VIH-1 multirésistant : RUKOBIA, une option antirétrovirale de dernier recours

Par DAVID PAITRAUD - Date de publication : 04 Novembre 2021
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RUKOBIA 600 mg comprimé à libération prolongée (fostemsavir trométamol) est un nouveau médicament antirétroviral dans le traitement du VIH-1 multirésistant. Il est indiqué, en association à d'autres antirétroviraux, en dernier recours chez les patients adultes en situation d'impasse thérapeutique. 
Représentation en 3D de VIH (illustration).

Représentation en 3D de VIH (illustration).

 
Résumé :
RUKOBIA 600 mg comprimé à libération prolongée est un nouvel antirétroviral indiqué, en association avec d'autres médicaments antirétroviraux, en dernier recours dans le traitement des adultes infectés par le VIH-1 multirésistant.


Son principe actif, le fostemsavir trométamol, est une prodrogue sans activité antivirale. Après hydrolysation, elle se transforme en temsavir, un inhibiteur d'entrée ;  le temsavir inhibe de façon sélective la liaison entre le virus et lymphocytes T, et par conséquent l'entrée du virus dans les cellules hôtes.

La Commission de la Transparence a attribué à RUKOBIA un service médical rendu (SMR) important, et une amélioration du SMR modérée (ASMR III), sur la base principalement des résultats de l'étude de phase III BRIGHTE, multicentrique, comparative versus placebo, ayant établi l'efficacité antivirale du fostemsavir contre le VIH-1 résistant aux médicaments antirétroviraux actuellement recommandés.

La posologie recommandée est de 600 mg 2 fois par jour, soit 1 comprimé de RUKOBIA 2 fois par jour. 

La prescription initiale de RUKOBIA est restreinte. 
RUKOBIA est agréé aux collectivités et remboursable à 100 % (3 387,32 euros la boîte de 60, soit le traitement de 30 jours). 
Il est également inscrit sur la liste de rétrocession avec prise en charge à 100 %. 
Une nouvelle spécialité antirétrovirale est mise à disposition en ville et à l'hôpital, dans le cadre du traitement de l'infection par le VIH-1 :  RUKOBIA contient un nouveau principe actif antiviral, le fostemsavir trométamol.

Il 
est indiqué, en association avec d'autres médicaments antirétroviraux, dans le traitement des adultes infectés par le VIH-1 multirésistant chez lesquels il est autrement impossible d'établir un schéma de traitement antirétroviral suppressif (cf. VIDAL Reco "VIH (infection par le)").

Avant sa commercialisation, RUKOBIA a bénéficié d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU nominative dès 2019 et ATU de cohorte en 2021).  


RUKOBIA fait l'objet d'une surveillance supplémentaire qui permettra l'identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté.

À propos du 
fostemsavir trométamol
Le fostemsovir trométamol est une prodrogue sans activité antivirale significative. Après hydrolysation, sa forme active, le temsavir, se lie directement à la sous-unité gp120 dans la glycoprotéine d'enveloppe gp160 du VIH-1 et inhibe de façon sélective l'interaction entre le virus et les récepteurs cellulaires CD4 des lymphocytes T (inhibiteur d'attachement dirigé contre le virus), empêchant ainsi l'entrée du virus dans les cellules hôtes et leur infection.

En raison de ce mode d'action, le fostemsavir peut être classé comme inhibiteur d'entrée, au même titre que le CELSENTRI (maraviroc, inhibiteur du CCR5), le FUZEON (enfuvirtide ou T-20 inhibiteur de fusion) et le TROGARZO (ibalizumab, anticorps monoclonal humanisé - spécialité hospitalière injectable, commercialisée en relais d'ATU à la date du 4 novembre 2021). 

Evaluation de RUKOBIA : l'étude BRIGHTE
Dans son avis du 2 juin 2021, la Commission de la Transparence (CT) a évalué l'efficacité antrétrovirale de RUKOBIA sur la base principalement de l'étude multicentrique de phase III BRIGHTE (1) menée versus placebo, selon le schéma posologique de l'autorisation de mise sur le marché (AMM - 600 mg, 2 fois/jour), en association à d'autres antirétroviraux, sur une courte période de monothérapie fonctionnelle (1 semaine). 
  
La population participant à l'étude BRIGHTE (patients porteurs de virus multirésistants et en multi-échecs virologique) était répartie en 2 cohortes selon le nombre d'antirétroviraux (ARV) pleinement actifs pouvant être utilisés pour construire un schéma thérapeutique en association avec le traitement de l'étude
(cf. Figure 1) :
  • cohorte A de 272 patients (en haut sur la figure 1) ;
  • cohorte B de 99 patients : patients ayant un stade plus avancé de la maladie (en bas sur la figure 1).
 
Figure 1 - Schéma de l'étude BRIGHTE (extrait de l'avis de la Commission de la Transparence sur RUKOBIA, 2 juin 2021)

Efficacité à court terme
Le critère de jugement principal était la variation moyenne de la charge virale (CV, ARN log10 copies/mL) entre J1 et J8 évaluée par les investigateurs lors de la phase 1 de la cohorte A. 

Selon les résultats de la cohorte A, la réduction de la charge virale à J8 a été de -0,791 log10 copies/mL dans le groupe fostemsavir versus -0,166 log10 copies/mL dans le groupe placebo, soit une différence de -0,625 log10 copies/mL (IC95 % = [-0,810 ; -0,441], p < 0,0001).
Ces résultats de la période de monothérapie fonctionnelle (J1 à J8) ont permis d'établir l'activité virologique du fostemsavir.

Efficacité du fostemsavir à long terme 
Concernant l'activité virale du fostemsavir à plus long terme (jusqu'à 96 semaines), les données de suivi (cohortes A et B) ont montré un effet global du traitement (fostemsavir + traitement de fond optimisé) caractérisé par le maintien de l'effet antiviral jusqu'au moins la 96e semaine, permettant ainsi à 60 % des patients d'avoir une charge virale indétectable à cette échéance.

La CT considère cependant que 
"les données de suivi à long terme, sans groupe contrôle (période d'entretien entre J9 et la semaine 96 pour la cohorte A et les données de la cohorte B) reflètent un effet global du traitement (fostemsavir + TFO), mais ne permettent pas de déterminer la réponse immunovirologique attribuable au fostemsavir en ajout du TFO et la durabilité de l'effet du fostemsavir".

Principales données de tolérance
En termes de tolérance, il n'a pas été mis en évidence de préoccupation majeure en matière de sécurité d'emploi. Le syndrome inflammatoire de restauration immunitaire a constitué l'effet indésirable le plus grave.
Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés au cours du traitement ont été la diarrhée (24 %), les céphalées (17 %), les nausées (15 %), les éruptions cutanées (12 %), les douleurs abdominales (12 %) et les vomissements (11 %).
La CT précise que "la commercialisation de RUKOBIA (fostemsavir) est conditionnée à un plan de gestion des risques afin de contrôler les aspects liés à la sécurité d'emploi, en particulier le risque important potentiel de tachyarythmies ventriculaires dues à la prolongation du QT". 


Un SMR important et une ASMR modérée
Sur la base des données disponibles, la Commission de la Transparence a émis un avis favorable à la prise en charge de RUKOBIA, avec : 
  • un service médical rendu (SMR) important ;
  • une amélioration modérée du SMR (ASMR III) dans la stratégie de prise en charge des patients infectés par le VIH-1 multirésistant chez lesquels il est autrement impossible d'établir un schéma de traitement antirétroviral suppressif. La CT tient notamment compte de l'absence d'alternative à ce stade de la maladie et de l'apport de fostemsavir dans la stratégie thérapeutique.

Dans la stratégie thérapeutique, la CT considère que la place de RUKOBIA est celle d'une option de dernier recours, en association à d'autres antirétroviraux appropriés, pour le traitement des patients ayant une infection à VIH-1 multirésistant et pour lesquels les traitements antirétroviraux actuellement disponibles ne permettent pas d'atteindre la suppression virologique.
Selon les estimations de la HAS, la 
population susceptible de recevoir ce traitement en France ne devrait pas excéder une centaine de patients par an.

RUKOBIA en pratique
La dose recommandée est de 600 mg de fostemsavir 2 fois par jour, soit 1 comprimé de RUKOBIA 2 fois par jour.

Le comprimé peut être pris avec ou sans nourriture. Il doit être avalé en entier avec de l'eau, sans être mâché, écrasé ou divisé.

Interactions à prendre en compte lors de la prescription
RUKOBIA est contre-indiqué avec les 
inducteurs puissants du CYP3A :
  • l'administration concomitante de RUKOBIA avec des inducteurs puissants du CYP3A (carbamazépine, phénytoïne, mitotane, enzalutamide, rifampicine et millepertuis) réduit significativement les concentrations plasmatiques du temsavir et entraîner une diminution potentielle de la réponse virologique.

D'autres interactions sont à prendre en compte, et imposent des adaptations posologiques ou une surveillance particulière : 
  • co-administration de certaines statines (rosuvastatine, atorvastatine, pitavastatine, simvastatine et fluvastatine) avec le fostemsavir : adaptations posologiques et/ou une titration posologique attentive recommandées ;
  • co-administration du fostemsavir avec des contraceptifs oraux : le temsavir augmente les concentrations d'éthinylestradiol. La posologie des traitements à base d'estrogènes ne doit pas dépasser 30 µg d'éthinylestradiol par jour chez les patients traités par fostemsavir ;
  • co-administration du fostemsavir avec le ténofovir alafénamide (TAF) : le temsavir devrait augmenter les concentrations plasmatiques de TAF via l'inhibition de l'OATP1B1/3 et/ou de la BCRP. La dose recommandée de TAF est de 10 mg lorsqu'elle est co-administrée avec le fostemsavir.

Identité administrative
Pour aller plus loin
Avis de la Commission de la Transparence - RUKOBIA (HAS, 2 juin 2021)

L'étude pivot : 

(1) Week 96 Results, 205888 (AI438047) : A Multi-Arm, Phase 3, Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Clinical Trial to Investigate the Efficacy and Safety of BMS-663068 (GSK3684934, Fostemsavir) in Heavily Treatment - Experienced Subjects Infected with Multi-Drug-Resistant HIV-1. ClinicalTrial.Gov
 

Sources : J.O. (Journal Officiel) , EMA (European Medicines Agency) , HAS (Haute Autorité de Santé) , ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament)

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