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Des incidents médicamenteux graves qui ne devraient jamais se produire : la liste actualisée de l'ANSM 

La liste des « never events » de l'ANSM fait suite à des signalements d'erreurs médicamenteuses graves le plus souvent évitables. Quatre sont ajoutés concernant la lidocaïne injectable IV, la colchicine, la méthadone et les spécialités de fluoropyrimidine (5-FU).

David Paitraud 06 juin 2024 Image d'une montre5 minutes icon Ajouter un commentaire
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Ces événements concernent souvent des médicaments à marge thérapeutique étroite.

Ces événements concernent souvent des médicaments à marge thérapeutique étroite.Olga Ubirailo / iStock / Getty Images Plus / via Getty Images

Une liste actualisée des « never events » (cf. Encadré 1) a été publiée dans le Bulletin officiel santé, protection sociale et solidarité du 31 mai 2024 [1, 2].

« Cette mise à jour fait suite à des signalements d’erreurs impliquant des médicaments à marge thérapeutique étroite que nous continuons de recevoir et pour lesquelles nous avons identifié de nouvelles situations à risques », explique l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Les établissements de santé ont reçu la mise à jour de cette liste via leur Agence régionale de santé (ARS).

Encadré 1 - Définition des « never events »

Les « never events » sont des incidents graves généralement liés à des erreurs humaines et/ou pratiques, qui ne devraient jamais se produire. Ces événements sont le plus souvent évitables et font l'objet de recommandations spécifiques afin de mettre en place des mesures de protection adéquates. 

Ils concernent souvent des médicaments à marge thérapeutique étroite pour lesquels la différence entre la dose efficace et la dose toxique est minime.

Une première liste des « never events » a été élaborée en 2012. 

Cette liste a pour objectif d'aider les établissement de santé à identifier les médicaments pour lesquels des erreurs graves et évitables sont signalées, afin de mettre en œuvre les actions nécessaires pour les prévenir. 

Pour rappel, les erreurs médicamenteuses sont à déclarer au titre des événements indésirables sur le portail de signalement.

Quatre événements évitables ajoutés

Dans la version 2024, quatre « never events » qui ont fait l'objet d'alerte et de recommandations par l'ANSM ou la direction générale de la Santé (DGS) au cours des derniers mois sont ajoutés : 

Plusieurs événements évitables modifiés et complétés

Certains items de la liste préexistante des « never events » ont également été modifiés et/ou complétés (cf. Encadré 2 - liste complète des « never events ») : 

  • Erreur de schéma d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie - cf. notre article du 16 avril 2020) ;
  • Erreur d’administration de médicaments utilisés en anesthésie ou réanimation au bloc opératoire, notamment :
    • confusion entre éphédrine / épinéphrine,
    • erreur lors de l’utilisation de la kétamine / eskétamine (de dosage, de concentration ou confusion entre la kétamine et l’eskétamine),
    • erreur d’administration des curares (erreur de médicament) ;
  • Erreur de programmation de dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…), notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…).
Encadré 2 - Liste complète et actualisée des « never events » (mai 2024)
  • Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants ;
  • Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable ;
  • Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation sont à risque, notamment lorsqu’ils nécessitent des calculs de doses ou de concentration ;
  • Erreur de voie d’administration :
    • erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse,
    • erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale ;
  • Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie) ;
  • Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie ;
  • Erreur d’administration d’insuline ;
  • Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie ou en réanimation au bloc opératoire, notamment :
    • erreur de confusion éphédrine/épinéphrine,
    • erreur lors de l’utilisation de la kétamine/eskétamine (erreurs de dosage, de concentration ou confusion entre les spécialités de ces 2 substances),
    • erreur d’administration des curares (erreur de médicament) ;
  • Erreur d’administration de gaz à usage médical ;
  • Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques...) notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine...) ;
  • Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse ;
  • Erreur lors de l’utilisation de colchicine liée au non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications dont les interactions, ou en cas d'insuffisance rénale ou hépatique ;
  • Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de médicaments en conditionnements unidoses en matière plastique (exemple : sérum physiologique, solution antiseptique...) ;
  • Erreur d’utilisation de la méthadone :
    • liée à un surdosage, notamment pendant la période d'initiation du traitement, lors de l'augmentation de dose et lors de la reprise du traitement après une période d'arrêt ou chez un patient naïf,
    • liée à la non-prise en compte des contre-indications et des interactions médicamenteuses ;
  • Administration de fluoropyrimidines en l’absence de recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD).

 

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