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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Insomnie de l'adulte
1
Interrogatoire
Il permet de distinguer une plainte récente (changements professionnels, familiaux, d'environnement, maladie, médicament, décalage horaire) d'une plainte ancienne, correspondant à une insomnie chronique ou à la prise prolongée d'hypnotiques.
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Évaluation de la gêne et des troubles diurnes
Elle tente de définir les troubles du sommeil ressentis et d'évaluer le retentissement diurne de l'insomnie (besoin de sieste, qualité de la vigilance).
Il est utile de demander au patient de tenir un « agenda du sommeil » où il inscrira chaque jour, pendant 1 à 2 semaines, ses heures de coucher, d'endormissement, de réveil, le nombre de réveils ressentis durant la nuit, les siestes éventuelles, la durée totale estimée du sommeil, l'usage de médicaments, la qualité du sommeil, la qualité de la vigilance le lendemain.
3
Recherche de troubles associés
Les maladies éventuellement associées et les prises médicamenteuses (corticoïdes, décongestionnants adrénergiques) ou toxiques (caféine, alcool, nicotine) seront recherchées.
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Rassurer le patient
Il est utile de rappeler que l'insomnie n'est pas une maladie grave et que de simples règles d'hygiène du sommeil sont parfois suffisantes. L'objectif est d'éviter le passage d'une insomnie aiguë à une insomnie chronique. Voir rubrique « Le cercle vicieux de l'insomnie ».
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Hypnotiques (benzodiazépines et apparentés)
Ils peuvent être utiles dans les insomnies aiguës si leur utilisation se limite à quelques jours (10-15 jours sans dépasser 4 semaines), avec diminution progressive des doses. Les patients seront avertis de ce que l'arrêt pourra entraîner une sensation de mauvais sommeil durant une ou plusieurs nuits. Dans les insomnies chroniques, la durée du traitement doit être clairement définie et ne pas excéder 4 semaines, dans la mesure du possible.
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Mélatonine LP
Selon la HAS, sa place est limitée à l'insomnie primaire du patient de plus de 55 ans.
7
Thérapies psychocomportementales
Elles ont fait la preuve de leur efficacité, en particulier la thérapie cognitive et comportementale (TCC).
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Consultation en centre du sommeil
Les études polysomnographiques peuvent préciser la typologie des troubles.
Cas particuliers
Insomnie associée à des troubles médicaux, neurologiques ou psychiatriques
Ses principales causes sont les maladies douloureuses, les troubles dysuriques, les maladies dyspnéisantes, les bouffées de chaleur de la ménopause, l'asthme, le reflux gastro-œsophagien, ainsi que diverses affections neurologiques, certaines démences, certains états dépressifs ou certains troubles anxieux. Des réveils précoces peuvent, par exemple, être le signe clinique révélateur d'une dépression. Des insomnies d'endormissement avec ruminations anxieuses peuvent révéler un trouble anxieux. Le traitement étiologique est nécessaire. Au cours d'un épisode maniaque, la durée du sommeil peut être considérablement réduite, mais habituellement le patient ne s'en plaint pas.
Insomnie associée à une prise de médicaments ou de toxiques
Peuvent être en cause les corticostéroïdes, les décongestionnants adrénergiques, la caféine, l'alcool, la nicotine et divers toxiques récréatifs.
Insomnie associée au syndrome des jambes sans repos (SJSR)
Le diagnostic du syndrome des jambes sans repos (SJSR) est clinique et repose sur la tétrade symptomatique : besoin impérieux de bouger les jambes souvent associé à des paresthésies (décharges électriques, sensations de piqûres, fourmillements, tension, brûlures) ; accentuation des symptômes au repos surtout en position couchée ; amélioration par l'activité physique ; accentuation des symptômes le soir et en début de nuit. Un bilan biologique (recherche d'une carence martiale, cause possible du SJSR si ferritinémie < 50 ng/ml) et un examen neurologique doivent compléter le diagnostic clinique. Le SJSR sévère à très sévère entraîne une altération marquée de la qualité de vie. Le SJSR ne doit être traité qu'après en avoir établi le diagnostic de façon certaine (il est souvent associé mais diffère des mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil). La sévérité (fréquence des symptômes, retentissement sur la qualité de vie) doit être évaluée selon l'échelle International Restless Legs Syndrome Study. La limitation des excitants, l'activité physique et l'hygiène du sommeil peuvent être suffisantes dans les formes légères à modérées. Un agoniste dopaminergique peut être envisagé en cas de SJSR très sévère mais le bénéfice est modeste, de pertinence clinique discutable, et ces médicaments exposent à des effets indésirables graves : troubles du comportement, aggravation des symptômes (fiche de bon usage du médicament, HAS, avril 2014). En cas d'échec du traitement dopaminergique, les formes très sévères du SJSR peuvent justifier un traitement antalgique opiacé, l'association fixe oxycodone-naloxone (avis de la Commission de la Transparence, HAS, mai 2018).
Des mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil s'associent dans 80 % des cas au SJSR, mais ils peuvent exister spontanément chez les sujets âgés, et secondairement aux apnées du sommeil. Il s'agit de mouvements involontaires stéréotypés, généralement inconscients, qui surviennent au cours du sommeil, plus rarement avant de dormir (toutes les 20 à 90 secondes). Le diagnostic est établi par un enregistrement du sommeil (polysomnographie). Lorsque les mouvements périodiques ne sont pas associés à un SJSR et qu'ils n'entraînent ni somnolence, ni micro-éveils, ils ne sont pas traités.
Autres insomnies associées à des troubles spécifiques du sommeil
La mise en évidence de ces troubles spécifiques peut justifier une demande d'avis spécialisé dans un centre du sommeil avec enregistrement polysomnographique :
Syndrome d'apnée du sommeil : ronflement et troubles du rythme respiratoire menant à l'apnée. Une exploration en milieu spécialisé est recommandée. Lire Apnées obstructives du sommeil (syndrome d').
Troubles des rythmes circadiens du sommeil : décalage entre les rythmes de veille-sommeil internes de l'horloge biologique et le cycle externe lumière-obscurité. Il peut s'agir d'un retard de la survenue des phases de sommeil (fréquent chez l'adolescent qui n'arrive pas à s'endormir et aggravé par l'utilisation des écrans tard le soir), d'une avance des phases de sommeil (avec endormissement précoce dans la soirée et réveil très précoce, surtout chez les personnes âgées), d'un raccourcissement des phases de sommeil, d'un rythme de travail en horaires décalés (3x8), de jet-lags répétés, ou d'un syndrome hypernycthéméral ou syndrome de libre cours (fréquent chez les aveugles qui n'ont plus de perception de la lumière et dont l'horloge biologique n'est plus réglée par l'alternance jour/nuit). La tenue d'un agenda du sommeil apporte une aide au diagnostic et permet de suivre l'évolution des mesures de recalage, associée suivant les cas, à la prise des mélatonine et à la luminothérapie.
Insomnie en cas d'intolérance ou de contre-indication aux benzodiazépines
Certaines situations paraissent nécessiter un traitement médicamenteux. Or le traitement par benzodiazépines ou apparentés peut être contre-indiqué du fait d'affection concomitante (insuffisance hépatique, myasthénie) ou, plus fréquemment, de survenue d'effets indésirables lors de traitement antérieurs, notamment de dépendance aux benzodiazépines. Dans ces cas, l'utilisation d'antidépresseurs sédatifs à faible dose est possible. Elle est citée dans des recommandations étrangères (British Association for Psychopharmacology, 2010) : miansérine (hors AMM), amitriptyline (hors AMM) et trimipramine (hors AMM) ont été proposées.
Insomnie chez le sujet âgé
La prise en charge des troubles du sommeil chez le sujet âgé, notamment après 75 ou 80 ans, doit tenir compte de différents paramètres :
modifications physiologiques du sommeil liées à l'âge (sommeil plus léger, plus fragmenté, plus étalé sur le nycthémère) ;
conséquences diurnes plus marquées des troubles du sommeil (ralentissement psychomoteur) ;
fréquence des comorbidités (une insomnie durable en seconde partie de nuit peut être le signe d'une dépression) ;
modifications pharmacocinétiques (ralentissement de l'élimination), insuffisance rénale, et sans doute sensibilité accrue du système nerveux central aux psychotropes ;
risque de chute accru sous hypnotiques ;
diminution d'efficacité des techniques psychocomportementales avec l'âge.
La prise en charge doit s'accompagner d'une explication détaillée des modifications physiologiques du sommeil et d'un traitement des éventuelles comorbidités. L'objectif général doit être la promotion de l'éveil diurne en stimulant les pratiques d'activités physiques et intellectuelles, avec un horaire de coucher plus tardif et le respect d'un rythme éveil/sommeil régulier. En cas de recours aux benzodiazépines, il y a lieu de privilégier les médicaments à demi-vie d'élimination plasmatique brève ou intermédiaire et sans métabolite actif, de manière à limiter le risque d'accumulation.
Le cercle vicieux de l'insomnie
Toute la difficulté de la prise en charge de l'insomnie aiguë est d'éviter le passage à la chronicité. En effet, le patient, en tentant de combattre son insomnie, a tendance à adopter un comportement inadapté qui ne fait que la renforcer, créant ainsi un véritable cercle vicieux.
L'insomniaque a tendance à compenser son manque de sommeil en allongeant la durée du temps passé au lit, se disant que « s'il ne dort pas, au moins, il se repose ». Il se couche plus tôt parce qu'il est fatigué, mais n'a pas vraiment sommeil, reste au lit s'il ne dort pas, de peur de rater le moment de l'endormissement, et s'il le peut, il se lève plus tard pour rattraper le manque de sommeil de la nuit. Il se crée ainsi une relation négative entre le lit et le sommeil, le lit devenant le lieu où il ne dort pas, alors que, dans la journée ou la soirée, il peut tout à fait s'endormir dans un fauteuil ou un canapé.
Le sommeil est surinvesti et les conséquences du manque de sommeil sont aggravées : tous les problèmes de la vie quotidienne sont liés au manque de sommeil. En réalité, dans la plupart des cas, les enregistrements du sommeil mettent en évidence une durée de sommeil bien supérieure à celle estimée par le patient, même s'il a vraiment l'impression d'avoir très peu dormi ou même, de ne pas avoir fermé l'œil de la nuit.
L'objectif de la thérapie comportementale et cognitive (TCC) est d'éliminer toutes ces idées fausses et de rétablir par des techniques comportementales une bonne relation entre le sommeil et le lit (voir Traitement non médicamenteux).
Conseils aux patients
La durée et la qualité du sommeil varient d'un individu à l'autre, et pour un même individu au cours de la vie (les besoins décroissent le plus souvent avec l'âge). Il faut donc dormir selon ses besoins mais pas plus, en évitant de faire des siestes longues ou trop tardives.
Pour bien dormir, il est recommandé de suivre une bonne hygiène du sommeil. Il faut se coucher et se lever tous les jours à peu près aux mêmes heures, en évitant les trop longues grasses matinées de week-end qui risquent de décaler l'horloge biologique.
Il convient d'éviter de consommer de la caféine dans les 4 à 6 heures précédant le coucher, de l'alcool (qui facilite l'endormissement, mais provoque des réveils nocturnes), de prendre des repas trop copieux le soir, de fumer avant d'aller se coucher (effet stimulant de la nicotine).
Il est conseillé de ne rester au lit que pour dormir (ne pas regarder la télévision au lit).
Il convient d'arrêter les écrans (smartphones, tablettes, ordinateurs) 1h30 avant le coucher.
Faire du sport en fin d'après-midi favorise le sommeil, mais un effort trop violent moins de 3 à 4 heures avant le coucher peut le perturber. De même, il faut éviter de prendre un bain chaud avant le coucher (le réchauffement de l'organisme stimulant l'éveil).
Le lieu de sommeil doit être si possible calme, frais et à l'abri de la lumière. Un rituel de préparation au sommeil peut être mis en place : lumière tamisée, musique douce, relaxation, etc.
La présence d'une horloge près du lit entraîne un risque de vérification trop fréquente de l'heure, qui favorise l'insomnie.
S'exposer tôt le matin à la lumière du jour permet de stimuler la vigilance.
Le traitement médicamenteux d'une insomnie doit être de courte durée et progressivement interrompu dès que possible, en accord avec le médecin.
L'arrêt du traitement peut entraîner une sensation de mauvais sommeil pendant une ou plusieurs nuits (effet rebond). Il peut être utile de prévoir cet effet rebond et d'aider le patient à gérer cette période difficile. Cela ne justifie pas la reprise du traitement.
La prise simultanée de plusieurs somnifères expose au risque de cumul des effets secondaires.
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