Sommaire
- La maladie
- Diagnostic
- Quels patients traiter ?
- Objectifs de la prise en charge
- Prise en charge
-
Cas particuliers
- Insomnie associée à des troubles médicaux ou psychiatriques
- Insomnie associée à une prise de médicaments ou de toxiques
- Insomnie associée au syndrome des jambes sans repos (SJSR, ou « impatiences »)
- Syndrome d'apnées du sommeil
- Troubles des rythmes circadiens du sommeil
- Insomnie en cas d'intolérance ou de contre-indication aux benzodiazépines ou au daridorexant
- Insomnie chez le sujet âgé
- Place des examens complémentaires
- Le cercle vicieux de l'insomnie
- Conseils aux patients
-
Cas particuliers
- Traitements
- Références
- Les auteurs
Info Patient
Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Insomnie de l'adulte
1
Interrogatoire
Type d'insomnie : début ou fin de nuit, réveils nocturnes ?
Ancienneté, facteurs déclenchants, prise prolongée d'hypnotiques, dépendance ?
Habitudes et environnement de sommeil : horaires, chronotype (du soir, du matin, ou neutre), siestes ?
Habitudes avant le coucher : écrans, caféine, nicotine, alcool ?
Possible trouble des rythmes circadiens du sommeil ? (voir Cas particuliers)
Comorbidités et traitements (voir Cas particuliers).
Interrogatoire du partenaire de lit : ronflements, pauses respiratoires, apnées, mouvements périodiques des membres pendant le sommeil, agitation nocturne ?
Quantification de la gêne diurne : besoin de sieste, qualité de la vigilance, troubles cognitifs, irritabilité ?
Quantification de l'insomnie : agenda du sommeil pendant 2 semaines.
Quantification de la somnolence : échelle d'Epworth.
Questionnaires de sévérité de l'insomnie : ISI, PQSI.
Échelles et évaluations cliniques : réseau Morphée.
2
Recherche de troubles associés
Notamment trouble anxieux, dépression, maladie douloureuse, addictions ou autre trouble associé au sommeil (voir Cas particuliers).
3
Réassurance et conseils d'hygiène du sommeil
L'insomnie aiguë n'est pas grave et de simples règles d'hygiène du sommeil sont parfois suffisantes (voir Conseils au patient). L'objectif est d'éviter le passage d'une insomnie aiguë à une insomnie chronique.
4
Médicaments dans les insomnies aiguës
Les benzodiazépines et apparentés peuvent être utiles (retrouver confiance dans le sommeil et passer un cap difficile), pour une durée courte (10-15 jours, maximum 4 semaines) avec une diminution progressive des doses pour limiter le risque de rebond à l'arrêt.
5
Thérapie cognitive et comportementale
Ayant prouvé son efficacité, elle est recommandée en 1re intention dans l'insomnie chronique.
6
Médicaments dans les insomnies chroniques
Ils sont recommandés en 2e intention, en cas d'échec des thérapies cognitivo-comportementales.
Le daridorexant peut être proposé pour une durée aussi courte que possible. La pertinence de sa poursuite doit être évaluée dans les 3 mois après initiation du traitement, puis périodiquement.
La mélatonine LP est une alternative au daridorexant chez le patient de plus de 55 ans pendant 3 à 13 semaines.
Les benzodiazépines n'ont pas de place dans l'insomnie chronique.
Cas particuliers
Insomnie associée à des troubles médicaux ou psychiatriques
Toute maladie peut entraîner une insomnie. Les maladies les plus fréquemment associées à une insomnie chronique sont les affections douloureuses (notamment rhumatismales), neurologiques, et psychiatriques. Typiquement, les troubles anxieux entraînent une insomnie d'endormissement (ruminations anxieuses), les dépressions des réveils précoces.
Une enquête étiologique est donc nécessaire devant toute insomnie.
Le traitement du trouble sous-jacent est associé à celui de l'insomnie.
Insomnie associée à une prise de médicaments ou de toxiques
Sont notamment en cause corticostéroïdes, bêtabloquants, bêta2-agonistes, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), antidémentiels, décongestionnants adrénergiques, certains antibiotiques. L'insomnie est souvent aiguë. Si le médicament ne peut être interrompu et que l'insomnie persiste, il est parfois possible de changer de molécule (bêtabloquant, ISRS).
Les toxiques (caféine, alcool, nicotine et divers toxiques récréatifs) doivent être évités, au-moins dans les heures précédant le coucher.
Insomnie associée au syndrome des jambes sans repos (SJSR, ou « impatiences »)
Son diagnostic est clinique et repose sur 4 éléments associés à l'insomnie :
besoin impérieux de bouger les jambes souvent associé à des paresthésies ;
accentuation des symptômes au repos surtout en position couchée ;
accentuation des symptômes le soir et en début de nuit ;
amélioration par l'activité physique.
Le SJSR peut être familial, idiopathique, ou associé à d'autres circonstances :
carence martiale avec ou sans anémie (ferritinémie < 75 ng/ml),
hypothyroïdie,
insuffisance rénale chronique,
maladie de Parkinson,
sclérose en plaques,
diabète,
obésité,
fibromyalgie,
grossesse : concernant 20 à 30 % des femmes enceintes et disparaissant après l'accouchement,
prise de médicaments (antidépresseurs, neuroleptiques, lithium, antihistaminiques).
Des mouvements involontaires des jambes peuvent se voir dans d'autres circonstances, notamment chez le sujet âgé ou en cas d'apnées du sommeil. Ils peuvent survenir pendant la phase d'endormissement. Ils peuvent aussi être rapportés par le ou la partenaire car survenant pendant le sommeil, et dans ce cas, n'entraînent pas de réveil. Les autres éléments du SJSR sont absents. Ils ne justifient ni exploration (sauf en cas de doute diagnostique), ni traitement.
Le SJSR peut être favorisé par la fatigue, le stress et les mêmes toxiques que l'insomnie.
La sévérité du SJSR est évaluée sur la fréquence et le retentissement sur la qualité de vie, à l'aide du score IRLS (International Restless Legs Syndrome).
Dans les formes légères à modérées, le SJSR relève d'une limitation des excitants, de conseils d'hygiène du sommeil et d'activité physique.
Dans les formes sévères, le SJSR altère grandement la qualité de vie et entraîne une insomnie difficile à traiter. Son traitement relève d'un avis spécialisé.
Les dernières recommandations de l'American Academy of Sleep Medicine suggèrent de ne plus utiliser les agonistes dopaminergiques, leur utilisation à long terme étant souvent associée à une aggravation progressive de l'intensité et de la durée des symptômes du SJSR (AASM, 2024).
Dans les formes très sévères du SJSR, lorsque qu'un traitement dopaminergique a été utilisé et a échoué, l'utilisation d'un traitement antalgique opiacé par association fixe oxycodone-naloxone peut être justifiée (avis de la Commission de la Transparence, HAS, mai 2018), mais les opioïdes présentent également des risques qui nécessitent une utilisation prudente et une surveillance active.
La stimulation bilatérale à haute fréquence du nerf fibulaire (péronier) est mentionnée dans les recommandations AASM 2024 : utilisation d'un dispositif pour stimuler les nerfs des jambes avant le coucher.
Syndrome d'apnées du sommeil
Suspecté chez un patient ronfleur se plaignant d'un sommeil non réparateur et/ou d'une somnolence diurne non expliquée, ou dont le conjoint décrit un ronflement associé à des apnées, il nécessite d'être exploré par polysomnographie. Lire Apnées obstructives du sommeil (syndrome d').
Troubles des rythmes circadiens du sommeil
C'est un décalage entre les rythmes internes de veille-sommeil (horloge biologique) et le cycle externe lumière-obscurité.
Il peut s'agir :
d'un retard de la survenue des phases de sommeil (fréquent chez l'adolescent qui n'arrive pas à s'endormir et aggravé par l'utilisation des écrans tard le soir),
d'une avance des phases de sommeil (avec endormissement précoce dans la soirée et réveil très précoce, surtout chez les personnes âgées),
d'un raccourcissement des phases de sommeil,
d'un rythme de travail en horaires décalés (3x8),
de jet-lags répétés,
d'un syndrome hypernycthéméral ou syndrome de libre cours (fréquent chez les aveugles qui n'ont plus de perception de la lumière et dont l'horloge biologique n'est plus réglée par l'alternance jour/nuit).
La tenue d'un agenda du sommeil apporte une aide diagnostique et permet de suivre l'effet des mesures de recalage.
Insomnie en cas d'intolérance ou de contre-indication aux benzodiazépines ou au daridorexant
Dans les situations nécessitant un traitement médicamenteux, mais où benzodiazépines ou daridorexant sont contre-indiqués ou mal tolérés, il est possible au cas par cas d'utiliser, hors AMM, des antidépresseurs sédatifs (miansérine, amitriptyline, trimipramine) à faible dose, proposés dans des recommandations étrangères (British Association for Psychopharmacology, 2019), malgré un faible niveau de preuve et un profil de risque mal établi (ANSM, septembre 2023).
Insomnie chez le sujet âgé
Les troubles du sommeil sont fréquents chez le sujet âgé. Leur prise en charge surtout après 75 ou 80 ans, doit tenir compte de différents paramètres :
modifications physiologiques du sommeil liées à l'âge (sommeil plus léger, plus fragmenté, plus étalé sur le nycthémère) ;
conséquences diurnes plus marquées des troubles du sommeil (ralentissement psychomoteur) ;
fréquence de la dépression associée (insomnie durable en seconde partie de nuit) ;
modifications pharmacocinétiques (réduction néphronique), et sans doute sensibilité accrue du système nerveux central aux psychotropes ;
risque de chute accru sous hypnotiques ;
diminution d'efficacité des techniques cognitivo-comportementales.
La prise en charge implique une explication détaillée des modifications physiologiques du sommeil. Le traitement des comorbidités fréquentes est essentiel. L'objectif est la promotion de l'éveil diurne en stimulant les pratiques d'activités physiques et intellectuelles, avec un horaire de coucher plus tardif et le respect d'un rythme éveil/sommeil régulier.
Si le recours aux benzodiazépines ne peut être évité, ce doit être pour la durée la plus courte possible, avec une molécule à demi-vie d'élimination plasmatique brève et sans métabolite actif, en réduisant la dose de moitié.
Place des examens complémentaires
Elle est globalement très limitée.
La polysomnographie est un enregistrement de multiples signaux en rapport avec des anomalies du sommeil. Elle est réalisée en hospitalisation de nuit dans un laboratoire du sommeil. Elle n'a d'intérêt que si l'on suspecte d'autres troubles du sommeil associés à une insomnie (apnées du sommeil, possible SJSR), ou en cas d'insomnie rebelle au traitement.
La polygraphie respiratoire est un enregistrement limité à la respiration et qui peut être réalisé à domicile, dans l'exploration d'apnées du sommeil. Il n'a de valeur que positif (index d'apnées/hypopnées > 30).
L'actimétrie est une étude du rythme veille-sommeil réalisée en ambulatoire sur une période de quelques jours, grâce à un capteur de poignet. Elle permet de quantifier le rapport temps de sommeil/temps passé au lit, mais cette évaluation est loin d'être indispensable. Elle est éventuellement utile en cas de suspicion d'un trouble du rythme circadien.
Les montres connectées, bien que très utilisées par les patients, ne donnent qu'une évaluation approximative des temps de sommeil, et n'ont pas été évaluées pour l'exploration de l'insomnie.
Le cercle vicieux de l'insomnie
En tentant de combattre son insomnie, le patient a tendance à adopter un comportement inadapté qui ne fait que la renforcer, créant ainsi un véritable cercle vicieux.
L'insomniaque tend à compenser son manque de sommeil en allongeant la durée du temps passé au lit. Il se couche plus tôt parce qu'il est fatigué, mais n'a pas vraiment sommeil, reste au lit s'il ne dort pas, de peur de rater le moment de l'endormissement, et s'il le peut, se lève plus tard pour rattraper le manque de sommeil de la nuit. Il se crée ainsi une relation négative entre le lit et le sommeil, le lit devenant le lieu où il ne dort pas, alors que, dans la journée ou la soirée, il peut tout à fait s'endormir dans un fauteuil ou un canapé.
Le sommeil est surinvesti et les conséquences du manque de sommeil sont aggravées, tous les problèmes de la vie quotidienne étant rapportés au manque de sommeil.
L'objectif de la thérapie cognitivo-comportementale est d'éliminer toutes ces idées fausses et de rétablir une bonne relation entre le sommeil et le lit (voir Traitement non médicamenteux).
Conseils aux patients
Il s'agit de conseils d'hygiène du sommeil.
À faire :
Dormir selon les besoins, mais pas plus.
Adopter un horaire régulier de lever et de coucher.
Pour les personnes âgées, retarder le coucher.
Pratiquer un exercice physique dans la journée, en extérieur idéalement.
En cas de réveil nocturne, réaliser des activités calmes hors du lit et dans une autre pièce.
À éviter :
le bruit, la lumière, les pendules numériques et une température excessive (> 18 à 20 °C) dans la chambre ;
les siestes trop longues (> 30-60 minutes) ou trop tardives (après 16 h) ;
la caféine l'après-midi, l'alcool et le tabac au-moins 2 heures avant le coucher ;
les exercices physiques après 17 h ;
les repas trop copieux, trop gras, le soir ;
l'utilisation des écrans avant le coucher ;
rester au lit éveillé ;
les traitements médicamenteux trop prolongés.
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