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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Traitement de substitution aux opiacés
1
Évaluation de la dépendance
Un TSO ne s'impose pas nécessairement si la dépendance est récente et le lien social préservé, si l'usager ne s'injecte pas la drogue, et en l'absence de comorbidité psychiatrique. On peut alors envisager une aide au sevrage par un traitement symptomatique : antalgiques, antispasmodiques, anxiolytiques, voire clonidine.
La méthadone sera utilisée si le patient en fait la demande après un échec de TSO par buprénorphine, s'il se trouve en situation de grande précarité sociale, s'il a des difficultés pour gérer la prise du traitement, s'il mélange les substances, s'il ne parvient pas à renoncer aux injections ou en cas de comorbidité psychiatrique importante.
2
Induction du traitement par buprénorphine
Il doit être initié dès que le patient ressent les 1ers signes de sevrage (environ 8 à 48 heures après la dernière prise). Le patient doit être informé sur le mode de prise sublinguale et non per os, sur les risques du mésusage du médicament en IV ou en inhalation et sur ceux des consommations associées, en particulier de benzodiazépines (risque de décès).
La conférence de consensus (juin 2004) propose une posologie initiale de 2 comprimés à 2 mg ou 1 comprimé à 8 mg, à renouveler le lendemain.
L'effet substitutif intervient après 45 à 90 minutes.
3
Phase de stabilisation
Elle se caractérise par l'arrêt de la consommation des opiacés naturels et une sensation de mieux-être (réduction d'appétence aux opiacés, absence de signes de sevrage).
4
Suivi du patient
La qualité de l'alliance thérapeutique avec le médecin (régularité aux consultations, qualité de l'échange) est le 1er critère d'observance du traitement, avant l'amélioration des paramètres physiques et psychiques. En phase de stabilisation, 4 situations nécessitent une adaptation du TSO : mésusage de la buprénorphine haut dosage, reprise de consommation d'héroïne, consommation associée de benzodiazépines ou d'alcool, troubles psychiatriques (voir Suivi et adaptation du traitement).
5
Arrêt progressif du TSO
Il est d'usage que la dégressivité du traitement soit gérée par le patient. C'est un équivalent de sevrage et, comme pour le sevrage, elle nécessite souvent plusieurs tentatives.
Cas particuliers
Femme en âge de procréer/grossesse, allaitement et TSO
Une grossesse débutée sous buprénorphine ou méthadone ne nécessite pas l'interruption du traitement, et ces médicaments peuvent être utilisés pendant la grossesse compte tenu de leur bénéfice materno-fœtal. Les données disponibles n'indiquent, en effet, pas d'augmentation du risque de malformation après exposition au cours du 1er trimestre. Cependant, une adaptation de la posologie peut être nécessaire afin de maintenir l'efficacité du traitement.
Le risque de dépression respiratoire du nouveau-né est exceptionnel, favorisé par une posologie élevée de buprénorphine ou de méthadone et la prise de substances associées (benzodiazépines, opiacés, etc.).
Le syndrome de sevrage du nouveau-né, qui n'est pas constant, peut associer des signes neurologiques (hyperexcitabilité, trémulations, bâillement, hypertonie, difficultés de la succion et de la déglutition), digestifs (vomissements, diarrhée) ou autres (tachypnée, fièvre, hypersudation, bâillement, encombrement nasal, etc.). Ce syndrome est généralement retardé de plusieurs heures à quelques jours après la naissance et dure en général moins de 3 semaines. Sa prise en charge se fait en unité de néonatologie, tant au plan de la surveillance de l'évolution par le score de Finnegan que de son traitement (nursing, éviter tout stimulus, traitement spécifique éventuel).
Avec la méthadone, le syndrome de sevrage du nouveau-né est plus fréquent (50 % environ) et souvent plus marqué qu'avec la buprénorphine.
L'allaitement maternel peut être envisagé chez les patientes traitées par la buprénorphine, après une évaluation des facteurs de risque individuels (posologie, prise d'autres substances, etc.). En effet, de très petites quantités de buprénorphine et de ses métabolites passent dans le lait maternel.
L'allaitement maternel est plus discutable avec la méthadone. Le passage lacté est plus important qu'avec la buprénorphine, mais il pourrait prévenir ou atténuer, chez le nouveau-né, la survenue d'un syndrome de sevrage.
Contamination par le virus de l'hépatite C (VHC)
Elle peut remettre en question la substitution par la buprénorphine haut dosage du fait de son hépatotoxicité potentielle. L'évaluation de l'hépatite confrontée à celle de l'addiction du patient permet de décider du passage éventuel à la méthadone.
Prise en charge de la douleur
Cette situation n'est pas exceptionnelle chez le patient recevant un TSO, d'autant que ce traitement pourrait entraîner une sensibilité exacerbée à la douleur (hyperalgésie). L'intensité de la douleur et son mécanisme doivent être évalués (Lire Douleur de l'adulte.). Il conviendra de s'assurer de ce que cette douleur n'est pas la traduction d'un arrêt de TSO engendrant un syndrome de sevrage.
L'association de buprénorphine est déconseillée avec les morphiniques de palier II et contre-indiquée avec les morphiniques de palier III (risque d'inefficacité antalgique par antagonisme sur les récepteurs et de déclenchement de symptômes de sevrage). Le traitement antalgique ne peut donc comporter que paracétamol, AINS et, en cas de nécessité, néfopam, MEOPA ou traitements locaux.
Suivi et adaptation du traitement
Afin d'objectiver la réalité de la consommation initiale d'opiacés, une recherche urinaire de produits opiacés (morphine, héroïne, opium, codéine, pholcodine, buprénorphine et méthadone) peut être utile, en accord avec le patient, avant l'instauration d'un TSO.
Il est de bonne pratique de contacter le pharmacien choisi avec le patient pour l'informer et organiser avec lui la bonne prise en charge.
En cas de difficultés pour obtenir une stabilisation ou en cas de période de crise avec déstabilisation, il est recommandé au médecin généraliste de rapprocher les consultations et les prescriptions. Il pourra éventuellement solliciter l'avis d'un addictologue, contacter les réseaux de santé ou orienter le patient vers une structure spécialisée : centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou consultation hospitalière.
Il convient, dans la mesure du possible, de mettre en place un soutien psychosocial (couverture maladie, logement, aide psychologique, recherche d'emploi, etc.).
Mésusage de la buprénorphine (injection ou sniff) : les pratiques d'injection concernent en moyenne 25 à 30 % des patients, mais diminuent avec la poursuite de la prise en charge. L'utilisation détournée se caractérise par une instabilité psychique croissante (avec irritabilité, agressivité, etc.) due aux effets excitants du substitut lors de l'usage en sniff ou IV. L'utilisation d'une spécialité associant buprénorphine et naloxone, antagoniste des opiacés, limite le mésusage par voie IV car l'effet de l'injection de l'opiacé est supprimé. Après la reconnaissance par le patient du détournement de son usage, l'augmentation de la posologie de buprénorphine haut dosage est une option thérapeutique, associée à un renforcement du cadre de délivrance (dispensation quotidienne et contrôlée recommandée dans un premier temps) et du soutien de la motivation. En cas d'échec du retour à la prise sublinguale, il faut orienter le patient vers un centre spécialisé pour une mise sous méthadone.
Reprise de la consommation d'héroïne : l'échec d'un traitement par buprénorphine doit conduire à une évaluation de celui-ci, et ne doit pas systématiquement déboucher sur un transfert en centre de soins spécialisé en toxicomanie (CSST). Le rôle relatif du cadre de prise en charge (médecine de ville versus centre spécialisé) et du choix du MSO (buprénorphine versus méthadone) doit être, autant que possible, analysé pour permettre de proposer une réponse adaptée. Des avis spécialisés peuvent être sollicités.
Consommation associée de benzodiazépines ou d'alcool : les associations dangereuses concernent avant tout les benzodiazépines et l'alcool. On estime que 10 à 20 % des patients sous buprénorphine font un mésusage de benzodiazépines en association (doses trop élevées, multiprescripteurs, associations de plusieurs benzodiazépines, etc.). Le TSO doit s'accompagner d'un projet de soins des autres dépendances ou abus. Une substitution des opiacés à dose adaptée peut notamment faciliter le sevrage de l'alcool ou des benzodiazépines, mais en aucun cas la buprénorphine ne peut substituer ces dépendances, dont le seul traitement est le sevrage.
Apparition de troubles psychiatriques : le sevrage de l'opiacé naturel (héroïne ou codéine) permis par la buprénorphine peut s'accompagner, dans un second temps, d'une aggravation du tableau psychiatrique sous-jacent. Un avis spécialisé est obligatoire pour choisir entre les différentes options thérapeutiques et assurer le traitement symptomatique.
Chez certains patients présentant une appétence persistante pour les opiacés après le sevrage, l'usage d'un antagoniste des opiacés, la naltrexone, peut être une aide. Elle est de prescription délicate en l'absence de certitude du sevrage, car elle risque d'entraîner en cas de traitement opiacé associé (parfois masqué) des réactions physiques sévères.
Arrêt du traitement de substitution
Ce traitement est souvent prolongé plusieurs mois ou plusieurs années. Lorsque l'état clinique paraît stabilisé, et si c'est le souhait du patient, l'interruption du traitement peut être programmée. La surveillance clinique doit alors être attentive, car la période d'arrêt est une période « à risque ».
La posologie doit être diminuée progressivement par paliers de 7 jours minimum. Aucun autre traitement médicamenteux n'est nécessaire. Durant cette période, divers « accidents » peuvent survenir : compensation par prise d'autres substances addictives, reprise de consommation d'opiacés. Du fait de la diminution possible de la « tolérance », la reprise de doses antérieures d'héroïne peut entraîner des situations de surdose. Des décès sont possibles.
Conseils aux patients
Le traitement de substitution est une aide pour les patients qui souhaitent mettre fin à leur dépendance, mais d'importants efforts doivent néanmoins être fournis tout au long de la cure pour que celle-ci aboutisse.
La prise en charge doit être, dans la mesure du possible, pluridisciplinaire : médecin généraliste, addictologue, psychiatre si nécessaire, psychothérapeute, travailleur social, etc., mais chaque patient ne doit avoir qu'un seul prescripteur et un seul dispensateur du traitement de substitution.
Pour être efficace, le traitement par buprénorphine haut dosage se poursuit en général pendant plusieurs années.
Le sevrage d'un TSO peut être mené soit en ville, soit dans un centre spécialisé.
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