Conduite à tenir devant une infection urinaire fébrile de l’enfant

Les infections urinaires fébriles (terme aujourd’hui préféré à celui de pyélonéphrite aiguë) sont fréquentes : leur prévalence est de 7 % chez l’enfant de moins de 2 ans consultant pour fièvre et de 7,8 % chez l’enfant de 2 à 18 ans consultant pour fièvre et/ou signes fonctionnels urinaires [1].

Fréquentes, mais pas toujours bénignes

Si les infections urinaires non fébriles relèvent le plus souvent de simples mesures hygiéno-diététiques (cf. Encadré) et n’ont pas de répercussions sur la fonction rénale, les infections urinaires fébriles ne sont pas anodines. Une étude réalisée sur plus de 1 500 000 d’adolescents suivis pendant trente ans a montré un surrisque de maladie rénale chronique chez les patients ayant eu une infection urinaire fébrile dans l’enfance [2].

Quels critères diagnostiques ?

L’infection urinaire fébrile est définie par :

• une fièvre supérieure à 38,5 °C évoluant depuis 48 heures ;
• associée à :
  • une bactériurie identifiée par un examen cytobactériologique des urines (ECBU) bien prélevé (> 10³ UFC/mL en cas de sondage transuréthral, > 10¹ UFC/mL si le prélèvement a été réalisé par ponction sus-pubienne),
  • un syndrome inflammatoire avec une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,
  • une protéine C-réactive (CRP) supérieure à 20 mg/L ou une procalcitonine (PCT) supérieure à 0,5 µg/L.

L’ECBU ne doit pas être effectué chez tous les nourrissons ou tous les enfants fébriles.

Il doit être réservé à ceux qui présentent :

• un risque élevé d’infection urinaire :
  • nouveau-né,
  • enfant de moins de 3 mois,
  • uropathie sous-jacente,
  • sepsis ;
• des signes fonctionnels urinaires ;
• une fièvre inexpliquée.

Dans tous les cas, un examen clinique complet de l’enfant est indispensable avec :

• une étude du jet urinaire ;
• une inspection des organes génitaux externes (épi ou hypospadias) et de l’anus ;
• une palpation abdominale à la recherche d’un globe vésical ou d’un fécalome ;
• une évaluation neurologique et du développement psychomoteur.

Les modalités de recueil des urines

Les méthodes de recueil urinaires non invasives présentent des risques de contamination élevés.

Les taux de contamination diffèrent en effet fortement selon les méthodes de prélèvement : 

• de 50 à 60 % pour le prélèvement sur une poche de recueil,
• 25 % pour un prélèvement au jet,
• 10 % pour le sondage urinaire,
• 1 % pour la ponction sus-pubienne.

Chez la petite fille n’ayant pas acquis de mictions volontaires, le sondage est recommandé par les urologues et les infectiologues. Le recueil doit toujours être précédé d’une toilette soigneuse des organes génitaux externes à l’eau et au savon, suivie d’une désinfection avec des compresses stériles imbibées avec un désinfectant.

Chez le garçon, le décalottage est recommandé si possible, mais sans forcer. La désinfection du prépuce et du gland jusqu’au méat urétral est réalisée avec des compresses imbibées d’antiseptique, comme chez la petite fille. Le prélèvement est fait au milieu du jet. Mais selon les recommandations européennes d’urologie pédiatrique, le prélèvement par sondage est le plus fiable.

Chez l’enfant ayant acquis des mictions volontaires, il doit être fait au milieu du deuxième jet après la toilette.

La bandelette urinaire

En dehors de situations particulières (nouveau-né, sepsis, immunodépression), la bandelette urinaire (BU) permet d’éliminer une infection urinaire en l’absence de leucocytes et de nitrites. Sa valeur prédictive négative est supérieure à 90 %.

Si elle est positive pour les leucocytes (>++) ou les nitrites >+), le diagnostic d’infection urinaire est pratiquement certain. Un ECBU doit toutefois être réalisé systématiquement, dans de bonnes conditions et modalités, pour identifier le germe et tester sa sensibilité aux antibiotiques.

L’examen cytobactériologique des urines

L’ECBU en bref :

• la leucocyturie est considérée comme significative si elle est ≥ 10⁴/mL ;
• la présence de bactéries à l’examen direct correspond à une bactériurie ≥ 10³/mL ;
• l’absence de bactérie à l’examen direct n’élimine pas une IU paucimicrobienne ;
• la présence concomitante de bacille Gram négatif (BG-) et de cocci Gram positif (CG+) témoigne d’un prélèvement contaminé ;
• les seuils de positivité dépendent du type de prélèvement et du germe identifié :
• le prélèvement per mictionnel :
  • ≥ 10³ UFC/mL pour Escherichia coli ou Staphylococcus saprophyticus,
  • ≥ 10⁴ UFC/mL pour les autres entérobactéries,
  • ≥ 10⁵ UFC/mL pour les autres germes ;
• le prélèvement par ponction sus-pubienne :
  • ≥ 10¹ UFC/mL quel que soit le germe.

Quels germes en cause ?

Le principal germe responsable d’infection urinaire fébrile chez l’enfant est Escherichia coli. Mais d’autres bactéries peuvent aussi être en cause, notamment Enterococcus, Proteus, Klebsiella, Staphylococcus saprophyticus.

La proportion d’entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE) dans les infections urinaires de l’enfant a augmenté significativement entre 2000 et 2012. Puis ce taux s’est stabilisé sans doute suite à la réduction des prescriptions de céphalosporines pour traiter les infections ORL. Ce taux est actuellement faible, mais en augmentation, et cela varie selon les régions.

Quel traitement ? [3, 4, 5]

À l’hôpital

Chez les enfants hospitalisés, le traitement probabiliste initial repose sur trois molécules choisies en fonction des protocoles et de l’écologie locale :

• céfotaxime 150 mg/kg/j (sans dépasser 6 g/j) ;
• ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM) (sans dépasser 2 g/j) ;
• amikacine 20 mg/kg/j en 1 injection sur 30 minutes.

Le relais per os par le céfixime (8 mg/kg/j en 2 prises par jour) ou le cotrimoxazole (30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole en 2 prises par jour) en fonction de l’antibiogramme pour une durée totale de 10 jours.

Pour rappel, les critères d’hospitalisation sont les suivants :

• âge < 3 mois ;
• uropathie connue ;
• suspicion de sepsis.

En ambulatoire

Chez les enfants pris en charge en ambulatoire, le traitement initial probabiliste est administré :

• par voie parentérale : ceftriaxone 50 mg/kg/j en une injection IV ou IM ou amikacine 20 à 30 mg/kg/j en une injection IV lente (30 minutes) ;
• ou par voie orale (VO) : céfixime 8 mg/kg/j toutes les 12 heures (maximum 400 mg/j).

Le traitement initial par VO avec céfixime est réservé aux patients à bas risque de cicatrice rénale :

• de plus de 3 mois ;
• sans uropathie sous-jacente ;
• en l’absence de sepsis et de vomissement ;
• avec la possibilité de reconsulter en cas de reprise de la fièvre.

Le traitement initial est prescrit pour une durée de 2 à 4 jours qui correspond généralement à l’obtention de l’apyrexie et des résultats de l’antibiogramme, qui permettent d’adapter l’antibiothérapie :

• cotrimoxazole ou céfixime pour E coli ;
• amoxicilline en cas d’infection à entérocoque ou Proteus sp sensible.

La durée totale de l’antibiothérapie (IV + VO) est de 10 jours.

La prise en charge des entérobactéries BLSE relève d’un avis spécialisé.

Quelle place pour l’imagerie ?

Une échographie réno-vésicale doit être réalisée chez tout enfant qui présente une première infection urinaire fébrile ou des infections urinaires récidivantes. L’échographie est recommandée dans les 48 heures suivant l’épisode fébrile.

Elle est indiquée en urgence :

• chez le nourrisson de moins de 3 mois ;
• et/ou en cas :
  • d’uropathie,
  • de sepsis sévère,
  • de rein unique,
  • d’immunodépression.

L’échographie recherche :

• une uropathie (anomalie de l’uretère, du rein ou de la vessie) ;
• une complication : abcès, obstruction, calcul ;
• un signe d’entrée dans une maladie rénale :
  • anomalie du parenchyme rénal (kyste, cortex hyperéchogène),
  • dilatation rénale (la taille normale des reins est de 6,5 cm + âge en année x 0,22 cm) ;

En cas d’anomalie à l’échographie, une urétrocystographie doit être prescrite pour diagnostiquer un reflux vésico-urétéral (RVU). Elle doit être réalisée de 1 à 3 mois après l’épisode infectieux.

Après une infection urinaire fébrile chez un enfant de moins de 2 ans

La recherche d’un RVU est systématique chez l’enfant de moins de 2 ans n’ayant pas acquis la propreté (cf. Figure 1) :

• si une anomalie est détectée à l’échographie :
  • dilatation urétérale,
  • dilatation calicielle associée à un amincissement du parenchyme rénal,
  • dilatation pyélique ≥10 mm,
  • épaississement de la paroi vésicale ou vessie de lutte,
  • abcès rénal ;
• après une première infection urinaire fébrile à un autre germe que E. coli ;
• après une seconde infection urinaire à E. coli si échographie normale et âge > 12 mois.

Quid de l’antibioprophylaxie ?

L’antibioprophylaxie diminue le risque d’infection urinaire fébrile, mais elle ne réduit pas le risque de cicatrices rénales et favorise la sélection de germes résistants. Elle est réservée aux reflux de haut grade chez l’enfant asymptomatique.

Chez le petit nourrisson de moins de 2 mois, l’antibioprophylaxie repose sur le céfaclor. À partir de 2 mois, elle fait appel au cotrimoxazole. Elle est poursuivie jusqu’à l’âge de 1 an ou parfois jusqu’à l’acquisition de la propreté [6].

Indications de la chirurgie

La chirurgie du RVU (injection endoscopique d’agents comblants, réimplantation urétéro-vésicale) est indiquée en cas :

• de RVU symptomatique chez l’enfant jeune ;
• d’infections urinaires fébriles sous antibioprophylaxie ;
• de cicatrices rénales [6].

Figure 1 - Conduite à tenir après une infection urinaire fébrile chez un enfant de moins de 2 ans (n’ayant pas acquis la propreté) [3, 6]
©Pr Matthieu Peycelon

Après une infection urinaire fébrile chez un enfant de plus de 3 ans ou ayant acquis la propreté

Lorsque l’enfant a acquis la propreté, la survenue d’une infection urinaire fébrile est le plus souvent liée à des troubles mictionnels et/ou à des troubles du transit.

La démarche diagnostique vise donc à identifier ces dysfonctions (cf. Figure 2) :

• l’interrogatoire recherche des antécédents ou des pathologies à risque ;
• l’examen évalue la croissance staturopondérale et le développement psychomoteur ;
• la recherche de symptômes urinaires à l’interrogatoire est complétée par une mesure de la densité urinaire (> 1 020) et un calendrier mictionnel ;
• une débitmétrie peut être nécessaire pour préciser ces troubles (échelle de dyssynergie vésico-phinctérienne [DVSS]) et une échographie pour mesurer le diamètre rectal ;
• l’échographie urinaire guide la poursuite du bilan : en cas d’anomalie, une scintigraphie peut être indiquée ;
• les troubles fonctionnels intestinaux, et plus particulièrement la constipation (score de Bristol, critères de Rome), doivent être recherchés, évalués et traités.

La prise en charge des troubles mictionnels et intestinaux regroupés sous le terme anglo-saxon de bladder bowel dysfunction (BBD) associe l’éducation mictionnelle pour une meilleure vidange vésicale et le traitement de la constipation.

En l’absence d’amélioration des troubles et/ou de nouvelles infections urinaires fébriles, un bilan urodynamique complet est nécessaire.

Cela souligne l’intérêt de :

• ne pas prescrire d’urétrocystographie en première intention chez un enfant ayant acquis la propreté qui présente une première infection urinaire fébrile ;
• privilégier le schéma « top-down » en prescrivant une scintigraphie à la recherche de cicatrices rénales. C’est cette notion qui va guider ensuite « l’agressivité » de la prise en charge diagnostique (recherche d’une dysfonction vésicale) et thérapeutique (éducation mictionnelle).

Figure 2 - Conduite à tenir après une infection urinaire fébrile chez un enfant de plus de 3 ans ou ayant acquis la propreté [3, 6]
©Pr Matthieu Peycelon

D’après une mise au point du Professeur Matthieu Peycelon (hôpital universitaire Robert-Debré, Paris) présentée dans le cadre du congrès de l'Association française d'urologie (AFU) en novembre 2025.