Hidradénite suppurée : évoquer le diagnostic en présence d'abcès récidivants

L’hidradénite suppurée (HS) est une maladie inflammatoire dermatologique chronique qui évolue par poussées. Elle débute le plus souvent après la puberté, et touche préférentiellement les femmes (sexe ratio de 3/1).

Elle a un impact important sur la qualité de vie des patients, mais est encore aujourd’hui diagnostiquée tardivement, après un délai de 8 à 10 ans.

Que connaît-on de la physiopathologie ?

L’HS est une maladie inflammatoire chronique du follicule pileux d’origine multifactorielle, impliquant :

• des facteurs génétiques : antécédents familiaux dans un tiers des cas ;
• des facteurs environnementaux : mode d’alimentation, surpoids et tabagisme ;
• et probablement des facteurs hormonaux, suspectés devant la prépondérance féminine de la maladie et son amélioration à la ménopause.

Quels sont les éléments du diagnostic ?

Le diagnostic est clinique. Il se fonde sur la présence de lésions typiques :

• nodules et abcès douloureux évoluant vers la suppuration, la fistulisation et/ou la formation de cicatrices ;
• dans des localisations typiques : aisselles, plis inguinaux, région périanale et/ou périnéale, seins et plis sous-mammaires, pli interfessier et pubis ;
• d’évolution chronique et récidivante : au moins 2 poussées en 6 mois.

De façon moins classique, l'HS peut se manifester par des lésions non typiques sur le visage ou le dos.

Quels diagnostics différentiels ?

Parmi les principaux diagnostics différentiels : 

• d’autres affections des glandes cutanées : acné conglobata (acné nodulaire ou nodulokystique), sinus pilonidal (cavité sous cutanée le plus souvent située au niveau du sillon interfessier), kyste des glandes de Bartholin… ;
• des maladies infectieuses : abcès, anthrax, furoncles… ;
• une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) pour les formes d’HS périnéale (maladie de Crohn).

L’HS peut aussi être associée à certaines de ces maladies, notamment acné conglobata, sinus pilonidal, MICI ou maladie inflammatoire rhumatismale.

Il faut bien sûr rechercher un diabète de type 2 et éliminer un portage staphylococcique.

Aucun examen complémentaire n’est utile au diagnostic.

Comment est évaluée la sévérité de la maladie ?

L’évaluation de la sévérité de la maladie se fonde sur le score de Hurley qui, là encore, est purement clinique. La sévérité de la maladie est cotée en trois groupes :

• grade I : abcès unique ou abcès multiples survenant par poussées, sans fistule ni processus cicatriciel fibreux ;
• grade II : abcès récidivants avec formation de fistules et de cicatrices hypertrophiques. Il peut s’agir d’une lésion unique ou de lésions multiples, mais séparées les unes des autres ;
• grade III : atteinte diffuse ou quasi diffuse avec abcès et fistules interconnectées. Ce stade concerne une minorité de patients.

De façon importante, le degré de gravité est le plus souvent fixé dans les deux ou trois premières années d’évolution c’est-à-dire que le stade n’évolue plus en général par la suite.

Quelle est la prise en charge ?

La prise en charge vise à :

• faire disparaître ou à réduire :
  • les symptômes : douleur, abcès, suppuration et leur fréquence,
  • la sévérité des poussées ;
• améliorer la qualité de vie des patients.

Elle doit être la plus adaptée possible à chaque situation, en fonction :

• du stade de sévérité de la maladie ;
• de son impact sur la qualité de vie (le retentissement socioprofessionnel et psychologique peut être majeur) ;
• du terrain et des pathologies associées éventuelles (maladie de Crohn, spondylarthrite ankylosante en particulier).

Il faut rechercher des facteurs favorisants et inciter à leur correction :

• tabagisme ;
• surpoids ;
• alimentation riche en acides gras saturés et en aliments ultratransformés par exemple.

Quel traitement prescrire dans les grades de Hurley I ?

Les traitements actuels visent à contrôler les symptômes, mais il n’existe pas de traitement permettant de guérir définitivement de la maladie.

De façon générale, en raison du risque d’émergence de résistances, les antibiotiques topiques ne sont pas recommandés. Il en est de même pour les antiseptiques locaux, qui ne sont pas plus efficaces qu’une toilette à l’eau et au savon des lésions.

Dans les grades I de Hurley, une antibiothérapie orale est indiquée en cas :

• de poussée aiguë : douleur, érythème avec ou sans suppuration ;
• dès le début des symptômes ;
• pour une durée de 7 jours (remise d’ordonnances anticipées).

L’antibiothérapie fait appel à l’amoxicilline-acide clavulanique 3g/j (en 3 prises) ; ou la pristinamycine : 3 g/j (en 3 prises), à adapter selon le poids.

Un traitement antibiotique prophylactique peut être indiqué à partir de 4 poussées par an. Il fait appel aux cyclines (hors AMM) : doxycycline 100 mg/j ou lymécycline 408 mg gélule/j (équivalent à 300 mg de tétracycline base), à adapter selon le poids. 

Quelle stratégie thérapeutique dans les grades II et III de Hurley ?

Dans les formes modérées à sévères (grades II et III de Hurley), les patients doivent bénéficier d’une approche multidisciplinaire, médico-chirurgicale, idéalement dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire dans un centre spécialisé pour les formes les plus sévères, qui restent minoritaires.

L’arrivée des biothérapies a changé la donne :

• l’adalimumab, un anti-TNF, a été la première biothérapie autorisée dans cette indication ;
• puis le sécukinumab et le bimékizumab, deux anti-IL17. 

Ces thérapies ont fait la preuve de leur efficacité dans des études cliniques et en vie réelle, avec une amélioration significative chez environ la moitié des patients. Globalement, les résultats apparaissent meilleurs au niveau axillaire qu’inguinal.

Ces traitements systémiques s’adressent aux formes cliniques modérées à sévères, en complément des exérèses chirurgicales, qui restent indispensables et peuvent parfois être larges et de durée de cicatrisation prolongée.

Un entretien avec le Pr Émilie Sbidian, service de Dermatologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil.