives évoluées non liées au cancer…

Les douleurs nociplastiques (par sensibilisation centrale responsable d’une réponse exagérée aux stimuli douloureux, dont la fibromyalgie) ne sont pas une indication à la prescription d’opioïdes (cf. notre article du 21 juillet 2022).

Qu’est-ce qu’un trouble de l’usage d’opioïdes (TUO) ?

Les propriétés psychotropes des opioïdes peuvent être à l’origine d’un trouble de l’usage d’opioïdes (TUO), défini dans la 5^e édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5 [5], cf. Tableau II). Il regroupe les notions de mésusage, d’abus et d’addiction.

Le mésusage

Un risque de mésusage, c’est-à-dire d’une utilisation non conforme à la prescription (indication, dosage, voie d’administration, bénéficiaire…), peut parfois être identifié.

L'addiction

L’addiction est caractérisée par une altération du contrôle de la consommation l’opioïde (envie irrésistible), une consommation compulsive (craving : besoin intense et irrépressible de consommer la substance), une poursuite de la consommation en dépit des conséquences négatives pour le patient et/ou son entourage (abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts au profit de l’opioïde).

Initialement, le risque d’addiction/toxicomanie aux opioïdes semblait faible (5-8 % des patients souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses), mais le fentanyl, opioïde de synthèse puissant et peu onéreux, parfois mélangé à d’autres drogues, a augmenté les risques d’addiction et de surdose.

À noter que le fentanyl transmuqueux qui a une action rapide, une courte durée d'action, n’est ni indiqué (pas d’autorisation de mise sur le marché [AMM]), ni recommandé pour le traitement de la douleur aiguë.

Le développement et les manifestations d’une addiction sont influencés par la pharmacocinétique du médicament, des facteurs génétiques, psychosociaux, environnementaux (désinsertion sociale, absence de liens familiaux ou amicaux) et le ressenti des effets du traitement (soulagement, plaisir, aversion).

La tolérance

La notion de tolérance (perte en efficacité du traitement opioïde avec augmentation de la quantité de médicament pour maintenir l’effet recherché) est incluse dans les critères diagnostiques du DSM-5 (cf. Tableau II). Un cercle vicieux s’installe et est susceptible de mener à des surdoses involontaires.

La dépendance

L’utilisation répétée d’un opioïde entraîne fréquemment une dépendance physique (pharmacodépendance), même aux doses thérapeutiques, et incite à prolonger le traitement, alors qu'il n'y a pas ou presque plus de douleur. La dépendance doit être dépistée précocement, car elle est, la plupart du temps, réversible grâce à une décroissance lente et raisonnée des doses et sans conséquence pour la santé des patients.

Ce risque de dépendance varie en fonction des traitements prescrits ou auto-administrés, des troubles de l’usage de substances (passés ou actuels), des substances habituellement consommées (risque d’interactions médicamenteuses), de la posologie, de la durée du traitement par opioïdes, des comorbidités somatiques ou psychiatriques, et/ou de la situation de vulnérabilité psychosociale (sociojudiciaire et environnementale)…

Le sevrage

Du fait de la dépendance, lorsque l’opioïde est arrêté brusquement, il peut apparaître un syndrome de manque (sensations physique et psychologique désagréables), appelé syndrome de sevrage.

Le dépistage d'un TUO

Les principaux facteurs de risques de TUO sont les suivants : non-adhésion répétée aux conditions définies (usage inapproprié, modification d’ordonnance, prescription multiple, utilisation fréquente des urgences pour gestion de la douleur, absence de suivi…) ; comportements déviants et répétitifs en rapport avec la prescription d’opioïdes ; dégradation du fonctionnement émotionnel, physique ou social attribué aux opioïdes.

Pour dépister le risque addictif et/ou un mésusage, il existe deux scores simples et pratiques [6] :

• l’Opioid Risk Tool (ORT, cf. Tableau III), outil d’évaluation du risque de trouble de l'usage d'opioïdes à l’initiation du traitement ;
• le Prescription Opioid Misuse Index scale (l'échelle POMI, cf. Tableau IV), outil d’évaluation d’un mésusage au cours de suivi d'un traitement opioïde.

La prise d’un traitement opioïde au long cours entraîne-t-elle systématiquement un trouble de l’usage d'opioïdes (TUO) ?

La prise d’un traitement opioïde au long cours n’entraîne pas systématiquement un TUO, mais la dépendance physique est fréquente.

En effet, le développement d’une dépendance est inhérent à tout traitement prolongé par opioïdes [4, 5], mais elle est parfois asymptomatique. Elle peut apparaître dès 7 jours de traitement, le risque augmentant avec la durée des prises, même si la posologie est respectée.

La survenue d’une dépendance physique aux médicaments opioïdes, sans critère de TUO et sans facteur de risque associé, doit faire poser la question de la durée du traitement antalgique.

Comment repérer et prendre en charge un surdosage en opioïde ?

Le surdosage en opioïde ne concerne pas que les usages illicites : un mésusage expose aussi les patients à ce risque. La HAS recommande de prescrire ou délivrer de la naloxone prête à l'emploi aux patients et à leur entourage pour anticiper les situations d'urgence (cf. notre article du 18 février 2026).

Le surdosage (surdose - « overdose ») par opioïdes se manifeste par une dépression respiratoire (voire un arrêt respiratoire) avec un risque vital.

Les problèmes de santé concomitants physiques ou mentaux et les coconsommations de substances licites (ou non) dépressogènes respiratoires (alcool, benzodiazépines, gabapentinoïdes…) favorisent la potentielle survenue d’une surdose.

On parle de toxidrome (syndrome toxique) associant plusieurs signes :

• coma calme, hypotonique, hyporéflexique, voire simple sédation ;
• bradypnée (fréquence respiratoire < 12/min) - voire apnée ;
• myosis serré bilatéral (en tête d’épingle) ;
• rétention aiguë d’urine, bradycardie sinusale, hypothermie, hypotension souvent réunies.

Le myosis, lorsqu’il n’est pas associé à une somnolence ou à une dépression respiratoire, est un signe d’imprégnation opioïde et pas un signe de surdosage.

Un test urinaire d’urgence est utile pour identifier l'/les opioïde(s) responsable(s).

Selon la fréquence respiratoire (FR), on distingue deux cas de figure :

• FR < 10 cycles/min : réduction de l’opioïde ou arrêt, éventuellement administration de naloxone ;
• FR < 8 cycles/min avec trouble de la vigilance : administration de naloxone et appel du 15 ou du 112 [4, 7].

La naloxone est l’antidote aux surdoses d’opioïdes [8].

Il s’agit d’un antagoniste pur des récepteurs opioïdes mu, kappa et delta, sans effet agoniste, qui se fixe sur les récepteurs opioïdes à la place de la substance consommée.

Son action débute au bout de quelques secondes à quelques minutes, puis dure de 20 à 90 minutes (selon la dose et la puissance de la substance à antagoniser).

La naloxone se présente sous forme de spray nasal ou injectable.

Des kits de naloxone prêts à l’emploi sont disponibles, très faciles à utiliser et permettant d’agir rapidement en cas de surdosage. Ils peuvent sauver des vies. La formation du patient (et d’un proche) est un élément indispensable pour accompagner la remise d’un kit.

Ce traitement ne se substitue pas aux soins d’urgence dispensés par une structure médicale, et les secours (15 ou 112) doivent impérativement être appelés au plus vite (cf. Tableau V).

Tableau III - Opioid Risk Tool (ORT) - Échelle ORT, outil d’évaluation du risque de trouble de l’usage d'opioïdes à l’initiation d’un traitement opioïde

Tableau IV - Prescription Opioid Misuse Index scale (POMI) : Échelle POMI, outil d’évaluation d’un mésusage en cours de suivi d’un traitement opioïde

D'après un entretien avec la D^re Sophie Pouplin, rhumatologue (Rouen), cheffe de service du Centre de traitement de la douleur (CETD) du CHU de Rouen et coresponsable pédagogique du diplôme universitaire (DU) « prise en charge de la douleur ».