Maladie de Crohn : accompagner le patient sur le long terme

La maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (Mici), dont l’incidence est de l'ordre de 6 pour 100 000 habitants par an.
Elle peut se manifester à tout âge, mais elle est le plus souvent diagnostiquée entre 20 et 30 ans. Elle est dans un tiers des cas de localisation iléale isolée, dans un autre tiers des cas iléocolique et enfin, dans un dernier tiers des cas, colique isolée.

Quelle est la physiopathologie de la maladie ?

La MC résulte de l'interaction entre des facteurs génétiques (de nombreux gènes de prédisposition ont été mis au jour, la mutation de NOD2-CARD15 étant la plus fréquente) et des facteurs environnementaux. Le risque de développer une MC est ainsi 4 à 6 fois plus important lorsque l'un des parents en est atteint.

Le rôle de la flore intestinale est mal connu et fait l’objet de recherches.

Quand évoquer le diagnostic ?

Le diagnostic de poussée de MC doit être évoqué face à des symptômes digestifs (douleurs abdominales, diarrhée) évoluant depuis plus de 4 semaines, parfois un syndrome abdominal aigu évoquant une appendicite, le plus souvent associés à des signes généraux (fièvre, altération de l’état général, perte de poids).

L’examen clinique et l'interrogatoire recherchent des lésions proctologiques atypiques, des atteintes articulaires (arthralgies, arthrites périphériques), cutanées et oculaires (uvéite), ou encore une spondylarthrite ankylosante ou une cholangite sclérosante primitive, qui orienteront vers le diagnostic.

Le bilan paraclinique vise :

• à éliminer une cause infectieuse avec réalisation d’une coproculture, d’un examen parasitologique des selles et d’une sérologie anguillulose en cas de retour de zone d’endémie ;
• et à évaluer l'activité biologique de maladie avec une NFS et une CRP (sa normalité rend a priori le diagnostic peu probable).

Il n’est le plus souvent pas utile à ce stade de faire une imagerie (scanner ou IRM).

Quelles sont les situations d’urgence ?

Les formes compliquées (occlusion, perforation péritonite, abcès…) et la colite aiguë grave (CAG) sont des urgences médico-chirurgicales, pouvant engager le pronostic vital à court terme. Le patient est à référer en urgence pour une prise en charge spécialisée.

Le diagnostic de CAG repose uniquement sur des critères cliniques et biologiques. Les critères de Truelove et Witts définissent une CAG par l'émission d'au moins 6 selles sanglantes par jour associée à au moins un des critères suivants : fièvre > 37,8 °C, fréquence cardiaque ≥ 90 battements par minute, hémoglobine < 10,5 g/dL, CRP > 30 mg/L.

Comment est posé le diagnostic de MC ?

Il n’y a pas de test spécifique et le diagnostic repose sur la combinaison de données cliniques, biologiques (notamment NFS, CRP), endoscopiques et histologiques.

L’iléocoloscopie avec biopsies étagées, éventuellement associée à une endoscopie haute, est l’examen clé du diagnostic. Ainsi, en cas de suspicion d’une MC, il faut référer le patient à un gastro-entérologue dans de brefs délais, voire en urgence pour une prise en charge spécifique en cas de formes compliquées ou de CAG.

Une imagerie en coupe peut compléter l’examen endoscopique fait par le spécialiste.

Quelles sont les modalités de la prise en charge initiale ?

Le traitement est initié par le gastro-entérologue, sur la base des éléments ayant conduit au diagnostic, de la localisation des lésions, de l’activité de la maladie et de son retentissement physique et socioprofessionnel.

Le Groupe d'étude thérapeutique des affections inflammatoires du tube digestif (Getaid) propose une évaluation pragmatique de l’activité de la maladie : légère à modérée pour une MC peu ou pas symptomatique cliniquement ET absence d'activité endoscopique importante (score endoscopique SES-CD < 6 ou < 4 en cas de maladie iléale isolée).

Dans les formes de localisation iléale ou iléo-colique droite d’activité légère à modérée, le traitement d’attaque de la poussée fait appel au budésonide par voie orale. L’abstention thérapeutique est possible dans les formes très peu symptomatiques.

En cas de localisation colique isolée et/ou d’activité modérée à sévère, un autre corticoïde par voie orale est proposé, à une posologie inférieure à 40 mg/jour d’équivalent prednisolone pour une durée de moins d'un mois.

Ce traitement de la poussée est souvent efficace, mais se heurte au problème de la corticorésistance et de la corticodépendance, qui se traduit par la récidive des symptômes lors de la baisse du traitement.

Et en cas d’échec de la corticothérapie ?

En cas d’échec de la corticothérapie, de corticorésistance ou de corticodépendance, un traitement par azathioprine, méthotrexate ou une biothérapie par anti-TNF (infliximab/adalimumab) est discuté. En cas de rémission sous anti-TNF, un traitement d’entretien est préconisé avec la même molécule.

L’arsenal thérapeutique s’est élargi et les spécialistes ont aujourd’hui le choix (à moduler notamment en fonction de l’âge et d’une grossesse éventuelle) entre :

• les anti-interleukines IL-23 (guselkumab, risankizumab) et anti-interleukines IL-12 et IL-23 (ustékinumab) ;
• le védolizumab, anti-intégrine α4β7 ;
• et l'upadacitinib, un inhibiteur de Janus kinase (anti-JAK) qui inhibe la production de cytokines intervenant dans l'inflammation et l'immunité.

La place respective de ces différents médicaments est mal codifiée en l'absence d’essais en face-à-face (comparaison directe).

Comment évaluer l'activité inflammatoire biologique au cours du suivi ?

En l’absence d’autre cause d’inflammation, l’activité inflammatoire de la MC est évaluée par des biomarqueurs non invasifs, CRP et calprotectine fécale.

Le dosage de la calprotectine fécale (Journal officiel du 2 janvier 2024) est remboursé sur prescription d'un hépato-gastro-entérologue ou d'un pédiatre, dans la limite de 2 dosages par an chez des patients ayant déjà eu un diagnostic de Mici, en l'absence de rectorragies ou d'élévation de la CRP sanguine.

Quels conseils aux patients ?

Il s’agit d’une maladie de toute une vie, qui évolue le plus souvent par poussées inflammatoires alternant avec des périodes de rémission et qui retentit sur la qualité de vie.

Les patients doivent bénéficier d’une approche empathique et doivent être informés sur la maladie, son évolution, les traitements disponibles et leurs effets indésirables éventuels, ainsi que les possibilités chirurgicales.

Ils doivent aussi être rassurés. Les craintes le plus souvent verbalisées concernent la stomie, qui in fine touchera moins de 5 % des patients, et les besoins urgents qui ont un fort retentissement sur la qualité de vie. L’association François Aupetit (AFA) propose à ses adhérents une carte « Urgence Toilettes » qui permet de leur faciliter l’accès aux sanitaires dans les commerces et restaurants partenaires (référencées dans l’application « Où sont les toilettes ? ») lors de leurs déplacements.

Le sevrage tabagique, qui diminue la sévérité de la maladie et réduit le risque de récidive postopératoire, est fortement recommandé.

Le suivi nutritionnel (poids, recherche de carences…) est particulièrement important chez l'enfant, l'adolescent, le patient dénutri et/ou en période péri-opératoire. Les patients doivent être informés qu’aucun régime n'a démontré d'efficacité spécifique dans la MC.

Le médecin traitant doit aussi veiller à la prise en compte du risque infectieux, notamment lié aux traitements.

D'après un entretien avec le Pr Marc-André Bigard, expert référent des VIDAL Recos en hépato-gastro-entérologie.