COVID-19 et antibiothérapie : les recommandations du HCSP

Par DAVID PAITRAUD -
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La DGS (Direction générale de la santé) relaie auprès des professionnels de santé des recommandations relatives à la prescription des antibiotiques en contexte de circulation du SARS-CoV-2,  élaborées le 18 mai 2020 par le HCSP (Haut Conseil de la santé publique).

Ces recommandations reposent sur les données de la littérature scientifique disponibles à ce jour, qui permettent de renseigner la pertinence d'une antibiothérapie chez les patients COVID-19.

Dans ses recommandations, le HCSP distingue plusieurs situations : 
  • antibiothérapie en médecine ambulatoire, 
  • antibiothérapie chez les patients hospitalisés (hospitalisation conventionnelle), dont les patients en réanimation,
  • antibiothérapie chez les résidents en EHPAD. 

En résumé, le HCSP recommande de ne pas prescrire d'antibiotiques chez un patient COVID-19 confirmé, en dehors de la présence d’un autre foyer infectieux documenté. 

En attendant les résultats du test de diagnostic virologique, une antibiothérapie probabiliste peut être envisagée dans certaines situations cliniques, dans le respect des recommandations en vigueur relatives à l'usage des antibiotiques. 

Le HCSP fait également un bilan des données relatives à l'utilisation de l'azithromycine dans la maladie COVID-19, antibiotique dont le nombre de dispensation a fortement augmenté au cours des derniers mois. À ce jour, il n'existe pas d'argument pour proposer la prescription d’azithromycine dans l’infection par le SARS-CoV-2, ni en préventif ni en curatif.


 
Le HCSP recommande de ne pas prescrire d'antibiotiques chez un patient COVID-19 confirmé, en dehors de la présence d’un autre foyer infectieux documenté (illustration).

Le HCSP recommande de ne pas prescrire d'antibiotiques chez un patient COVID-19 confirmé, en dehors de la présence d’un autre foyer infectieux documenté (illustration).


Saisi par la DGS (Direction générale de la santé) pour préciser la place d'une antibiothérapie en cas d'infection par le SARS-CoV-2, le HCSP (Haut Conseil de santé publique) livre ses recommandations relatives à l'usage des anti-infectieux chez les patients COVID-19

Pas d'antibiotiques pour une infection virale : le SARS-CoV-2 n'échappe pas à la règle
D'une manière générale, le HCSP recommande de ne pas prescrire d'antibiotiques chez un patient présentant des symptômes rattachés à une COVID-19 confirmée, en dehors de la présence d'un autre foyer infectieux.

Co-infection bactérienne et SARS-CoV-2 : une situation exceptionnelle
Pour établir ses recommandations, le HCSP a analysé au préalable les données de la littérature relatives aux situations de co-infection avec le SARS-CoV-2. Ces données ont mis en évidence les éléments suivants : 
  • co-infections virales (SARS-CoV-2 et autre virus) : elles peuvent survenir dans 20 % des cas ; 
  • co-infection bactérienne : rare au cours de la première semaine d'infection COVID-19. En cours d'hospitalisation, l'infection bactérienne peut survenir chez 14 % des cas hospitalisés et semble plus s'intégrer dans un contexte nosocomial "impliquant des infections à bactéries multirésistantes dans des séries où le pourcentage de patients sous antibiotiques est très élevé" ; 
  • co-infection fongique : non négligeable (en particulier aspergillus) chez les patients hospitalisés en réanimation. La fréquence reste difficile à apprécier en raison d'une recherche fongique non systématique.

Antibiotique et COVID-19 : le cas de l'azithromycine 
Suite à une augmentation de 217 % des prescriptions d'azithromycine (macrolide) depuis le début de l'épidémie en France (données ANSM), le HCSP fait le point sur la pertinence d'utiliser cet antibiotique pour prendre en charge une infection COVID-19.

Les données issues des études cliniques ayant évalué l'azithromycine chez l'homme dans le contexte d'infection virale ne permettent pas d'affirmer un effet antiviral propre et/ou une activité immunomodulatrice de l'azithromycine (seule ou en association). À ce titre, le HCSP conclut qu'il n'existe pas d'argument pour proposer la prescription d'azithromycine dans l'infection par le SARS-CoV-2, ni en préventif, ni en curatif. 

Antibiothérapie et COVID-19 en médecine ambulatoire : si nécessaire et en respectant les recommandations en vigueur
Les recommandations du HCSP distinguent la prise en charge des infections respiratoires hautes et des infections respiratoires basses. 

Le HCSP rappelle au préalable qu'en période de pandémie, un test de recherche du SARS-CoV-2 doit être réalisé pour toute infection respiratoire haute (de type mal de gorge, congestion nasale ou rhinorrhée) ou basse (signes cliniques évoquant une pneumonie aiguë communautaire).

Dans tous les cas, 3 situations sont envisageables : 

- suspicion de COVID-19 : en attendant le résultat du test, évaluer à partir des signes cliniques l'intérêt d'une antibiothérapie ;
- infection à SARS-CoV-2 confirmée : ne pas prescrire ou poursuivre l'antibiothérapie, sauf en présence d'un foyer infectieux bactérien documenté ; 
- infection à SARS-CoV-2 écartée par le test virologique : l'infection bactérienne doit être prise en charge selon les recommandations en vigueur. 
 
  • Infections respiratoires hautes
Dans l'attente des résultats du test, une antibiothérapie probabiliste peut être envisagée, dans le respect des recommandations en vigueur pour les infections respiratoires hautes (SPILF 2011) :
- sinusite maxillaire : amoxicilline (pristinamycine si allergie aux bêtalactamines) ;
- sinusite frontale/ethmoïdale/sphénoïdale : amoxicilline-acide clavulanique (lévofloxacine si allergie vraie aux bêtalactamines) ;
- angine bactérienne : amoxicilline (macrolide si allergie vraie aux pénicillines).
 
  • Infections respiratoires basses : origine virale ou bactérienne ?
En cas d'infection respiratoire basse, les signes d'alerte suivants doivent être évalués : 
- saturation en oxygène mesurée avec une oxymétrie de pouls (Sp02) < 95% en air ambiant (en l'absence d'une affection respiratoire chronique) ; 
- polypnée : fréquence respiratoire > 24 cycles/minute au repos ; 
- pression artérielle systolique < 100 mm Hg, en l'absence de prise d'antihypertenseurs ; 
- altération brutale de l'état général ou de la vigilance chez le sujet âgé.

La difficulté consiste à différencier une pneumonie virale d'une pneumonie bactérienne : 
- en présence d'arguments épidémiologiques et cliniques forts en faveur d'une pneumonie à SARS-CoV-2 : pas de traitement antibiotique probabiliste dans l'attente du résultat du test diagnostique virologique pour ce virus ;
- en l'absence d'arguments épidémiologiques et cliniques forts en faveur d'une pneumonie à SARS-CoV-2 : dans l'attente du résultat du test diagnostic virologique, il est prudent d'instaurer un traitement antibiotique probabiliste dans le respect des recommandations de prise en charge élaborées par l'AFSSAPS en 2010 :
  • sujet sain : amoxicilline 1 g x 3/jour (pristinamycine si allergie vraie aux pénicillines) ;
  • sujet avec comorbidité(s) [insuffisance rénale, cardiaque, hépatique, diabète, alcoolisme, BPCO, maladie cérébrovasculaire, néoplasie, état grabataire] : amoxicilline-acide clavulanique 1 g x 3/jour (pristinamycine si allergie vraie) ;
  • sujet avec signe(s) de gravité : céphalosporine de 3e génération injectable associée à un macrolide.

Antibiothérapie et COVID-19 en hospitalisation conventionnelle  
Un prélèvement pour test virologique doit être rapidement réalisé. 
En cas d'infection respiratoire basse, d'autres examens de type tomodensitométrie thoracique ou bilan microbiologique peuvent aider à distinguer une pneumopathie bactérienne d'une pneumopathie virale. 

 
  • Antibiothérapie probabiliste chez le patient hospitalisé
En secteur d'hospitalisation conventionnelle, il n'y a pas d'indication à prescrire une antibiothérapie dans l'attente des résultats microbiologiques et radiographiques, en l'absence de critère de gravité ou de comorbidité.

En revanche, une antibiothérapie probabiliste peut être mise en route en attendant les résultats : 
- chez les patients en présence de comorbidité : amoxicilline-acide clavulanique 1 g x 3/j (si allergie vraie pristinamycine 1 g x 3/j) ;
- s'il existe des critères de gravité : céfotaxime 1 g x 3/j associée à spiramycine (3 MUI x 3/j) en cas d'allergie vraie aux bêtalactamines, lévofloxacine 500 à 1000 mg/j.
 
  • Prise en charge des signes de surinfection
Une fois le diagnostic de COVID-19 confirmé, il n'y a pas d'indication à initier ou poursuivre une antibiothérapie. 

En présence de signes de surinfection, un bilan microbiologique voire une TDM peuvent être réalisés ; selon les résultats, une antibiothérapie peut être débutée, par amoxicilline/acide clavulanique 1 g x 3/j (si allergie vraie pristinamycine 1 g x 3/j) ou céphalosporines de 3e génération (C3G) en première intention.

Antibiothérapie et COVID-19 : patients en EHPAD
Face à une suspicion de COVID-19 chez un résident en EHPAD (établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
) sans critère d'hospitalisation, une antibiothérapie probabiliste peut être mise en route pour prendre en charge une infection respiratoire basse, dans l'attente des résultats du test diagnostique et dans le respect des recommandations (cf. Infra - Antibiothérapie et COVID-19 en médecine ambulatoire). 

En cas d'infection par le SARS-CoV-2 confirmée ou en cas de suspicion dans un EHPAD où circule le virus, le HCSP recommande : 

Antibiothérapie chez les patients COVID-19 en réanimation
Chez les patients hospitalisés en réanimation pour une forme grave suspectée ou confirmée de COVID-19, une antibiothérapie probabiliste après réalisation de prélèvements bactériologiques doit être discutée dans les situations suivantes :
  • présence d'une symptomatologie clinique et radiologique évoquant une co-infection bactérienne ;
  • détresse respiratoire aiguë nécessitant une ventilation mécanique invasive ;
  • critères de choc septique (vasopresseurs et lactatémie supérieure à 2 mmol/L) avant documentation microbiologique.

La durée d'une antibiothérapie pour co-infection/surinfection bactérienne documentée d'évolution favorable chez un patient hospitalisé en réanimation ne doit pas dépasser 7 jours conformément aux recommandations.

Les schémas suivants d'antibiothérapie sont recommandés : 
  • antibiothérapie type pour une "infection communautaire" : bêtalactamine de type céfotaxime ou association amoxicilline/clavulanate et un macrolide si absence de facteur de risque ;
  • antibiothérapie type pour une "infection associée aux soins" : bêtalactamine à activité anti P. aeruginosa (ceftazidime, céfépime, pipéracilline/tazobactam ou carbapénème) associé, en cas de choc, à un aminoside ou une fluoroquinolone pour une durée maximale de 3 jours si présence au moins d'un des critères de risque. 

Pour aller plus loin
DGS-Urgent - Usage des anti-infectieux dans le Covid-19 (Alerte DGS du 9 juin 2020)
Coronavirus SARS-CoV-2 : recommandations sur l'usage des anti infectieux (HCSP, 6 juin 2020)
Avis relatif à l'usage des anti-infectieux dans le COVID-19 (HCSP, 18 mai 2020)
COVID-19 Infection virale des voies respiratoires - Fiche grand public Antibio'Malin (Ministère des Solidarités et de la Santé, 20 mars 2020)

 

Sources : HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique), DGS

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Vidal News du 2020-07-02

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