Dépendance aux opiacés (traitement de substitution)

Afin d'objectiver la réalité de la consommation initiale d'opiacés, une recherche urinaire de produits opiacés (morphine, héroïne, opium, codéine, pholcodine, buprénorphine et méthadone) peut être utile, en accord avec le patient, avant l'instauration d'un TSO.

Il est de bonne pratique de contacter le pharmacien choisi avec le patient pour l'informer et organiser avec lui la bonne prise en charge.

En cas de difficultés pour obtenir une stabilisation ou en cas de période de crise avec déstabilisation, il est recommandé au médecin généraliste de rapprocher les consultations et les prescriptions. Il pourra éventuellement solliciter l'avis d'un addictologue, contacter les réseaux de santé ou orienter le patient vers une structure spécialisée : centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou consultation hospitalière.

Il convient, dans la mesure du possible, de mettre en place un soutien psychosocial (couverture maladie, logement, aide psychologique, recherche d'emploi, etc.).

Mésusage de la buprénorphine (injection ou sniff) : les pratiques d'injection concernent en moyenne 25 à 30 % des patients, mais diminuent avec la poursuite de la prise en charge. L'utilisation détournée se caractérise par une instabilité psychique croissante (avec irritabilité, agressivité, etc.) due aux effets excitants du substitut lors de l'usage en sniff ou IV. L'utilisation d'une spécialité associant buprénorphine et naloxone, antagoniste des opiacés, limite le mésusage par voie IV car l'effet de l'injection de l'opiacé est supprimé. Après la reconnaissance par le patient du détournement de son usage, l'augmentation de la posologie de buprénorphine haut dosage est une option thérapeutique, associée à un renforcement du cadre de délivrance (dispensation quotidienne et contrôlée recommandée dans un premier temps) et du soutien de la motivation. En cas d'échec du retour à la prise sublinguale, il faut orienter le patient vers un centre spécialisé pour une mise sous méthadone.

Reprise de la consommation d'héroïne : l'échec d'un traitement par buprénorphine doit conduire à une évaluation de celui-ci, et ne doit pas systématiquement déboucher sur un transfert en centre de soins spécialisé en toxicomanie (CSST). Le rôle relatif du cadre de prise en charge (médecine de ville versus centre spécialisé) et du choix du MSO (buprénorphine versus méthadone) doit être, autant que possible, analysé pour permettre de proposer une réponse adaptée. Des avis spécialisés peuvent être sollicités.

Consommation associée de benzodiazépines ou d'alcool : les associations dangereuses concernent avant tout les benzodiazépines et l'alcool. On estime que 10 à 20 % des patients sous buprénorphine font un mésusage de benzodiazépines en association (doses trop élevées, multiprescripteurs, associations de plusieurs benzodiazépines, etc.). Le TSO doit s'accompagner d'un projet de soins des autres dépendances ou abus. Une substitution des opiacés à dose adaptée peut notamment faciliter le sevrage de l'alcool ou des benzodiazépines, mais en aucun cas la buprénorphine ne peut substituer ces dépendances, dont le seul traitement est le sevrage.

Apparition de troubles psychiatriques : le sevrage de l'opiacé naturel (héroïne ou codéine) permis par la buprénorphine peut s'accompagner, dans un second temps, d'une aggravation du tableau psychiatrique sous-jacent. Un avis spécialisé est obligatoire pour choisir entre les différentes options thérapeutiques et assurer le traitement symptomatique.

Chez certains patients présentant une appétence persistante pour les opiacés après le sevrage, l'usage d'un antagoniste des opiacés, la naltrexone, peut être une aide. Elle est de prescription délicate en l'absence de certitude du sevrage, car elle risque d'entraîner en cas de traitement opiacé associé (parfois masqué) des réactions physiques sévères.