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Un bénéfice qui dépendra aussi de la généralisation de la vaccination à l'ensemble de la planète (illustration).
Résumé
Les vaccins contre la COVID-19 tiennent-ils leurs promesses ? Le 26 mai 2021, au cours d'un VIDAL Live (disponible en replay), le Pr Olivier Épaulard (infectiologue au CHU de Grenoble-Alpes et membre de la Commission technique des vaccinations de la Haute Autorité de santé), le Dr François Trémolières (infectiologue et interniste), ainsi que l'auteur de cet article, ont essayé de répondre à cette question et à celles des auditeurs sur les vaccins contre la COVID-19.
En synthèse, les vaccins actuellement disponibles ont rempli leurs promesses sur le plan scientifique et semblent sur le point de le faire en termes de retour à une vie normale. Néanmoins, leur effet global sur la pandémie de COVID-19 dépendra de la capacité des gouvernements à travailler de conserve pour une vaccination généralisée à l'ensemble de la planète.
Les vaccins contre la COVID-19 tiennent-ils leurs promesses ? Le 26 mai 2021, au cours d'un VIDAL Live (disponible en replay), le Pr Olivier Épaulard (infectiologue au CHU de Grenoble-Alpes et membre de la Commission technique des vaccinations de la Haute Autorité de santé), le Dr François Trémolières (infectiologue et interniste), ainsi que l'auteur de cet article, ont essayé de répondre à cette question et à celles des auditeurs sur les vaccins contre la COVID-19.
En synthèse, les vaccins actuellement disponibles ont rempli leurs promesses sur le plan scientifique et semblent sur le point de le faire en termes de retour à une vie normale. Néanmoins, leur effet global sur la pandémie de COVID-19 dépendra de la capacité des gouvernements à travailler de conserve pour une vaccination généralisée à l'ensemble de la planète.
Pour rappel, la vaccination repose sur la stimulation d'une immunité spécifique et durable, capable de neutraliser efficacement un micro-organisme avant l'apparition de symptômes. Cette stimulation requiert un antigène (par exemple une protéine ou un acide nucléique codant pour cette protéine) et un signal d'activation (par exemple un adjuvant). Dans le contexte des vaccins actuels contre la COVID-19, ce signal d'activation est apporté par le vaccin lui-même : séquence d'ARN mono-brin (pour les vaccins à ARNm) ou ADN viral (pour les vaccins à adénovirus). Il n'y a donc pas d'adjuvant de type alumine ou autres.
Comment les vaccins contre la COVID-19 ont-ils pu être développés aussi rapidement ?
Les technologies des vaccins actuels contre la COVID-19 (adénovirus et ARNm) sont étudiées et testées depuis presque 20 ans dans d'autres contextes : vaccination anticancéreuse, rage, infection par le VIH/sida, fièvre Ebola, etc. Même si ces essais n'ont pas toujours été des succès, ils ont été l'opportunité d'accumuler une masse de connaissances qui ont permis d'aboutir à de premiers candidats vaccins 6 semaines seulement après la publication du séquençage complet de SARS-CoV-2.
Par exemple, pour les vaccins à ARNm, de nombreuses avancées avaient eu lieu dans les années précédant la pandémie de COVID-19 : optimisation des codons, meilleure stabilité et biodisponibilité, substitution de la pseudo-uridine à l'uridine pour réduire les réactions inflammatoires, purification pour éliminer les ARN double-brin, etc.
Ensuite, l'explosion de la pandémie a permis de mener des essais de phase 3 rapidement et sur de larges cohortes, le risque infectieux étant élevé dans de nombreux pays.
Avec les vaccins à ARNm, existe-t-il un risque d'intégration du gène de la protéine S dans le génome des patients ?
Pour qu'un ARN soit intégré dans le génome, il est nécessaire qu'il y ait une rétrotranscription en ADN. C'est ce qui passe lors de l'infection par le VIH. En l'absence de l'enzyme capable de faire cela (la transcriptase inverse), ce risque n'existe pas.
Il est à remarquer que les effets indésirables des vaccins, en général, sont constatés dans les semaines qui suivent la vaccination. Les cas de narcolepsie observés avec le vaccin contre la grippe H1N1 ont été rapportés 3 mois après la vaccination, ce qui est inhabituellement tardif. Dans le cas du vaccin contre la dengue administré chez des enfants (où des décès sont survenus plusieurs années après la vaccination), il ne s'agissait pas d'effets indésirables du vaccin, mais d'un phénomène immunitaire plus complexe lié à l'existence de plusieurs sérotypes de virus.
Doit-on impérativement respecter les délais entre les injections ?
Aujourd'hui, il n'y a pas de données pour justifier l'espacement des injections au-delà des recommandations des RCP (résumés des caractéristiques du produit) ou des agences sanitaires, même s'il est possible qu'un espacement de 3 mois entre les injections soit plus favorable à une immunité vaccinale durable. Mais, dans le contexte actuel de variants plus infectieux et potentiellement moins sensibles aux anticorps neutralisants, mieux vaut suivre les recommandations.
Existe-t-il un intérêt à faire un test sérologique avant ou après la vaccination ?
Les tests sérologiques disponibles couramment mesurent l'ensemble des anticorps contre la protéine S et pas seulement les anticorps neutralisants, vrais corrélats de la protection. Ils n'ont donc pas grande utilité pour évaluer la protection obtenue par la vaccination.
Concernant l'utilisation des tests sérologiques pour dépister d'éventuels antécédents de primo-infection silencieuse, elle n'aurait pour intérêt que de permettre d'économiser une dose de vaccin (les patients ayant eu une COVID-19 ne requérant qu'une seule injection). Dans le contexte actuel de disponibilité des doses, cela ne semble pas présenter d'intérêt (le 3 juin 2021, la Haute Autorité de santé a néanmoins recommandé la pratique d'un test de dépistage sérologique rapide [TROD] avant la 1re injection de vaccin).
Faut-il faire une 3e injection chez les personnes immunodéprimées ?
La question se pose pour les patients dialysés, ceux recevant de fortes doses de corticostéroïdes, de l'azathioprine, du mycophénolate mofétil ou du rituximab (mais pas ceux traités par méthotrexate). Aujourd'hui, une 3e injection est recommandée chez ces personnes, avec des résultats intéressants chez les patients dialysés ou greffés qui commencent à être publiés. Certains, en particulier greffés, ne répondent pas à la 3e injection en termes de production d'anticorps, mais leur immunité cellulaire semble néanmoins vivace.
Quelle efficacité de la vaccination sur les nouveaux variants ?
Pour l'instant, les données dont nous disposons sont rassurantes, en particulier contre les formes sévères, même concernant les variants bêta (« sud-africain »), gamma (« brésilien ») ou delta (« indien »). Aurons-nous besoin d'un rappel de vaccin « actualisé » rapidement ? Cela est peu probable, sauf apparition de nouveaux variants particulièrement résistants à l'immunité vaccinale. Le fait que tous les variants de ce type connus à ce jour présentent une mutation sur le même acide aminé de la protéine S (E484) pourrait être une bonne nouvelle, SARS-CoV-2 ayant finalement peu d'options d'échappement aux anticorps neutralisants.
Quelle efficacité de la vaccination dans les données de vie réelle ?
Toutes les données de vie réelle confirment l'efficacité des vaccins actuellement disponibles, et ce dès la première injection. Les données écossaises (vaccin AstraZeneca sur le variant alpha – « anglais ») et israéliennes (vaccin Pfizer-BioNTech) confirment, dès le 14e jour après la 1re injection, une forte efficacité contre les formes sévères (y compris chez les personnes de plus de 80 ans).
En France, les données analysées par ÉPI-PHARE confirment cette bonne efficacité.
Les vaccins contre la COVID-19 sont-ils sûrs chez les femmes enceintes ou qui allaitent ?
La grossesse représente un risque aggravé de forme sévère de COVID-19, ce qui explique la recommandation de vacciner systématiquement à partir du 2e trimestre de grossesse. La vaccination pendant le 1er trimestre est également pratiquée dans certains centres.
La vaccination des femmes qui allaitent est possible. Des anticorps sont présents dans le lait maternel, mais probablement sans intérêt pour le nourrisson, la COVID-19 n'étant pas une infection à porte d'entrée digestive.
Le prime boost hétérologue est-il envisageable ?
Un rappel par un vaccin différent de celui utilisé pour la 1re injection (« prime boost hétérologue ») est déjà pratiqué chez les personnes de moins de 55 ans primo-vaccinées avec le vaccin AstraZeneca, avec des résultats intéressants, selon une étude espagnole.
En règle générale, la stratégie du prime boost hétérologue semble plus efficace, comme montré avec les vaccins anticancéreux, contre l'infection par le VIH/sida ou contre la fièvre Ebola.
Comment la stratégie vaccinale a-t-elle été définie ?
Elle a débuté en privilégiant la vaccination des personnes les plus à risque de formes sévères : sujets âgés, personnes avec un indice de masse corporelle (IMC) élevé, atteints de trisomie 21 ou de maladies cardiovasculaires, etc. Elle s'est ensuite élargie en fonction du nombre de doses disponibles.
Les populations les plus vulnérables, prioritaires, n'étaient pas celles les plus fréquemment incluses dans les études de phase 3 et la prévention des formes graves n'était pas formellement démontrée dans ces essais. Néanmoins, des données d'immunogénicité existaient, en particulier chez les personnes âgées, et l'efficacité contre les formes sévères était probable au vu de la diminution des formes légères à modérées observée dans les études.
Quel impact de la vaccination sur la transmission de SARS-CoV-2 ?
Même si la vaccination n'empêche pas la contamination, voire la production de virus dans le rhinopharynx de certaines personnes vaccinées, les données montrent que, chez ces personnes, la charge virale reste faible, ce qui va dans le sens d'une prévention de la transmission.
De plus, une étude britannique, menée chez des professionnels de santé, a clairement montré que leur vaccination réduit fortement le risque de COVID-19 chez leurs proches. Cette réduction de la transmission a été confirmée en Israël à l'échelle de la population.
En conclusion, les vaccins actuels contre la COVID-19 tiennent leurs promesses sur le plan scientifique, avec des taux de protection élevés, que d'autres vaccins pourraient leur envier. Mais ces promesses ne seront complètement réalisées que si l'ensemble des gouvernements travaillent à généraliser la vaccination aux populations vulnérables de tous les pays, puis à l'ensemble des populations.
Ne pas atteindre cet objectif, outre les conséquences en termes de décès et de séquelles à long terme, ferait peser le risque, sur tous les pays, de l'émergence de variants moins sensibles à l'immunité acquise et vaccinale, car ce risque est directement proportionnel au nombre de personnes infectées et non vaccinées à un moment donné.
Il est probable que, dans les années à venir, la COVID-19 reste un problème de santé publique, probablement pas à l'échelle d'une pandémie, mais sous la forme de foyers (clusters), en particulier dans les régions les moins vaccinées, à l'image de la rougeole aujourd'hui.
©vidal.fr
Pour aller plus loin
- Le VIDAL Live du 26 mai 2021 : « Vaccination COVID-19 : promesses tenues ? » (disponible pour les professionnels de santé enregistrés).
- Bertrand D, Hamzaoui M, Lemée V et al. Antibody and T Cell Response to SARS-CoV-2 Messenger RNA BNT162b2 Vaccine in Kidney Transplant Recipients and Hemodialysis Patients. Journal of the American Society of Nephrology, Vol. 32, Issue 6, Juin 2021.
- Vaccin COMIRNATY contre la COVID-19 : quelle efficacité contre les formes sévères des personnes âgées ?, VIDAL Actus, 27 mai 2021
- COVID-19 : un TROD sérologique prévaccinal pour libérer des doses et accélérer la campagne vaccinale. VIDAL Actus, 8 juin 2021.
- Une nouvelle stratégie dans la vaccination COVID-19 : le prime-boost hétérologue, VIDAL Actus, 29 avril 2021.
- Vaccins contre la COVID-19 : doit-on s'inquiéter du risque de maladie aggravée chez les personnes vaccinées ?, VIDAL Actus, 3 novembre 2020.
- Amplifier la vaccination de masse par le cocooning !, VIDAL Actus, 11 mai 2021.
- Vaccination contre la COVID-19 en fin de grossesse : les premières données n'indiquent pas de risque, VIDAL Actus, 6 mai 2021.
Sources
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