Insomnie chez l’adulte : du diagnostic à la prise en charge

Environ 30 % des patients qui consultent un médecin généraliste ont déjà présenté des épisodes d’insomnie et 15 à 20 % des adultes se plaignent de mal dormir de façon chronique [1]. Cependant, la qualité du sommeil est rarement abordée spontanément avec le médecin traitant ou à la fin d’une consultation programmée pour un autre motif. Le sommeil jouant un rôle essentiel dans le maintien d’une bonne santé physique et psychique, il est important d’interroger régulièrement le patient sur la qualité de son sommeil et si nécessaire de consacrer une consultation entièrement dédiée à ce sujet.

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire

L’insomnie est une plainte subjective qui porte sur la quantité de sommeil (insuffisante) ou sur sa mauvaise qualité, associée à des conséquences sur le fonctionnement diurne. Outre des sensations désagréables et gênantes liées à un mauvais sommeil, ce sont surtout ces répercussions sur les performances durant la journée qui doivent être prises en compte.

L’interrogatoire, qui porte sur l’ensemble du cycle sommeil-éveil, recherche :

• des signes nocturnes :
  • difficulté à s’endormir avec une latence d’endormissement supérieure à 30 minutes : insomnie d’endormissement,
  • multiples réveils de milieu de nuit avec difficultés à se rendormir : insomnie de maintien du sommeil,
  • réveil précoce spontané au moins 1 heure avant le lever programmé et impossibilité de se rendormir : insomnie par réveil précoce ;
• des signes diurnes :
  • besoin de faire des siestes, fatigue,
  • troubles de l’humeur, irritabilité (la qualité de vie étant altérée, un état dépressif peut survenir si l’insomnie persiste),
  • troubles cognitifs : attention, mémoire, concentration ;
• des troubles intrinsèques du sommeil :
  • syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) avec ronflement, fatigue, maux de tête au réveil et somnolence dans la journée,
  • syndrome des jambes sans repos (SJSR) avec « impatiences »,
  • mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil (MPJS).

L’interrogatoire permet également de préciser :

• les antécédents médicaux et psychiatriques ;
• les habitudes de sommeil : horaires de coucher et de lever, chronotype, court ou long dormeur ;
• des éléments déclenchants (facteurs environnementaux comme du bruit ou une température élevée) ;
• d’éventuels facteurs psychologiques ;
• la consommation d’alcool, de caféine, d’autres substances (cannabis) ;
• la prise de médicaments.

Aiguë, chronique : des critères bien définis

L’insomnie occasionnelle, souvent liée à des soucis passagers, ne dure que quelques jours à quelques semaines. Elle est alors dite aiguë et va spontanément s’atténuer puis disparaître. Toutefois, dans certains cas, elle peut devenir chronique, notamment si le patient présente des facteurs de vulnérabilité ou met en place des comportements inadaptés croyant combattre son insomnie (cf. Encadré 1).

L’insomnie chronique est définie par des troubles apparaissant au moins 3 nuits par semaine pendant au moins 3 mois [2]. Elle est isolée dans 12 à 15 % des cas. Mais la plupart des insomnies chroniques sont liées à d’autres pathologies, en particulier anxieuses ou dépressives qu’il convient de traiter.

L’examen clinique, qui complète l’interrogatoire, recherche des pathologies associées (affections organiques, douloureuses, psychiatriques, etc.).

Quels examens complémentaires ?

Différents examens complémentaires peuvent être utiles :

• l’échelle de sévérité de l’insomnie (échelle de somnolence d’Epworth) et l’agenda du sommeil qui informe sur les habitudes de sommeil du patient : ils permettent d’évaluer sa durée moyenne journalière, la régularité ou non de ses horaires et l’aide à prendre conscience de son trouble et parfois à le relativiser ;
• l’actimètre, que l’on fixe au poignet, analyse les mouvements du corps et permet d’avoir un enregistrement sur plusieurs semaines des périodes d’activité et de repos du patient. Certaines montres connectées peuvent jouer un rôle similaire aux actimètres, mais elles n’identifient pas les stades de sommeil et, en particulier, ne renseignent pas sur les quantités de sommeil profond ;
• la polysomnograhie (PSG) est l’examen de référence et le plus complet. Elle peut se pratiquer en ambulatoire ou en hospitalisation dans un centre de sommeil. Elle est réservée aux cas d’insomnie sévère, après échec des traitements médicamenteux, ou si d’autres troubles du sommeil comme un SAOS, ou des MPJS, sont suspectés.

Privilégier les mesures d’hygiène du sommeil

L’insomnie est une source majeure d’inconfort et a un fort impact psychologique. La première chose à faire est donc de rassurer le patient qui a souvent entendu les nombreuses mises en garde inquiétantes sur les effets nocifs des troubles du sommeil sur la santé. Il convient de relativiser leurs conséquences qui dépendent en fait des comorbidités et de l’état général du patient. L’insomnie n’est pas une maladie grave, elle ne va pas durer toute la vie. Un traitement bien conduit, parfois avec de simples règles d’hygiène de sommeil, va permettre de retrouver un sommeil de bonne qualité.

Les conseils d’hygiène du sommeil sont expliqués et certaines ressources peuvent être conseillées comme le réseau Morphée (cf. Encadré 2).

La TCC en première intention

La thérapie comportementale et cognitive (TCC) de l’insomnie est actuellement considérée par toutes les études comme le traitement le plus efficace à court et à long terme de l’insomnie [4]. Il s’agit d’un traitement de première intention de l’insomnie chronique (grade A, [5]). L’objectif est de modifier le comportement et les mauvaises habitudes ou fausses croyances du patient, d’atténuer son anxiété liée à ses difficultés de sommeil, de l’aider à prendre de la distance par rapport à son sommeil et de relativiser (prendre conscience que le manque de sommeil n’est pas à l’origine de tout ce qui ne va pas dans sa vie…). On y associe le plus souvent des techniques de relaxation, de méditation ou d'autohypnose pour favoriser l'endormissement.

La TCC comprend en général 6 séances de 1 heure à 1 heure 30 et peut se pratiquer en présentiel ou en visio (grade A, [5]). Une prise en charge partielle par l’Assurance maladie est possible si la TCC est dispensée par un psychologue « partenaire » formé* (dispositif « Mon soutien psy »).

*« Ce parcours prévoit 12 séances remboursées par l’Assurance maladie sur la base de 50 euros par séance, et s’adresse à toute personne (dès l’âge de 3 ans) qui se sent angoissée, déprimée ou éprouve un malaise ».

La luminothérapie en association aux TCC éventuellement

La luminothérapie aide à resynchroniser les rythmes biologiques et les recommandations européennes stipulent qu’elle pourrait être bénéfique en association aux TCC (grade B, [5]). Pour être efficace, la lampe utilisée doit porter la norme CE (qui garantit l’absence de rayons UV et infrarouge) et son intensité lumineuse doit être supérieure à 2 500 lux. En cas de difficultés d’endormissement ou de retard de phase, il faut s’exposer entre 7 et 9 heures du matin pendant 30 minutes à 1 heure 30. La luminothérapie peut aussi être conseillée en fin d’après-midi ou en début de soirée en cas d’avance de phase (fréquente chez la personne âgée) ou de réveil précoce.

Les traitements médicamenteux en 2^e ligne

La prescription d’un anxiolytique, hypnotique ou antidépresseur en raison des risques iatrogènes et de dépendance est une décision difficile. Il est en effet paradoxal de vouloir traiter des symptômes chroniques avec des médicaments efficaces à court terme et prescrits sur une durée limitée. Dans les cas où les traitements médicamenteux sont vraiment nécessaires [6], leur prescription doit toujours être la plus courte possible.

Insomnie aiguë

La place des benzodiazépines (estazolam, loprazolam, lormétazépam, nitrazépam) et des molécules apparentées (« Z drugs » zolpidem sur ordonnance sécurisée ; zoplicone) a été récemment redéfinie par la Haute Autorité de santé (HAS) (2024, [7]). Leur indication est limitée à un traitement à court terme des troubles sévères du sommeil chez l’adulte en cas d’insomnie occasionnelle (de 2 à 5 jours) et transitoire (de 2 à 3 semaines). La HAS estime que le rapport efficacité/effets indésirables est faible à court terme et insuffisant au-delà de 4 semaines. Elles doivent être prescrites à dose minimale et pour 28 jours maximum (sevrage inclus). Le patient doit être informé du risque d’effet rebond à l’arrêt du traitement et de dépendance. En cas de dépendance, un sevrage très progressif avec renforcement des règles d’hygiène de sommeil est mis en place.

Plusieurs antihistaminiques H1 ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans certaines insomnies (cf. VIDAL Reco « Insomnie de l'adulte » - Médicaments non cités dans les références).

Insomnie chronique

Aucun hypnotique (benzodiazépines ou apparentés) n’est indiqué dans le traitement de l’insomnie chronique (2024 [7]). Seul le daridorexant (antagoniste des récepteurs à l’orexine) a une AMM dans l’insomnie chronique en 2^e intention en cas d’échec des traitements non médicamenteux.

Il doit être proposé pour une durée aussi courte que possible (jusqu’à 3 mois) (grade A, [5]) à la dose de 50 mg tous les soirs environ 30 minutes avant le coucher. Il faut parfois attendre plusieurs jours avant que le traitement soit efficace. La pertinence de sa poursuite doit être évaluée dans les 3 mois après initiation, puis périodiquement.

La mélatonine à libération immédiate n'est généralement pas efficace si aucun facteur circadien n'est impliqué. 

La mélatonine à libération prolongée [7] est une alternative au daridorexant. Elle est recommandée dans l’insomnie primaire chez les patients de plus de 55 ans, à la dose de 2 mg (CIRCADIN et génériques), de 1 à 2 heures avant le coucher, pour une durée de 3 à 13 semaines.

La phytothérapie (nombreuses spécialités en pharmacie) n’est pas recommandée vu son efficacité incertaine (grade A, [5]). Mais elle peut avoir un effet placebo sans risque d’effet secondaire ou de dépendance.

Dans certaines recommandations européennes, des antidépresseurs sédatifs (miansérine, amitriptyline, trimipramine) sont proposés (grade B, [5]) à faible posologie, en cas d'intolérance ou de contre-indication aux benzodiazépines ou au daridorexant, et après évaluation au cas par cas de la balance bénéfice/risque.

À noter que la miansérine a fait l’objet d’une mise en garde par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) pour son utilisation hors AMM dans les troubles du sommeil en raison du manque de preuve de son efficacité avec des risques potentiellement graves, évitables par une utilisation conforme (cf. notre article du 19 septembre 2023).

En cas d’insomnie avec troubles dépressifs et/ou anxieux, la clinique permet de décider si ces deux troubles doivent être traités de manière concomitante, ou l’un avant l’autre [5].

Quand adresser à un médecin spécialiste ?

Le recours à un spécialiste du sommeil est recommandé :

• en cas d’insomnie de longue durée, réfractaire, ou sévère avec très courte durée du sommeil ;
• en cas de suspicion d’un SAOS ou d’un SJSR ;
• pour analyser/interpréter une polysomnographie.

Enfin, en cas d’insomnie avec troubles dépressifs et/ou troubles anxieux sévères résistant à une prise en charge bien conduite en médecine générale, un avis psychiatrique devrait être sollicité.