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Prise en charge
Patient VIH+ asymptomatique
1
Bilan initial recommandé
Voir arbre décisionnel.
2
Choix du premier traitement antirétroviral
Son instauration est recommandée chez toute personne vivant avec le VIH (c'est-à-dire séropositive), quel que soit son nombre de lymphocytes CD4. Le traitement antirétroviral doit être individualisé en faisant participer le patient au choix afin d'atteindre un niveau maximal d'adhérence.
Il tient compte du niveau de la charge virale (< ou > 100 000 copies/ml), des facteurs de risque cardiovasculaire, des perspectives de procréation, des comorbidités, de la présence d'une co-infection par le VHC et/ou le VHB, du rythme de vie, des interactions médicamenteuses attendues avec d'autres traitements et des résultats de recherche de l'allèle HLA-B*5701.
L'objectif est d'obtenir une charge virale (CV) plasmatique indétectable (< 50 copies/ml) au plus tard 6 mois après le début du traitement : à M1, la CV doit avoir baissé d'au moins 2 log10 copies/ml, à M3, la CV doit être < 400 copies/ml. Toutefois chez certains patients (CV > 5 log, CD4 très bas), si indétectabilité non obtenue et CV < 200 copies/ml à 6 mois, un délai supplémentaire peut être accordé. L'échec virologique est défini par une CV détectable après 12 mois de traitement.
Les trithérapies recommandées associent 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) + un 3e agent : 1 inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir (IP/r), ou 1 anti-intégrase (INI) ou 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI).
Les associations ténofovir disoproxil (TDF)-emtricitabine, ténofovir alafénamide (TAF)-emtricitabine, et abacavir-lamivudine sont à utiliser préférentiellement en 1re trithérapie, en préférant TDF-emtricitabine ou TAF-emtricitabine si CV > 5 log10 copies/ml et TAF-emtricitabine ou abacavir-lamivudine si clairance de la créatinine < 80 ml/min. Le TAF est contre-indiqué si le DFG est < 30 ml/min. L'association abacavir-lamivudine ne peut être prescrite que si la recherche de l'allèle HLA-B*5701 est négative (abacavir non autorisé si allèle positif).
Il n'est plus recommandé d'associer 3 INTI en trithérapie, notamment ténofovir-abacavir-lamivudine (efficacité insuffisante + risque de sélection de virus résistants), 2 INTI en bithérapie (efficacité insuffisante), 1 INNTI + 1 IP/r (rapport bénéfice/risque défavorable).
Voir plus loin Suivi et adaptation du traitement.
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Dépistage et suivi des complications
Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux
La survie prolongée des patients infectés par le VIH impose l'évaluation régulière des comorbidités, avec synthèse annuelle dans une structure spécialisée pour un bilan adapté aux différents risques. Les complications cardiovasculaires, métaboliques, hépatiques, rénales, osseuses, neurologiques, tumorales sont plus fréquentes chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale. Le tabagisme, plus fréquent chez les patients VIH, est un facteur de risque important. L'infection VIH semble accélérer le vieillissement : l'activation immune persistante, même lorsque la charge virale est contrôlée et l'inflammation chronique, sont considérés comme des facteurs favorisant la plupart des complications.
Prise en charge des complications métaboliques
Les maladies cardiovasculaires constituent la 3e cause de décès des patients infectés par le VIH. Même si tous les mécanismes ne sont pas encore bien compris, il apparaît que l'infection par le VIH d'une part, et le traitement antirétroviral d'autre part (durée d'exposition aux IP), confèrent au patient un sur-risque cardiovasculaire, en particulier d'infarctus du myocarde. Il est donc recommandé d'éviter les IP pour une durée longue chez un patient ayant un niveau de risque cardiovasculaire élevé.Grade A Tout patient infecté par le VIH est considéré comme à risque cardiovasculaire au moins intermédiaire, d'autant plus si l'infection VIH n'est pas contrôlée. Une prise en charge pluridisciplinaire des facteurs de risque cardiovasculaire (âge, antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, tabagisme, HTA, diabète de type 2, dyslipidémie) doit être organisée chez tous les patients VIH+, avec un bilan annuel de synthèse chez les patients à risque. La stratification du risque doit se baser sur le calcul du risque de Framingham à 10 ans. En cas de risque cardiovasculaire élevé (score de risque à 10 ans > 20 %), de l'aspirine à faible dose (75 à 325 mg par jour) associée à une statine est recommandée. Plus récemment, la HAS a recommandé d'évaluer le risque cardiovasculaire en prévention primaire à l'aide de l'outil SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation). Celui-ci évalue le risque de mortalité cardio-vasculaire à 10 ans, en fonction du sexe, de l'âge (de 40 à 65 ans), du statut tabagique, de la pression artérielle systolique et des concentrations de cholestérol total.
L'objectif tensionnel est une PA < 140/90 mmHg chez tous les patients, et une PA < 130/80 mmHg chez les patients diabétiques et/ou insuffisants rénaux.Grade A
Le dépistage de la dyslipidémie (seuil LDL-cholestérol > 1,6 g/l, diminution du HDL-cholestérol < 0,35 g/l et hypertriglycéridémie > 2 g) doit conduire à une prévention active hygiénodiététique et/ou médicamenteuse. L'objectif LDL-cholestérol doit être inférieur à 1,9 g/l, puis l'objectif de valeur diminue en fonction du nombre de FDR cardiovasculaire (1,6 g/l si VIH + 1 autre FDR cardiovasculaire, 1,3 g/l si 2 FDR cardiovasculaire et < 1 g/l si VIH à haut risque cardiovasculaire). La modification du traitement antirétroviral peut comprendre la substitution de l'IP/r au profit d'un INNTI comme la névirapine, l'étravirine ou la rilpivirine, ou plus récemment au profit du raltégravir et du maraviroc, qui améliorent le profil lipidique. En revanche, on observe une augmentation significativement plus importante des paramètres lipidiques (cholestérol total, LDL, HDL et TG) sous ténofovir alafénamide que sous ténofovir disoproxil. Les statines sont le traitement de référence pour abaisser le LDL-cholestérolGrade A, mais seule l'utilisation de statines non métabolisées par le cytochrome P450 ou CYP 3A4 est recommandée : pravastatine (40 mg) et surtout rosuvastatine (10 mg), qui s'est avérée la plus efficace.
Un bilan lipidoglucidique annuel est recommandé chez tous les patients. En cas de diabète avéré, il est recommandé d'utiliser en 1re intention la metformine, avec un objectif d'HbA1c < 6,5 %. On noterait aussi une prévalence plus importante du syndrome métabolique au cours de l'infection par le VIH. Il associe obésité abdominale, HTA, hypertriglycéridémie, diminution du HDL-cholestérol, insulinorésistance, et implique, outre la surveillance clinique et biologique habituelle, une mesure du périmètre abdominale au moins 1 fois par an, bien corrélée à la teneur en graisse intraviscérale.
Dans tous les cas, l'activité physique (au moins 1 heure 3 fois par semaine) et le sevrage tabagique doivent être encouragés (utilisation de substituts nicotiniques, varénicline), le poids surveillé, la consommation de boissons alcoolisées et les apports glucidolipidiques limités, surtout s'il existe une hypertriglycéridémie.
Prise en charge des complications osseuses
La prévalence de l'ostéoporose chez les patients VIH varie selon les études de 3 à 22 %, ce qui ne justifie pas un dépistage systématique mais ciblé, par la réalisation d'une ostéodensitométrie osseuse qui doit être proposée aux patients en fonction de l'existence de facteurs de risque classiques, ainsi que chez les hommes infectés par le VIH âgés de plus de 60 ans, et de moins de 60 ans s'ils ont un IMC bas ou un nadir (nombre de CD4 le plus bas jamais eu par le patient) de CD4 < 200/mm3. Si un traitement est nécessaire, le choix portera sur la classe des bisphosphonates. La prévention de l'ostéoporose repose, en dehors des mesures hygiénodiététiques usuelles, sur la supplémentation calcique (1 000 mg par jour) et la supplémentation en vitamine D au vu des résultats des dosages.Grade B Le dépistage d'un déficit en vitamine D n'est recommandé que chez les patients ayant des facteurs de risque d'ostéoporose.
Chez les patients ayant des antécédents de fracture sévère et/ou à risque élevé de chute et/ou un T-score < 2,5 à l'ostéodensitométrie, il est recommandé de modifier le traitement antirétroviral avec remplacement du ténofovir disoproxil par le ténofovir alafénamide dans le cadre de l'association fixe EVG/c/FTC/TAF ou par l'abacavir si HLA-B*5701 négatif et en l'absence d'infection par le VHB, ainsi que de remplacer l'IP/r par dolutégravir ± rilpivirine lorsque c'est possible.
Prise en charge des complications rénales
Le vieillissement de la population atteinte par le VIH et la toxicité potentielle de certains médicaments (risque de tubulopathie avec le ténofovir, syndrome de Fanconi) augmentent les risques d'atteinte rénale. Les principaux facteurs de risque de maladie rénale sont l'âge > 50 ans, le sexe féminin, l'origine ethnique (africaine ou antillaise), les co-infections VHB/VHC, l'HTA, le diabète, la dyslipidémie, un taux de CD4 < 200/mm3 et l'exposition à l'atazanavir, au darunavir et au ténofovir. Une surveillance toute particulière est recommandée chez ces patients, avec mesure du débit de filtration glomérulaire et recherche de protéinurie sur échantillon urinaire (plus sensible que la bandelette) au minimum tous les 6 mois. En cas de néphropathie liée au VIH (HIVAN), l'introduction d'un traitement antirétroviral permet d'améliorer significativement le pronostic de la maladie rénale.
Le groupe d'experts recommandeGrade A d'explorer toute anomalie rénale et de surveiller la fonction rénale après toute introduction d'antirétroviral, pour différencier :
les situations avec élévation rapide mais limitée de la créatininémie liée à une diminution de la sécrétion tubulaire de créatinine (+ 10-12 μmol/L à M1 stable à M3), observées avec dolutégravir, rilpivirine, elvitégravir, cobicistat et IP/c ;
les altérations progressives de la fonction rénale liées soit à une toxicité des antirétroviraux (ténofovir, atazanavir, lopinavir), soit à la survenue d'une comorbidité rénale liée ou non au VIH, soit à la co-prescription d'un autre médicament néphrotoxique.
Il est recommandé d'adapter le traitement antirétroviral en cas d'insuffisance rénale en considérant les options suivantes :
quand le DFG est compris entre 50 et 30 ml/min, réduire la dose de ténofovir disoproxil ou envisager le remplacement du ténofovir disoproxil par le ténofovir alafénamide si la prescription de l'association fixe EVG/c/FTC/TAF (seule forme galénique comportant du ténofovir alafénamide mise à disposition en France en mai 2017) est adaptée à la situation du patient, ou par l'abacavir en l'absence d'infection par le VHB et si l'allèle HLA-B*5701 est négatif ;
envisager le remplacement du traitement en cours par une association sans INTI, par exemple dolutégravir + rilpivirine lorsque c'est possible (notamment en l'absence d'infection par le VHB) ;
arrêter le ténofovir disoproxil et le ténofovir alafénamide si le DFG est < 30 ml/min ;
arrêter les IP/r en cas de diminution persistante et non expliquée du DFG ;
ne pas oublier d'adapter la dose de la lamivudine et l'emtricitabine en fonction du DFG.
Transplantation rénale et VIH : la transplantation rénale doit être envisagée chez les patients dialysés suivis régulièrement ayant une infection virale contrôlée et un niveau de CD4 > 200/mm3. Ces patients doivent être inscrits sur liste de greffe.
Dépistage des troubles neurocognitifs
Les troubles cognitifs légers, dont la prévalence pourrait dépasser 25 % dans certaines cohortes, restent encore trop souvent méconnus et doivent être dépistés compte tenu de leur impact sur la vie quotidienne et sur l'observance des traitements. Devant un trouble neurocognitif avéré chez un patient infecté par le VIH, une enquête étiologique à la recherche d'une cause acquise doit être effectuée : syphilis, infection par le VHC, hypothyroïdie, carence en vitamine B12, maladie inflammatoire du système nerveux central, maladie tumorale, maladies cérébrovasculaires.Grade B Un dépistage précoce par des tests neuropsychologiques devrait être systématiquement proposé chez tous les patients âgés de plus de 50 ans et/ou co-infectés par le VHC, mais aussi en cas d'échec inexpliqué d'une 1re ligne de traitement antirétroviral, afin de vérifier qu'un trouble cognitif ne soit pas à l'origine d'une inobservance non perçue par le patient lui-même. En présence de troubles cognitifs liés au VIH, le premier objectif est de rendre la charge virale indétectable dans le plasma et, secondairement, de corriger les facteurs de risque cognitifs (carence vitaminique, hypothyroïdie, contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires et métaboliques, limitation de la prise de toxique et de psychotrope, prise en charge d'un syndrome dépressif associé et d'une éventuelle apnée du sommeil).Grade B
Cancers au cours de l'infection par le VIH
Du fait du vieillissement de la population infectée par le VIH et de son accroissement lié à une meilleure survie, le nombre total de cas de cancers chez les PVVIH est en augmentation.
Depuis la mise en place des traitements antirétroviraux, les cancers sont globalement plus fréquents chez les PVVIH que dans la population générale (d'un facteur 2 à 3 selon les études), les plus fréquents étant la maladie de Hodgkin (associé à EBV), le cancer du poumon, le cancer du canal anal (associé aux HPV) et le cancer du foie (associé à VHB ou VHC).
Le risque de maladie de Kaposi (MK), de lymphome non hodgkinien (y compris lymphome primitif cérébral) et du cancer du col est fortement associé à l'immunodépression et à la réplication virale du VIH, et le fait d'être sous antirétroviral a un effet protecteur.
Le cancer du poumon, notamment le cancer bronchique non à petites cellules dont l'adénocarcinome, est le plus fréquent des cancers non classant sida et le cancer au plus mauvais pronostic (incidence 2 à 4 fois supérieure à celle de la population générale), sans doute liée à un tabagisme plus important dans la population VIH, l'immunodépression étant plus récemment reconnue comme un facteur de risque indépendant du tabac, et enfin le rôle possible de la consommation de cannabis. Toute symptomatologie pulmonaire persistante chez un fumeur ou ancien fumeur doit faire évoquer un cancer bronchique et faire réaliser un scanner thoracique. La lutte contre le tabagisme et la consommation de cannabis chez les PVVIH doit être renforcée et un rapprochement vers les centres d'addictologie ou antitabac est fortement encouragé.Grade B
On observe également des cancers liés aux infections à HPV (cancers de l'anus, de la vulve, du pénis, en plus des cancers du col et peut-être cancer ORL et de la cavité buccale) et des hépatocarcinomes liés aux hépatites B et C.
Dépistage du cancer du col : il est recommandé de proposer chez toute femme infectée par le VIH un dépistage par cytologie cervico-utérine lors de la découverte de la séropositivité.
Le rythme de dépistage sera établi au cas par cas :
Patiente sans antécédents de lésion malpighienne intra-épithéliale cervicale de bas grade ou de haut grade, avec cytologie initiale normale. La cytologie est contrôlée de façon annuelle pendant 3 ans. Au bout de 3 cytologies consécutives normales, sous réserve d'une charge VIH contrôlée et d'un taux de CD4 > 500/mm3, la cytologie est réalisée tous les 3 ans, au même rythme que la population générale.
Dans les autres situations, la cytologie doit être contrôlée tous les ans.
En cas de cytologie anormale :
une cytologie « ASC-US » peut, soit conduire à la recherche d'HPV HR et en cas de positivité, à la réalisation d'une colposcopie, soit d'emblée conduire à la réalisation d'une colposcopie,
une lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade ou de haut grade nécessite un contrôle par colposcopie.
L'existence d'une lésion du col doit faire réaliser un examen du canal anal.
Le dépistage du cancer du col doit être poursuivi au-delà de 65 ans chez toutes les femmes vivant avec le VIH. Les femmes ayant reçu un vaccin HPV devront faire des cytologies de dépistage au même rythme que les femmes non vaccinées car, comme en population générale, la vaccination HPV ne dispense pas du dépistage du cancer du col.
Dépistage du cancer de l'anus : il est recommandé chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH), chez toute personne ayant des antécédents de condylomes et chez les femmes ayant présenté une lésion du col.Grade A Ce dépistage doit être effectué par un examen proctologique associant un examen de la marge anale, un toucher rectal et une anuscopie à l'œil nu qui permettra de faire le diagnostic de cancer de l'anus ou de lésion(s) précancéreuse(s) macroscopique(s). Le suivi ultérieur dépendra du bilan initial.
Les cancers cutanéomuqueux seront dépistés une fois par an par un examen complet de la peau et des muqueuses.Grade A
Il est recommandé de débuter un traitement antirétroviral chez les patients VIH atteints de néoplasie quel que soit le taux de CD4Grade B, le contrôle de la réplication virale étant associé à une nette amélioration de la survie des patients traités pour lymphome.
Il faut tenir compte des interactions antirétroviraux-chimiothérapie/immunothérapie qui peuvent impacter l'efficacité et la toxicité des traitements. Compte tenu d'un potentiel d'interaction limité et d'un profil de tolérance favorable, le raltégravir (glucuronoconjugué et non métabolisé par un CYP), le maraviroc (bien que métabolisé par le CYP3A4, il n'est ni inducteur, ni inhibiteur des CYP), le dolutégravir, la rilpivirine (risque d'interaction néanmoins possible), et l'enfuvirtide (T20) sont à privilégier chaque fois que possible.
Une chimioprophylaxie vis-à-vis de la pneumocystose et de la toxoplasmose voire d'une infection à CMV doit être instaurée indépendamment du taux de CD4, du type de tumeur et du traitement carcinologique, ainsi qu'une prophylaxie anti-HSV/VZV chez les patients avec herpès récurrent et/ou en cas de chimiothérapie cytopéniante.
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