Traitement hormonal de la ménopause : la HAS confirme leur place dans la stratégie thérapeutique

La Haute Autorité de santé (HAS) a publié ses conclusions relatives à la réévaluation des spécialités indiquées dans le traitement hormonal de la ménopause (THM) [1, 2].

Ce travail a été initié sur demande du ministère de la Santé, en parallèle d'une mission parlementaire dont les conclusions ont été remises en avril 2025. Dans le cadre de cette mission, un état des lieux de la prise en charge actuelle de la ménopause (traitement, accompagnement, ostéoporose, suivis cardiologique et psychologique) et des difficultés rencontrées par les femmes en termes d’information et de suivi a été réalisé [3] (cf. Encadré 1).

La dernière réévaluation des médicaments utilisés en THM date de 2014, à l'issue de laquelle la HAS avait maintenu un service médical rendu (SMR) important pour ces médicaments lorsque les symptômes sont gênants au point d'altérer la qualité de vie des femmes (cf. notre article du 17 juillet 2014).

Dans cette nouvelle version, la HAS a pris en compte les évolutions scientifiques et thérapeutiques dont ont fait l'objet les THM au cours de dernières années, en particulier les données relatives au risque de méningiome associé à certains progestatifs (chlormadinone, nomégestrol et médrogestone). « Ces médicaments n'ont plus de place dans le traitement de la ménopause », précise la HAS. Pour d'autres progestatifs, les documents d'information ont été complétés par des mises en garde et contre-indications en lien avec le risque de méningiome.

2014-2025 : des préconisations toujours d'actualité

À l'issue de cette réévaluation, la Commission de la transparence (CT) maintient les préconisations formulées dans son avis de réévaluation du 18 mai 2014 (cf. notre article du 17 juillet 2014) :

• impact sur la qualité de vie : bien peser l’intérêt du traitement hormonal eu égard aux symptômes et à leur impact sur la qualité de vie de la patiente ;
• respect du résumé des caractéristiques du produit (RCP) : prescrire ces traitements dans le respect de leurs mises en garde et contre-indications ;
• examens préalables à la prescription : avant d’instaurer ou de réinstaurer un THM, réaliser :
  • un examen clinique et gynécologique complet (y compris analyse des antécédents familiaux),
  • un examen régulier des seins selon les recommandations en vigueur (palpation, mammographie, échographie, etc.) et adapté en fonction des cas individuels ;
• information éclairée des patientes à l'instauration du traitement : présenter les risques inhérents au traitement ;
• réévaluation régulière, au moins 1 fois par an :
  • considérer l'évolution du rapport bénéfice/risque,
  • pour orienter la décision de poursuivre ou non le traitement : suspendre temporairement le traitement afin de contrôler la persistance du syndrome climatérique et sa sévérité.

Dix médicaments réévalués par la HAS

La réévaluation de la HAS a porté sur les médicaments suivants indiqués dans le THM : 

• estradiol : 
  • OESTRODOSE 0,06 % gel pour application cutanée
  • DERMESTRIL 25 µg/24h, 50 µg/24h, 100 µg/24h dispositif transdermique et DERMESTRIL SEPTEM 25 µg/24h, 50 µg/24h, 75 µg/24h dispositif transdermique
  • PROVAMES 1 mg et 2 mg comprimé pelliculé
  • OROMONE 1 mg et 2 mg comprimé pelliculé
  • ESTREVA 0,1 % gel
  • FEMSEPT 50 µg/24h, 75 µg/24h, 100 µg/24h dispositif transdermique
  • THAIS 25 microgrammes/24 heures et THAISSEPT 25 microgrammes/24 heures, 50 microgrammes/24 heures dispositif transdermique
• estriol : PHYSIOGYNE 1 mg comprimé sécable
• tibolone : LIVIAL 2,5 mg comprimé
• acétate de cyprotérone : les spécialités commercialisées en France n'ont pas d'indication dans le THM
• dydrogestérone : DUPHASTON 10 mg comprimé pelliculé, CLIMASTON 0,5 mg/2,5 mg, 1 mg / 5 mg, 1 mg/ 10 mg, 2 mg/ 10 mg comprimé pelliculé (en association avec l'estradiol)
• lévonorgestrel : FEMSEPTEVO 50 µg/7 µg/24 heures dispositif transdermique (en association avec l'estradiol)
• médrogestone : COLPRONE 5 mg comprimé
• médroxyprogestérone : DUOVA 1 mg/2,5 mg, 1 mg/5 mg, 2 mg/5 mg comprimé (en association avec l'estradiol)
• acétate de noréthistérone : les spécialités commercialisées en France n'ont pas d'indication dans le THM
• progestérone : UTROGESTAN 100 mg et 200 mg capsule orale/vaginale

Certaines des spécialités incluses dans la réévaluation de la HAS ne sont plus commercialisées (FEMSEPTCOMBI, ACTIVELLE...).

Pour certaines spécialités, des génériques sont disponibles en France mais ils ne sont pas cités dans l'avis de la HAS.

Voie orale versus voie cutanée

La réévaluation de la HAS inclut différentes formes pharmaceutiques et voies d'administration :

• pour la voie orale (ou vaginale) : capsule molle orale ou vaginale, comprimé, comprimé enrobé, comprimé pelliculé, comprimé sécable ;
• pour la voie topique : dispositif transdermique, gel pour application cutanée en flacon avec pompe doseuse.

Selon les données disponibles, la HAS relève que l’administration d’estrogènes par voie cutanée serait moins à risque thrombo-embolique, et moins à risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) par rapport à l’administration par voie orale. « Ces résultats, qui penchent vers une utilisation préférentielle de la voie cutanée par rapport à la voie orale, sont toutefois d’un niveau de preuve peu robuste. Par ailleurs, les RCP des spécialités concernées n’établissent pas de différence de risques entre les 2 voies d’administration », conclut la HAS.

Troubles du climatère, ostéoporose : les THM conservent leur place dans la stratégie thérapeutique

La HAS conclut que l'efficacité des THM n'est pas remise en cause pour soulager les troubles du climatère et prévenir l’ostéoporose postménopausique.

Dans ces indications, les THM ont une place dans la stratégie thérapeutique sous conditions :

• tenir compte du profil individuel de tolérance : l'utilisation des THM ne peut pas être recommandée pour toutes les femmes compte tenu de leur profil de tolérance comportant de multiples risques touchant différents organes : système veineux, cardiovasculaire, sein, ovaire, endomètre ; 
• évaluer avant et pendant le traitement : une évaluation rigoureuse, initiale et a minima annuelle de la balance bénéfices/risques doit être réalisée au regard des caractéristiques de la femme ménopausée, prenant en compte notamment l’âge de la ménopause, le délai de la ménopause, la présence d’antécédents et l’identification de facteurs de risque en rapport avec les effets cardiovasculaires (AVC), veineux, carcinologiques du THM.

Synthèse des avis favorables ou défavorables au remboursement

Pour chaque spécialité ayant fait l'objet d'une réévaluation, la CT a émis un avis relatif au remboursement indication par indication (cf. Encadrés 2 et 3) :

• traitement des symptômes de déficit en estrogènes chez les femmes ménopausées ;
• prévention de l'ostéoporose postménopausique chez les femmes ayant un risque accru de fracture ostéoporotique et présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements indiqués dans la prévention de l'ostéoporose ;
• correction des symptômes liés à la carence œstrogénique lors des insuffisances ovariennes primitives ou secondaires naturelles ou artificielles, dans le cadre d'un traitement de courte durée ;
• ménopause confirmée (cycle artificiel en association avec un estrogène) ;
• préménopause, traitement substitutif de la ménopause (en complément du traitement estrogénique) ;
• cycle artificiel en association avec un estrogène ;
• traitement hormonal substitutif (THS) des symptômes de déficit en estrogènes chez les femmes ménopausées depuis plus de 1 an.

Des recommandations pour chaque indication

Pour l'ensemble des situations, la HAS conclut que :

• la durée optimale de traitement par THM ne peut être définie ;
• la transition ménopausique, qui est un phénomène progressif et d’une durée variable, peut rendre difficile le diagnostic de ménopause ;
• la prescription doit être établie au plus près du diagnostic de la ménopause afin d’optimiser le bénéfice osseux.

Troubles du climatère : prescription des THM si altération de la qualité de vie

Les traitements hormonaux estrogéniques ou estroprogestatifs de la ménopause sont les seuls médicaments remboursables indiqués dans le traitement des signes de déficit en estrogènes chez les femmes ménopausées.

Ils doivent être prescrits selon les recommandations suivantes :

• lorsque les troubles du climatère perçus par la patiente sont suffisamment gênants pour altérer sa qualité de vie ;
• à la dose minimale efficace ;
• pour une durée la plus courte possible.

Les associations estroprogestatives et les progestatifs indiqués dans le THM en association avec un estrogène sont recommandés chez les femmes non hystérectomisées, en prévention du risque d’hyperplasie endométriale consécutif au traitement estrogénique lorsqu’il est administré seul.

Prévention de l’ostéoporose postménopausique : à privilégier en cas de ménopause récente

Dans la prévention de l'ostéoporose postménopausique, les traitements estrogéniques ou estroprogestatifs de la ménopause sont indiqués chez les femmes ayant un risque accru de fracture ostéoporotique et présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements indiqués dans la prévention de l'ostéoporose.

Ils sont recommandés :

• en cas de troubles du climatère et de ménopause récente ;
• après une fracture mineure ou s’il existe un T-score de densité osseuse bas ;
• en cas d’intolérance ou d’échec des autres traitements.

Ménopause précoce : pallier la carence estrogénique

Lorsque les THM sont prescrits dans le cadre d’une ménopause précoce congénitale ou acquise, les recommandations sont les suivantes :

• la dose d’estrogène doit être suffisante pour pallier la carence estrogénique et prévenir le risque associé d’ostéoporose ;
• une suspension temporaire annuelle du traitement n’est pas nécessaire.

Recommandation vis-à-vis du risque de méningiome

Le risque de méningiome augmente significativement avec l’âge. Par conséquent, la période de la ménopause est considérée comme la plus à risque. La HAS recommande : 

• de prendre en compte ce risque de méningiome lors de la prescription d’un progestatif, même si celui-ci n’est pas identifié comme étant à risque chez la femme ménopausée.