Opioïdes et douleurs chroniques non cancéreuses : initiation, poursuite et arrêt d’un traitement prolongé

Le recours aux opioïdes dans les douleurs chroniques non cancéreuses ne doit pas être banalisé. Leur prescription doit faire l’objet d’une attention particulière avant, pendant et à l’arrêt du traitement.

Quels sont les points importants à prendre en compte avant la prescription d’un opioïde ?

Avant de prescrire un opioïde pour des douleurs chroniques non cancéreuses, il est conseillé de respecter certains points importants :

• éviter les prescriptions d’opioïdes de 1^re intention ;
• optimiser les traitements antalgiques non opioïdes ;
• respecter les indications des opioïdes : douleurs essentiellement nociceptives, parfois douleurs neuropathiques. Les douleurs nociplastiques (troubles intestinaux, migraine, fibromyalgie…) ne sont pas une indication des opioïdes (cf. Partie I) ;
• proposer une approche globale multimodale médicamenteuse et non médicamenteuse ;
• rechercher d’éventuelles comorbidités et vulnérabilités pouvant faire craindre un risque de trouble de l’usage d’opioïdes (TUO) ; à cet égard, l'échelle Opioid Risk Tool (ORT) [1] permet d’évaluer ce risque incluant un risque d’addiction, d’abus et de mésusage (cf. Partie I).

Quelles sont les règles de bon usage à l'instauration d'un opioïde ?

La prescription initiale d’un opioïde dans les douleurs non cancéreuses peut être schématisée en plusieurs points :

• titration et opioïde à libération immédiate pour atteindre progressivement le soulagement de la douleur ; par exemple : dose initiale de 10 mg d’équivalent morphine et au maximum 10 mg toutes les heures jusqu’au soulagement de la douleur ; après 24h, continuer avec la dose qui soulage la douleur, en prise à libération immédiate, toutes les 6 heures ;
• plus faible dose d’opioïde efficace ; Mais si la plus faible dose doit être prescrite, il ne faut pas non plus « sous-prescrire » au risque d’être inefficace et de favoriser un mésusage : « ni trop, ni trop peu » ; Il n’y a cependant pas de schéma unique, l’ajustement de la stratégie se fait au cas par cas, en adaptant toujours la posologie de l’opioïde au strict besoin du patient ;
• durée du traitement opioïde courte : 2 à 3 jours (≤ 14 jours) ;
• prévention des effets indésirables les plus fréquents : constipation (mesures hygiéno-diététiques, laxatif systématique), nausées (antiémétique) ;
• approche globale multimodale médicamenteuse et non médicamenteuse ; Prise en charge systématique d’un trouble psychique (dépressif, anxieux…) ou du sommeil associé ;
• critères d’arrêt précis et expliqués au patient, dès l’initiation ;
• si risque de mésusage, en accord avec le patient : dispensation fractionnée avec supervision des prises médicamenteuses par un professionnel de santé et prescription d’un kit de naloxone (antidote des opioïdes), traitement d’urgence d’une surdose, avec information-formation du patient et son entourage à l’utilisation du kit (cf. Partie I).

Quelles sont les principales règles de bon usage en cas de prolongation d'un traitement opioïde ?

Plusieurs éléments doivent être pris en compte si la poursuite du traitement antalgique opioïde est nécessaire :

• suivi rapproché et régulier ; ainsi, après une hospitalisation, prise d’un rendez-vous avec le médecin traitant, dans un délai maximal de 7 jours ;
• forme à libération prolongée, souvent proposée, si le traitement opioïde est poursuivi ;
• évaluation régulière de la balance bénéfices/risques ;
• un traitement opioïde qui n’est plus justifié doit être arrêté ;
• dépistage d’un risque addictif et/ou de mésusage à chaque consultation (cf. échelle Prescription Opioid Misuse Index scale [POMI] dans la Partie I et [1]) ;
• coopération pluriprofessionnelle (médecins hospitaliers et acteurs de soins de santé primaires : médecins, infirmier(ères), pharmacien(nes) lors d’entretiens d'accompagnement spécifiques en pharmacie d'officine [2]).

Dans quelles circonstances faut-il arrêter un opioïde prescrit au long cours ?

Il faut envisager un arrêt des opioïdes en cas :

• de rémission de la pathologie sous-jacente ;
• de mauvaise indication ;
• d'absence de bénéfice clinique après 1 mois de traitement (ou bénéfices modérés) ;
• de dose > 120 mg/j d’équivalent morphine sans efficacité ;
• de tolérance (perte de l’effet analgésique à long terme-nécessité d’augmenter les doses pour conserver les mêmes effets) ;
• de TUO : une consultation avec un addictologue (ou algologue) est nécessaire afin de décider la poursuite, l’ajustement, la diminution ou l’arrêt du traitement opioïde ;
• d'effets indésirables (constipation, nausées rebelles, somnolence…) intolérables, malgré les mesures préventives [1], avec un fort retentissement physique, psychologique ou socioprofessionnel sur la qualité de vie du patient. Environ 80 % des malades prenant des opioïdes de façon prolongée ont au moins un effet indésirable, le risque s’élevant avec l’augmentation des doses ; le syndrome sérotoninergique du tramadol, rare, nécessite une prise en charge urgente et spécifique [7].

Y a-t-il toujours un « syndrome de sevrage » à l’arrêt d’un traitement opioïde prolongé ?

La dépendance physique

La dépendance physique est habituelle quand un traitement opioïde est prolongé.

Le syndrome de sevrage

L'arrêt brusque d'un traitement opioïde prolongé risque d’entraîner un syndrome de sevrage avec un syndrome de manque qui apparaît de quelques heures à quelques jours après l'arrêt du médicament, et peut durer de 7 à 10 jours, parfois plus longtemps (cf. Tableau I, [1]).

Un syndrome de sevrage peut également apparaître :

• avant l’horaire de prise habituel de l’antalgique opioïde ;
• lors d’un retard ou d’un oubli de prise de l’opioïde ;
• lors de la prise trop rapide d’un médicament antagoniste opioïde ou agoniste partiel, en plus de l’opioïde : naloxone, buprénorphine…

Le sevrage

Le sevrage se manifeste par des symptômes physiques et/ou psychologiques, variables en termes de manifestations (agitation, anxiété, bâillements, sudations, douleurs musculaires ou abdominales…), de gravité et de délai d’apparition. L’intensité des symptômes varie selon la dose quotidienne et la durée du traitement.

La présence de comorbidités physiques ou psychologiques peut compliquer et/ou prolonger le processus.

Les échelles de symptômes de sevrage

Deux échelles de symptômes de sevrage des opioïdes peuvent aider [3, 4] :

• la Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS) ;
• la Subjective Opiate Withdrawal Scale (SOWS).

Éviter le symptôme de sevrage

Pour éviter ce symptôme de sevrage, il est nécessaire de diminuer progressivement les doses d’opioïdes (tapering [5]). La vitesse de réduction de la dose est fondée sur la durée de consommation (plus lente si la prise d’opioïdes a été longue) et cette décroissance peut durer plusieurs mois, selon la dose initiale. Dans certains cas, une substitution est nécessaire.

Quelles sont les grandes lignes de l’arrêt d’un traitement opioïde prolongé ?

L’arrêt des opioïdes est un processus complexe et inconfortable qui nécessite la motivation-collaboration du patient, un suivi attentif et régulier pour éviter découragement et abandon.

Il n'existe pas de base scientifique solide pour déterminer la vitesse de sevrage optimale.

En pratique, le sevrage est réalisé, au cas par cas, en accord avec le patient, en respectant les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) [6].

Pour accompagner le sevrage :

• les techniques non médicamenteuses sont utiles : activité physique, rééducation, sophrologie, relaxation, hypnose, acupuncture, neurostimulation électrique transcutanée (TENS), soutien psychologique/comportemental, consultation infirmière…
• certains médicaments peuvent être utilisés ponctuellement (parfois hors autorisation de mise sur le marché [AMM]), chaque équipe ayant ses habitudes : traitement spécifique des douleurs neuropathiques, de troubles du sommeil, d'une anxiété ou d'une dépression associés...

Un avis spécialisé doit être demandé au moindre doute (algologue, addictologue ou structure experte dans la dépendance médicamenteuse, avec approche pluridisciplinaire) ;

Une dépendance avérée aux opioïdes implique une prise en charge très encadrée multidisciplinaire médicale, socio-psychologique et la discussion d’une substitution ;

Les protocoles d’arrêt sont similaires à ceux utilisés en cas de dépendance aux opiacés en dehors de la douleur chronique [6].

Comment arrêter un traitement opioïde en pratique ?

L’arrêt du traitement opioïde est un moment clé. Il n’y a pas de protocole unique. La stratégie dépend du médecin, du patient, de l’indication, du type d’opioïde, de la durée du traitement…

L’arrêt doit être expliqué à un patient motivé et bien informé (aidé, si possible, d’un proche), sous la surveillance d’un médecin et d’un pharmacien. Certains patients souhaitent un sevrage rapide, d’autres ne souhaitent pas de substitution, enfin certains préféreront une hospitalisation… Chaque cas est particulier.

Le plan de sevrage personnalisé prévoit, la plupart du temps, une diminution lente, progressive des doses, sans substitution.

On distingue schématiquement trois types de sevrage (cf. Tableau II et la VIDAL Reco « Dépendance aux opiacés (traitement de substitution) » mise à jour le 11 février 2025) :

Sevrage progressif : diminution lente de la dose d’opioïde (> 1 mois)

On parle de sevrage progressif sans substitution, avec suivi médical rapproché, le plus souvent en ambulatoire, pour réduire les symptômes de sevrage.

La réduction est d’autant plus lente que la durée d’utilisation est prolongée ou que la dose utilisée est forte.

Il faut prendre le temps, procéder pas à pas, s’adapter au patient (peurs, craintes, difficultés, effets indésirables, comorbidités…).

Il peut être préférable de remplacer les opioïdes oraux à libération immédiate par des préparations à libération prolongée, selon un schéma posologique fixe, ce qui réduit les moments de prise à 1 ou 2 fois par jour et la préoccupation cognitive.

Certaines thérapeutiques (médicamenteuses ou non) peuvent être proposées ponctuellement en cas de troubles psychologiques ou de troubles du sommeil associés, ce qui peut faciliter le sevrage.

Une consultation d'algologie est parfois nécessaire.

Sevrage rapide direct : diminution de la dose d’opioïde ≤ 1 semaine (parfois entre 1 semaine et 15 jours)

Ce type de sevrage nécessite une hospitalisation et une prise en charge multidisciplinaire. Un sevrage trop rapide, sans encadrement, est associé à un taux élevé de récidive, avec un risque de morbimortalité.

Une réévaluation posthospitalisation à court terme (7-15 jours) est nécessaire, ainsi qu’un suivi au long cours.

Sevrage avec substitution par des médicaments de substitution aux opioïdes (MSO) ou traitements substitutifs des addictions aux opioïdes (TSO)

Dans le cas d’une dépendance, d’une addiction, d’un TUO, ou d’un échec de l’arrêt progressif du traitement opioïde, un traitement de substitution prolongé semble être la stratégie la plus efficace et aurait montré une plus grande efficacité que la stratégie de diminution progressive des doses.

La prescription est très encadrée : addictologue, algologue - centre de soin, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), établissement de santé, voire hospitalisation :

• ordonnance sécurisée, durée maximale de prescription (28 jours), dose appropriée, pour un patient donné, avec un médicament donné en respectant les recommandations de la HAS ;
• délivrance quotidienne pendant la période d'instauration, puis fractionnée par période de 7 jours.

Garantir un usage rationnel des opioïdes et leur prescription optimale pour réduire au minimum le risque de TUO ou de surdosage reste un défi quotidien pour un professionnel de santé.

La lutte contre le trafic international des opioïdes et la surveillance de l’émergence de nouveaux opioïdes de synthèse (notamment ceux issus du narcotrafic) sont les nouveaux enjeux de demain.

 

D'après un entretien avec la D^re Sophie Pouplin, rhumatologue (Rouen), cheffe de service du Centre de traitement de la douleur (CETD) du CHU de Rouen et coresponsable pédagogique du diplôme universitaire (DU) « prise en charge de la douleur ».