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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Patient HIV+ asymptomatique
1
Bilan initial recommandé
Voir arbre décisionnel.
2
Choix du premier traitement antirétroviral
Son instauration est recommandée chez toute personne vivant avec le VIH (c'est-à-dire séropositive), quel que soit son nombre de lymphocytes CD4. Le traitement antirétroviral doit être individualisé en faisant participer le patient au choix afin d'atteindre un niveau maximal d'adhérence.
Il tient compte du niveau de la charge virale (< ou > 100 000 copies/ml), des facteurs de risque cardiovasculaire, des perspectives de procréation, des comorbidités, de la présence d'une co-infection par le VHC et/ou le VHB, du rythme de vie, des interactions médicamenteuses attendues avec d'autres traitements et des résultats de recherche de l'allèle HLA-B*5701.
L'objectif est d'obtenir une charge virale (CV) plasmatique indétectable (< 50 copies/ml) au plus tard 6 mois après le début du traitement : à M1, la CV doit avoir baissé d'au moins 2 log10 copies/ml, à M3, la CV doit être < 400 copies/ml. Toutefois chez certains patients (CV > 5 log, CD4 très bas), si indétectabilité non obtenue et CV < 200 copies/ml à 6 mois, un délai supplémentaire peut être accordé. L'échec virologique est défini par une CV détectable après 12 mois de traitement.
Les trithérapies recommandées associent 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) + un 3e agent : 1 inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir (IP/r), ou 1 anti-intégrase (INI) ou 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI).
Les associations ténofovir disoproxil (TDF)-emtricitabine, ténofovir alafénamide (TAF)-emtricitabine, et abacavir-lamivudine sont à utiliser préférentiellement en 1re trithérapie, en préférant TDF-emtricitabine ou TAF-emtricitabine si CV > 5 log10 copies/ml et TAF-emtricitabine ou abacavir-lamivudine si clairance de la créatinine < 80 ml/min. Le TAF est contre-indiqué si le DFG est < 30 ml/min. L'association abacavir-lamivudine ne peut être prescrite que si la recherche de l'allèle HLA-B*5701 est négative (abacavir non autorisé si allèle positif).
Il n'est plus recommandé d'associer 3 INTI en trithérapie, notamment ténofovir-abacavir-lamivudine (efficacité insuffisante + risque de sélection de virus résistants), 2 INTI en bithérapie (efficacité insuffisante), 1 INNTI + 1 IP/r (rapport bénéfice/risque défavorable).
Voir plus loin Suivi et adaptation du traitement.
Infection par le VIH : patient symptomatique
1
Infection opportuniste sans traitement spécifique
Il s'agit notamment de la leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP), de la cryptosporidiose et de l'encéphalite à VIH.
Seule une restauration immunitaire peut permettre de contrôler l'infection. Le traitement antirétroviral doit donc être débuté immédiatement.
2
Infection opportuniste nécessitant un traitement
Un traitement est nécessaire en cas de toxoplasmose, pneumocystose, cryptococcose, tuberculose ou isosporose. Un traitement en urgence est recommandé, avec une évaluation de l'efficacité et de la tolérance après 2 à 3 semaines. Ce délai permet au médecin d'informer et de préparer le patient au traitement antirétroviral, et de limiter les risques d'interactions médicamenteuses entre les traitements.
Lorsque l'infection par le VIH est révélée par une infection opportuniste majeure, en particulier une pneumocystose, une toxoplasmose cérébrale, une infection à CMV, ou à HSV, l'introduction du traitement antirétroviral doit être réalisée dans les 2 semaines après le début du traitement de l'infection opportuniste, ce qui permet de réduire le risque de décès ou de progression de l'infection par le VIH.Grade A Il en est de même en cas de tuberculose sans localisation méningée si le nombre de CD4 est < 50/mm3. Grade A Ce délai sera différé d'au moins 4 semaines en cas de tuberculose neuroméningée et de cryptococcose neuroméningée en raison du risque de mortalité lié au syndrome de restauration immunitaire.Grade A
3
En cas de cancer associé
Chez les personnes atteintes de cancers, le traitement antirétroviral doit être entrepris sans délai en tenant compte des interactions des antirétroviraux avec la chimiothérapie (place des anti-intégrase). Voir Cancers au cours de l'infection par le VIH, rubrique Dépistage et suivi des complications.
4
Prophylaxie secondaire des infections opportunistes
Il s'agit du traitement d'entretien à posologie réduite de l'infection opportuniste à poursuivre jusqu'à la restauration immunitaire.
La prophylaxie primaire et secondaire des infections opportunistes ne doit être interrompue sous traitement antirétroviral que si le taux de lymphocytes CD4 est supérieur à 200/mm3 depuis au moins 3 mois pour la pneumocystose et 6 mois pour la toxoplasmose.
Cas particuliers
VIH et femme en âge de procréer/grossesse
Chez une femme recevant un traitement antirétroviral, il faut poursuivre le traitement au cours de la grossesse s'il est bien toléré et après avoir vérifié l'absence de contre-indication (exemple : efavirenz présentant un risque tératogène suspecté, est contre-indiqué au 1er trimestre ; risque d'anomalie de fermeture du tube neural sous dolutégravir, ANSM, juin 2018), et le modifier si besoin.
Chez une femme qui ne reçoit pas encore de traitement, celui-ci doit être envisagé le plus tôt possible quelque soit le terme de la grossesseGrade A pour prévenir la transmission maternofœtale (TME). Grâce notamment aux antirétroviraux, le taux de TME du VIH-1 en France métropolitaine est passé à 0,3 % sur la période 2010-2015 (contre 15-20 % en l'absence de traitement). On privilégiera les médicaments pour lesquels le recul d'utilisation est le plus long et rassurant au plan tératogène et fœtotoxique.
Dans tous les cas, il faut utiliser une trithérapie associant 2 INTI et un IP, en privilégiant soit l'association abacavir + lamivudine en l'absence d'allèle HLA-B*5701Grade A, ou ténofovir + emtricitabineGrade A, ou zidovudine + lamivudineGrade B et un IP/r à base de darunavirGrade A, ou en alternative atazanavirGrade B ou lopinavirGrade B.
Pour le darunavir, on recommande une posologie de 800/100 mg en 1 prise par jour durant les deux premiers trimestres, puis une posologie de 600/100 mg 2 fois par jour au 3e trimestre.
Le raltégravir est une alternative possible, car les données sur un nombre croissant de patientes sont rassurantes, mais les publications portent principalement sur l'utilisation en fin de grossesse.
Prise en charge tardive : à l'approche du terme, le traitement peut être débuté rapidement après le dépistage en informant la patiente, sans attendre les résultats du bilan immunovirologique. Une trithérapie associant deux INTI et darunavir/r est recommandée. L'ajout de raltégravir est proposé pour réduire plus vite la charge virale (CV) avant l'accouchement, selon le niveau de CV initiale.
Suivi du traitement antirétroviral pendant la grossesse :
mesure de l'ARN-VIH plasmatique tous les mois pour évaluer l'observance et l'efficacité du traitement ; la charge virale à 34-36 semaines d'aménorrhée permet de décider du mode d'accouchement ;
lymphocytes CD4 une fois par trimestre.
Choix du mode d'accouchement : d'après les recommandations françaises depuis 2015 :
En cas de charge virale > 400 copies/ml, une césarienne est recommandée à 38-39 semaines d'aménorrhée.
En cas de charge virale < 50 copies/ml (situation la plus courante), l'accouchement par voie basse est recommandé (en l'absence de contre-indication obstétricale).
Lorsque la charge virale plasmatique est comprise entre 50 et 400 copies/ml à 36 semaines d'aménorrhée, une discussion sur l'opportunité d'une césarienne est nécessaire au cas par cas.
Il est recommandé de réaliser une perfusion de zidovudine si la dernière charge virale disponible est > 50 copies/mlGrade B ou en cas de complication obstétricale, telle qu'un accouchement prématuré, une hémorragie ou une chorio-amniotite pendant le travailGrade B.
Une co-infection par le VHC ou le VHB n'est pas une indication de césarienne.
L'allaitement maternel reste strictement contre-indiqué chez les mères séropositives.
En cas de désir d'enfant : proposer aux personnes vivant avec le VIH qui ont un projet de procréation une prise en charge préconceptionnelle afin de les informer sur les différentes modalités de conception et leurs risques respectifs, en fonction de leur conditions de fertilité et de leur histoire VIH ; orienter vers une aide médicale à ma procréation (AMP) les couples dont l'un(e) ou les deux vivent avec le VIH en cas d'infertilité.
En l'absence de désir de grossesse chez une femme utilisant une contraception estroprogestative ou un traitement hormonal substitutif, il faut vérifier les interactions potentielles avec les estroprogestatifs oraux dont l'efficacité peut être diminuée par les IP/r et les INNTI, ou la toxicité majorée (risque thromboembolique).
VIH et hépatites
Une co-infection par VHC ou VHB est le 1er facteur de comorbidité et de mortalité en dehors du VIH. Elle doit être systématiquement recherchée lors du bilan initial, puis au moins 1 fois par an chez les sujets séronégatifs et tous les 6 mois chez les patients à risque (Hommes ayant des relations Sexuelles avec des Hommes ou HSH et usagers de drogues).
Il est recommandé de vacciner contre l'hépatite B les patients non immunisés avec un schéma renforcé (double dose M0, M1, M2 et M6), de revacciner les personnes non répondeuses à une 1re vaccinationGrade A, et de vacciner contre l'hépatite A les patients co-infectés par le VHC ou le VHBGrade B.
L'infection par le VHC concerne 16 à 19 % des personnes infectées par le VIH. Les hépatites C aiguës sont fréquentes chez les HSH et les usagers de drogue (nouvelles drogues de synthèse, chemSex, Slam). Chez les patients co-infectés, l'infection par le VIH aggrave l'histoire naturelle et le pronostic de l'hépatite C. Il en est de même pour la co-infection par le VHB qui concerne 7 % des malades infectés par le VIH.
Chez les patients atteints d'une hépatite C chronique, il est recommandé d'évaluer l'atteinte hépatique et la fibrose en réalisant des tests non invasifs avec l'utilisation en 1re intention du Fibroscan en raison de sa performance diagnostique pour le diagnostic de cirrhose et son accessibilité ; et éventuellement un ou plusieurs tests biochimiques (fibrotest, fibromètre). En cas de concordance, la biopsie hépatique est inutile ; en cas de discordance ou en cas de comorbidités associées, une biopsie hépatique peut être envisagéeGrade B. Il est également recommandé de rechercher d'éventuelles manifestations extra-hépatiques liées au VHC (carcinome hépatocellulaire, cryoglobuline, lymphome B, gammapathie monoclonale, glomérulonephrite extra-membraneuse, thyroïdite auto-immune).
Les patients cirrhotiques doivent être adressés à un hépatologue pour la prise en charge des complications et au centre de transplantation hépatique avant la 1re décompensation.
Un traitement anti-VHC doit être débuté chez tout patient ayant une hépatite C, quelque soit le degré de fibrose hépatique, qu'il soit naïf de traitement ou en échec de traitement antérieur. La prise de décision thérapeutique se fera en réunion de concertation pluridisciplinaire. Le traitement sera choisi en fonction des interactions éventuelles avec le traitement antirétroviral. En cas d'interactions attendues, le traitement antirétroviral peut être modifié en privilégiant des molécules n'ayant pas d'interaction significative avec les traitements anti-VHC (rilpivirine, raltégravir ou dolutégravir).
Chez un patient sous antirétroviraux, les indications du traitement de l'hépatite C chronique et les schémas thérapeutiques sont les mêmes que pour un patient VIH négatif. Une attention particulière doit être portée aux interactions médicamenteuses et aux adaptations posologiques. Lire Hépatite C.
En cas d'hépatite C aiguë, il faut rechercher d'autres infections sexuellement transmissibles (IST) fréquemment associées. Le traitement n'est envisagé que si l'ARN VHC n'est pas éliminé spontanément dans les 3 mois suivant le début de l'infection, avec indication pour un traitement précoce dès la 4e semaine selon la cinétique de la charge virale. Le traitement repose sur les mêmes schémas thérapeutiques que ceux utilisés dans le traitement de l'hépatite chronique virale C, en privilégiant les combinaisons pangénotypiques. Il convient de renforcer les messages de prévention pour prévenir les nouvelles contaminations des populations à risque (HSH et usagers de drogues).
Chez le patient co-infecté par le VHB, on recherchera des anticorps antidelta (12 % des co-infections VIH-VHB), et on choisira des traitements anti-VIH ayant une efficacité mixte VIH-VHB (emtricitabine-ténofovir). L'objectif du traitement contre le VHB est d'obtenir une séroconversion HBs, mais celle-ci n'est que rarement observée (< 10 %) ; l'objectif plus réaliste est d'obtenir une suppression efficace et durable de l'ADN VHB et une séroconversion HBe (chez les patients HBe+). L'utilisation de la combinaison elvitégravir/cobicistat/emtricitabine/ténofovir alafénamide, seule combinaison contenant du TAF est possible pour traiter les PVVIH co-infectées par le VHB.
La surveillance sous traitement repose sur la charge virale VHB tous les 3 mois jusqu'à ce qu'elle devienne indétectable, puis au moins une fois par an si l'observance est bonne. Une augmentation de plus d'1 log UI/ml doit conduire à rechercher une mauvaise observance et/ou une mutation de résistance.
Il faut surveiller l'échographie hépatique tous les 6 mois en cas d'hépatite B active (ADN VHB > 2000 UI/ml), chez les PVVIH de plus de 50 ans ou originaire d'Asie ou d'Afrique sub-saharienne, ainsi qu'en présence d'une cirrhose.
L'usage de la lamivudine, de l'emtricitabine ou de l'entécavir en monothérapie anti-VHB n'est pas recommandé.Grade A Il ne faut jamais interrompre sans relais un traitement antirétroviral actif contre le VHBGrade A, par risque d'un rebond de l'hépatite virale.
Chez les patients cirrhotiques, un suivi systématique est effectué comportant une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois, un dosage de l'alphafœtoprotéine tous les 6 mois et une fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) tout les 1 à 3 ans selon le stade de la cirrhose et la présence ou non de varices œsophagiennes. Il est également recommandé d'adresser le patient précocement à un centre de transplantation hépatique avant la première décompensation.Grade A
Infection par le VIH-2
L'infection par le VIH-2, qui touche principalement des patients originaires d'Afrique centrale et de l'Ouest, représente moins de 1 % des infections par le VIH en France.
Bien que son évolution naturelle soit habituellement plus lente que celle liée au VIH-1, la moindre fréquence de détectabilité de la charge virale plasmatique (dont la mesure n'est possible que dans quelques laboratoires), et sa moindre valeur, ainsi que le nombre limité d'options thérapeutiques, sont des arguments en faveur d'un traitement de tous les patients symptomatiques et d'un traitement précoce des patients asymptomatiques dans les cas suivants :
nombre de lymphocytes CD4 inférieur à 500/mm3,
ou diminution de plus de 30 CD4/an,
charge virale plasmatique détectable (> 1 000 copies/ml),
âge > 40 ans,
existence de comorbidités.
Le traitement associe 2 INTI et un IP/r (darunavir/ritonavir) ou un anti-intégrase (raltégravir ou dolutégravir). Il faut éviter les analogues non nucléosidiques, ainsi que l'enfuvirtide en raison d'une résistance naturelle.
Chez les patients asymptomatiques non traités, il est recommandé de mesurer l'ARN VIH-2 plasmatique au début de la prise en charge, puis tous les 6 mois. Chez les patients traités, on préconise une mesure à 1 mois, puis 3 mois après l'initiation ou le changement d'un traitement antirétroviral, puis tous les 3 mois. La charge virale doit également être mesurée en début et en cours de grossesse.
Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire
Il s'agit de l'apparition de manifestations cliniques inflammatoires inexpliquées après l'introduction des antirétroviraux. Ce syndrome survient habituellement chez un patient très immunodéprimé, dans les premières semaines suivant l'instauration du traitement antirétroviral. Il révèle soit une infection opportuniste latente, soit la restauration d'une hypersensibilité retardée au cours des infections à mycobactéries et probablement fongiques. Les facteurs de risque sont les CD4 < 100/mm3, la dissémination de l'infection opportuniste, le début précoce des antirétroviraux après le traitement de l'infection opportuniste, la diminution rapide de la CV et la remontée rapide des CD4.
Il n'est pas synonyme d'échec thérapeutique et n'implique pas l'arrêt du traitement, mais il requiert un traitement symptomatique par AINS ou par corticothérapie courte. Il pose la question du délai optimal d'introduction des antirétroviraux au décours du diagnostic d'une infection opportuniste, notamment dans les situations à risque élevé de syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (tuberculose, infection à mycobactéries atypiques, cryptococcose et, à un moindre degré, pneumocystose et toxoplasmose).
Dépistage d'une infection par le VIH, primo-infection par le VIH
Dépistage d'une infection par le VIH
On estime à près de 25 000 en France le nombre de personnes infectées par le VIH (1/3 d'hétérosexuels, 1/3 d'homosexuels masculins, 1/3 de migrants principalement d'Afrique subsaharienne) et ignorant leur infection, et 60 % des nouvelles contaminations sexuelles par le VIH seraient provoquées par des personnes qui ne connaissent pas leur statut sérologique.
La prise en charge de l'infection par le VIH reste encore trop tardive, avec un nombre moyen de CD4 de 275/mm3 à l'instauration du traitement.
Un test de dépistage doit être systématiquement proposé en cas de prise de risque sexuel, de diagnostic d'une infection sexuellement transmissible (IST), d'hépatite B ou C, ou d'une tuberculose, de bilan prénuptial (qui n'est plus obligatoire), de suivi de grossesse ou d'interruption de grossesse, de viol, ainsi qu'en situation de première prescription de contraception. Il doit également être systématiquement proposé au(x) partenaire(s) de la personne concernée.Grade B
Un test devrait être proposé plus largement à la population générale lors d'un recours aux soins hospitaliers quel qu'il soit, notamment dans les services d'urgence, dans le cadre d'un bilan de santé, ainsi qu'au moment d'une incarcération.
Depuis octobre 2009, la HAS recommande que soit proposé un test de dépistage à l'ensemble de la population générale âgée de 15 à 70 ans, voire au-delà, hors notion d'exposition à un risque de contamination ou caractéristique particulière. Tous les acteurs, et principalement les généralistes, sont pressentis pour cette action.
Le test n'est obligatoire que pour les dons du sang, d'organes, de tissus, de cellules, de gamètes et de lait.
Certaines populations à risque doivent se voir proposer un test de dépistage selon une fréquence régulière. Il s'agit des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, des hétérosexuels ayant eu plus d'un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois, des populations des départements français d'Amérique, des usagers de drogues injectables, des personnes originaires d'une zone de haute prévalence, notamment d'Afrique subsaharienne et des Caraïbes, des prostitué(e)s, des partenaires des patients infectés par le VIH, et enfin les populations en situation de précarité qui consultent dans les permanences d'accès aux soins de santé (PASS).
Le dépistage peut être effectué dans un laboratoire d'analyses médicales ou dans un CeGIDD (centre gratuit d'information, de dépistage et de diagnostic des infections par le virus de l'immunodéficience humaine, les hépatites virales et les infections sexuellement transmissibles).
La prescription d'un test de dépistage et l'annonce des résultats sont considérés comme des moments propices pour aborder la vie affective et sexuelle, la question des pratiques et des moyens de prévention (prévention primaire), et le cas échéant pour inscrire la personne séropositive dans une démarche de soins (prévention secondaire).
Suite aux recommandations de la HAS en octobre 2015, le dépistage du VIH doit utiliser un test ELISA de 4e génération détectant simultanément des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2, et l'antigène P24 du virus, permettant un dépistage des infections récentes, complété d'un test Western blot si le test ELISA est positif. En cas de suspicion d'un syndrome de primo-infection, des analyses supplémentaires doivent être réalisées, telles que la quantification de l'ARN VIH plasmatique.
Des tests rapides à orientation diagnostique (TROD), marqués CE, ont été testés par l'ANSM en 2008. Réalisables sur différents fluides biologiques dont le plasma, le sérum, le sang total (microponction au bout du doigt) et la salive, ils ne sont aujourd'hui validés en France que sur sang total. Ils présentent des avantages importants en termes d'acceptabilité, de confidentialité et du fait du délai rapide du résultat (moins de 30 minutes). Ils présentent toutefois une limite de sensibilité pendant la période de séroconversion, et ne pourront être utilisés qu'en l'absence de prises de risque sexuel dans les 3 mois qui ont précédé la date du prélèvement. L'arrêté du 28 mai 2010 permet l'utilisation des TROD par des professionnels de santé dans des situations d'urgence pour permettre une prise en charge rapide : chez un sujet-source en cas d'accident-exposition au sang, en cas d'urgence diagnostique devant un tableau clinique évoquant un sida, lors d'un accouchement d'une femme de statut sérologique inconnu. Dans ce cadre et quelque soit le résultat, le TROD doit être obligatoirement être associé à un test de dépistage classique.
Par ailleurs un arrêté de novembre 2010 permet l'utilisation des TROD dans un cadre préventif, y compris par des personnels non médicaux formés à leur utilisation, notamment en milieu associatif.
Enfin, l'usage des TROD s'est étendu aux CeGIDD (en complément du test classique, dont de nombreux usagers ne reviennent pas chercher les résultats), aux urgences et aux cabinets des médecins généralistes dans le cadre du plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2010/2014.
L'autotest de dépistage du VIH (ADVIH), disponible en officine de ville depuis septembre 2015, est un outil complémentaire au dispositif de dépistage actuel et il ne doit pas s'y substituer. C'est un TROD destiné à être utilisé dans un environnement domestique par la personne elle-même. Le prélèvement et l'interprétation sont effectués directement par l'intéressé. Le résultat positif d'un ADVIH doit être confirmé par un test conventionnel de type ELISA de 4e génération. Un résultat négatif ne peut être interprété en cas de prise de risque datant de moins de 3 mois. Aucun ADVIH, même ceux ayant le marquage CE, n'est fiable à 100 %. La vente des ADVIH, après obtention du marquage CE, est réservée aux pharmaciens. Il est possible de se procurer un autotest dans les pharmacies ou sur leur site internet.
Nouvelle approche de prévention, la prévention combinée associe les méthodes de prévention comportementales, l'élargissement des indications du dépistage et le traitement antirétroviral pour réduire la transmission du VIH : traitement pré-exposition et traitement des personnes infectées.
Primo-infection par le VIH
Le diagnostic de primo-infection est une urgence virologique, qui repose sur une charge virale détectable associée à un test ELISA encore négatif, ou un test ELISA positif avec < 5 bandes sur le Western blot. Les tests sérologiques combinés Ag/Ac (dits de 4e génération) peuvent être positifs dès 15 jours après la contamination, grâce à la détection de l'AP24 (antigène P24), alors que le Western blot est encore négatif. Les TROD et autotests peuvent être pris en défaut et être négatifs en primo-infection.
Le patient doit être informé du risque élevé de transmission du VIH au moment de la primo-infection.Grade A
Un test génotypique de résistance doit être prescrit dès le diagnostic.Grade A
Il convient de rechercher d'autres IST (gonocoque, chlamydia, syphilis), une infection par le VHC ou par le VHB.
Il est recommandé de démarrer rapidement (au mieux dans les 24-48 heures et sans attendre le génotypage ou le HLA-B*5701) le traitement antirétroviral pour toute primo-infection à VIH-1, dès le diagnostic de primo-infection établi, indépendamment de la présence de symptômes, des niveaux de CD4 et de charge virale, l'objectif étant de limiter la constitution des réservoirs cellulaires et tissulaires.
Une trithérapie antirétrovirale comportant un IP/rGrade B est recommandée, en particulier le darunavir 800 mg, boosté par le ritonavir, du fait de sa puissance virologique, ou bien une anti-intégrase (dolutégravir du fait de sa barrière génétique et d'une bonne diffusion dans les différents compartiments génitaux, digestif et LCR), en association avec la combinaison ténofovir-emtricitabine en adaptant le traitement, si besoin, à la clairance rénale.
Le traitement antirétroviral sera adapté dès l'obtention des résultats du génotypage. On observe globalement en France une stabilité de la prévalence des virus résistants chez les patients au stade de primo-infection ou chroniquement infectés et non traités, entre 10 et 13 % globalement et 4,3 % pour les INTIs ; 8,4 % pour les INNTIs ; 2,4 % pour les IP ; 6 % de résistance à la rilpivirine et/ou à l'étravirine ; et 2,7 % aux anti-intégrases.
Le traitement sera accompagné d'une éducation thérapeutique et d'un soutien psychologique. Il est recommandé de poursuivre le traitement, sans l'interrompre à distance de la primo-infection, comme dans l'infection chronique.Grade B
Les objectifs du traitement sont une diminution de la CV d'au moins 2 log à un mois, une CV < 400 copies/ml à 3 mois, et l'indétectabilité à 6 mois ou entre le 9e et le 12e mois si la CV initiale est très élevée.Grade B
Prévention de la contamination
La prévention reste de la responsabilité de chacun quelle que soit sa situation vis-à-vis du VIH.
Elle relève d'une association de méthodes de prévention comportementales (préservatifs, stratégies de choix des partenaires et des pratiques sexuelles), de stratégies de dépistage, et du traitement antirétroviral (précoce pour toutes les personnes séropositives, pour les personnes séronégatives en post exposition et parfois en pré-exposition).
Les politiques de dépistage doivent être développées pour augmenter la proportion de personnes séropositives prises en charge, traitées par antirétroviraux, seul moyen d'infléchir la progression de l'épidémie en France.
Traitement prophylactique post-exposition : PEP
Le traitement antirétroviral post-exposition a une efficacité préventive certaine. Il s'applique aux suites d'accidents d'exposition au sang ou d'exposition sexuelle (AES). Ce traitement est d'autant plus efficace que son délai d'initiation est court. Il faut s'efforcer de le débuter dans les quatre premières heures qui suivent l'exposition et au plus tard jusqu'à 48 heures. Le choix du traitement se fera au cas par cas, et le recours à un médecin référent pour le VIH s'impose.
Le rapport Morlat 2018 préconise de prescrire chez l'adulte une trithérapie, le choix préférentiel (sauf en cas de grossesse) étant : l'association ténofovir disoproxil (TDF)-emtricitabine-rilpivirine compte tenu de sa bonne tolérance, sa simplicité de prise, du faible risque d'interactions médicamenteuses et son plus faible coût en comparaison aux combinaisons à base d'IP ou d'INI. Il faut informer le patient de la nécessité de prendre la rilpivirine avec des aliments, et tenir compte du risque d'interaction avec les inhibiteurs de la pompe à protons et les anti-H2.
Les choix alternatifs sont :
soit l'association ténofovir TDF-emtricitabine (préférentiellement sous forme générique compte tenu du moindre prix) avec darunavir/r ou avec raltégravir,
soit la co-formulation ténofovir TDF + emtricitabine + elvitégravir/c,
chez une femme enceinte ou susceptible de l'être, l'association ténofovir TDF-emtricitabine avec darunavir/r est recommandée. La posologie de darunavir/r est de 800 mg/100 une fois/jour si le traitement prophylactique post-exposition est prescrit au cours du premier semestre de la grossesse et de 600 mg/100 deux fois par jour au cours du dernier trimestre.
Il est inutile de prescrire un traitement prophylactique post-exposition au-delà de 48 heures après l'AES.Grade B
La durée du traitement post-exposition est de 4 semaines. Un bilan est nécessaire à l'initiation du traitement, comportant des sérologies initiales, la NFS, la fonction rénale, le bilan hépatique et un éventuel test de grossesse. Ultérieurement seront réalisés, pendant le traitement, une évaluation de la tolérance et un bilan sanguin, recommandés vers J14 et à la fin du traitement à J28.
Traitement prophylactique pré-exposition : PrEP
Le traitement prophylactique pré-exposition est devenu possible en France depuis début 2016. L'association fixe ténofovir-emtricitabine, associée à des pratiques sexuelles à moindre risque, a une AMM dans la prophylaxie pré-exposition pour réduire le risque d'infection par le VIH-1 par voie sexuelle, à partir de 12 ans chez les sujets à haut risque de contamination. Les stratégies de prévention comportent une information détaillée sur la transmission du VIH et ses méthodes de prévention, la promotion de l'usage de préservatifs, le recours au dépistage régulier du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles qui peuvent faciliter l'acquisition du VIH, la connaissance de la sérologie VIH du/des partenaire(s), ANSM, novembre 2019.
La prescription, initialement réservée aux médecins hospitaliers ou exerçant en CeGIDD (centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic des infections par le virus de l'immunodéficience humaine, les hépatites virales et les infections sexuellement transmissibles), est autorisée depuis le 1er juin 2021 à tout médecin. Le traitement est remboursable à 100 % par la Sécurité sociale pour les patients de 15 ans et plus. L'ouverture de la primo-prescription de la PrEP VIH à tous les médecins s'accompagne d'une proposition de formation (FormaPrEP) en libre accès et inscrite comme une action du développement professionnel continu (DPC).
Deux schémas sont possibles, selon le profil et les besoins du patient :
un schéma continu : 1 cp par jour ;
un schéma discontinu (hors AMM) : 1re prise de 2 comprimés à prendre en même temps entre 2 h et 24 h avant le rapport sexuel ; 2e prise de 1 comprimé à prendre environ 24 h (± 2 h) après la 1re prise ; 3e prise de 1 comprimé à prendre environ 24 h (± 2 h) après la 2e prise. En cas de rapports répétés, poursuivre avec 1 comprimé par jour jusqu'à 2 jours après le dernier rapport sexuel (« La prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH par TRUVADA », HAS, avril 2019). Le schéma discontinu ne doit pas être utilisé chez les hommes infectés par le virus de l'hépatite B et n'a été étudié que chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.
La PrEP ne protège pas contre les autres IST et doit donc être associée au port du préservatif. Un suivi régulier, incluant un dépistage du VIH au minimum tous les trois mois et une surveillance de la fonction rénale, est indispensable. Chez les adolescents, un suivi rapproché (idéalement tous les mois) doit être mis en place en raison de problèmes d'observance plus fréquents que chez l'adulte. On n'oubliera pas de proposer, selon le calendrier vaccinal, les vaccins contre les infections à VHB, le virus de l'hépatite A et le papillomavirus.
Considérant que le préservatif reste l'outil de prévention le plus efficace contre l'infection par le VIH et les autres IST, que l'efficacité de l'association fixe ténofovir-emtricitabine est démontrée mais partielle, dépendante de l'observance (réduction relative du risque de 44 à 86 % selon les études), qu'elle expose des personnes non malades à une toxicité, notamment rénale et osseuse, la HAS estime que l'association fixe ténofovir-emtricitabine peut être prescrite aux sujets à haut risque d'acquisition du VIH par voie sexuelle ayant choisi de recourir à la prophylaxie pré-exposition, lorsqu'elle apparaît indispensable pour réduire la transmission du VIH.
Les personnes à haut risque sont :
1) Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ou personnes transgenres et au moins l'un des critères suivants :
rapports sexuels anaux non protégés avec au moins 2 partenaires sexuels différents dans les 6 derniers mois ;
épisodes d'infections sexuellement transmissibles (IST) dans les 12 derniers mois (syphilis, gonococcie, infection à chlamydia, primo-infection hépatite B ou hépatite C) ;
recours répété à la prophylaxie post-exposition (PEP) dans les 12 derniers mois ;
usage de drogues psycho-actives (cocaïne, GHB, MDMA, méphédrone) lors des rapports sexuels.
2) Autres personnes en situation à haut risque d'acquisition de l'infection par le VIH chez lesquelles une PrEP peut être envisagée au cas par cas :
sujet en situation de prostitution soumis à des rapports sexuels non protégés ;
sujet en situation de vulnérabilité exposant à des rapports sexuels non protégés avec des personnes appartenant à un groupe à prévalence du VIH élevée ;
sujet originaire de région à forte prévalence pour le VIH ;
sujet ayant des partenaires sexuels multiples ;
sujet usager de drogues injectables ;
sujet ayant des rapports non protégés avec des personnes ayant des facteurs physiques augmentant le risque de transmission de l'infection par le VIH chez la personne exposée : ulcération génitale ou anale, IST associée, saignement ;
autre situation jugée à haut risque d'acquisition du VIH par voie sexuelle.
Suivi et adaptation du traitement
Objectifs fixés par ONUSIDA
Dans le cadre de la lutte contre l'épidémie du VIH, l'ONUSIDA a fixé d'ici 2020 les objectifs 90-90-90, à savoir 90 % des PVVIH diagnostiquées, 90 % des personnes diagnostiquées sous traitement antirétroviral et 90 % des personnes sous traitement antirétroviral avec une charge virale contrôlée.
Surveillance du traitement
Une consultation précoce 8 à 15 jours après l'initiation du traitement est systématique pour vérifier la tolérance, la bonne compréhension du schéma thérapeutique, renouveler les conseils et détecter les difficultés d'observance. La fréquence des consultations ultérieures est fonction de l'état clinique du patient et des difficultés qu'il rencontre avec le traitement (effets indésirables, observance). Il est recommandé de proposer une consultation à 1 mois, puis tous les 3 mois la 1re année, puis, en cas de succès virologique et de bonne tolérance, 3 à 4 fois par an, voire semestriellement si les CD4 > 500/mm3, consultations intercalées avec un bilan annuel de synthèse hospitalière. Ce suivi peut être alterné entre médecin traitant et médecin hospitalier. Des consultations d'observance et d'éducation thérapeutique doivent être systématiquement mises en place et poursuivies en fonction des résultats viro-immunologiques.
L'examen clinique comprend : pesée, mesure de la pression artérielle, recherche de troubles digestifs (surtout avec les inhibiteurs de protéase et possible avec l'elvitégravir).
La surveillance biologique comprend : NFS, transaminases, gamma-GT, avec une vigilance particulière en cas de co-infection VHB et/ou VHC, CPK, bilan lipidique (cholestérol total, HDL-cholestérol et LDL-cholestérol, triglycérides) et glycémie à jeun. La créatinine et la protéinurie doivent être tout particulièrement surveillées en cas de traitement par ténofovir. La surveillance virologique (dosage de la CV) et immunologique
(dosage des CD4) doit être réalisée tous les mois puis tous les 3 mois. L'absence d'indétectabilité à 6 mois lors d'un 1er traitement antirétroviral témoigne presque toujours d'une mauvaise observance, parfois d'interactions médicamenteuses, rarement d'un sous-dosage, qui doivent être recherchés et corrigés sans délai.
Au-delà d'un an de traitement pour les patients ayant une CV indétectable, un contrôle des CD4 et de la CV sera réalisé tous les 3 à 4 mois si CD4 < 500/mm3 et tous les 5 à 6 mois si CD4 > 500/mm3.
Les concentrations résiduelles plasmatiques des IP et/ou des INNTI sont mesurées et les résultats interprétés par une équipe pluridisciplinaire associant au moins cliniciens, virologues et pharmaciens, dans les cas suivants : en cas d'échecGrade A, d'interactions médicamenteusesGrade B, d'insuffisance hépatique ou de co-infection par le VHC ou VHBGrade B, chez l'enfantGrade B et la femme enceinteGrade C.
Chez les patients ayant des CD4 < 100/mm3, un fond d'œil et une recherche des marqueurs de réplication du CMV (anti-génémie pp65, virémie CMV) sont recommandés tous les 3 mois.
Le traitement doit être modifié en cas de survenue d'effets indésirables graves (hypersensibilité, insuffisance rénale) ou d'effets indésirables pouvant à terme entraîner une gêne significative pour le patient ou une mauvaise observance (troubles digestifs, troubles du sommeil, dépression, dyslipidémie, événement cardiovasculaire).
Des effets neuropsychiatriques sont rapportés avec les 3 inhibiteurs d'intégrase avec une fréquence > 10 % : céphalées, insomnie, vertiges, rêves anormaux, et plus rarement troubles de l'humeur, anxiété, voire idées ou comportements suicidaires, ce qui doit conduire à les utiliser avec prudence en cas d'antécédent de dépression ou de maladie psychiatrique. Ces effets sont associés à des arrêts plus fréquents de traitement pour le dolutégravir dans des études rétrospectives.
En cas d'atteinte hépatique persistante apparaissant sous traitement antirétroviral, notamment devant une élévation des transaminases, il faut :
rechercher et prendre en charge d'autres facteurs de toxicité hépatique (notamment alcool, co-infections virales, médicaments, syndrome métabolique, prise de poids)Grade B ;
s'assurer de l'absence de surdosage des antirétroviraux potentiellement responsables d'une toxicité directeGrade B ;
envisager une modification du traitement antirétroviral, en arrêtant si possible les antirétroviraux incriminés, et en les remplaçant par des antirétroviraux moins toxiques (raltégravir, dolutégravir, rilpivirine, étravirine, maraviroc), a fortiori en présence d'une insulino-résistance, de troubles lipidiques ou d'une stéatose hépatique.
En cas d'échec virologique (lié essentiellement à des problèmes d'observance et de pharmacocinétique), le traitement doit être modifié rapidement, en se basant sur les données du test génotypique de résistance (étudiant les gènes de la transcriptase inverse, protéase et intégrase), en s'assurant que le patient était sous traitement antirétroviral au moment du prélèvement.Grade A Le choix du traitement de relais doit être réalisé le plus souvent possible lors d'une réunion de concertation multidisciplinaire associant cliniciens, virologues et pharmacologues.
Chez les patients en succès virologique depuis plus de 6 mois par le traitement initial (2 INTI + 1 IP/r ou 2 INTI + 1 INNTI), une optimisation du traitement peut être proposée dans le but d'améliorer sa qualité de vie, de diminuer la toxicité potentielle au long cours d'une molécule (IP) et de favoriser l'observance sur le long terme, par exemple par une combinaison fixe en une prise par jour.
Une synthèse au moins annuelle avec un médecin hospitalier spécialiste est indispensable, au cours de laquelle seront réalisées : une analyse critique du traitement en cours, de ses effets indésirables et de ses résultats avec modification éventuelle, un bilan des hépatites virales, un bilan gynécologique, une évaluation du sevrage tabagique et du risque néoplasique bronchopulmonaire, un bilan métabolique et du risque cardiovasculaire avec bilan diététique, un dépistage des troubles cognitifs, un dépistage d'une ostéoporose en présence de facteurs de risque, une évaluation de la vie sexuelle et d'un éventuel désir d'enfant. Chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement, la syphilis et les infections par le VHC et le VHB (en l'absence de vaccination) doivent être dépistées et un examen proctologique doit également être réalisé annuellement. Un scanner thoracique sera réalisé chez un fumeur devant toute symptomatologie pulmonaire persistante. Chez la femme, il est recommandé de réaliser un frottis annuel en l'absence de lésion cervicale sur le 1er frottis et si le nombre de CD4 est > 200/mm3, et un frottis tous les 6 mois si le nombre de CD4 < 200/mm3 ou en cas d'antécédent de frottis anormal ou de conisation. Une colposcopie sera faite devant toute anomalie ou en cas d'identification d'HPV. Enfin, le dépistage du cancer du sein sera effectué de la même façon que dans la population générale.
Prophylaxie et traitement des infections opportunistes
Si CD4 < 200/mm3 : prophylaxie systématique de la pneumocystose et de la toxoplasmose par le sulfaméthoxazole-triméthoprime (actif sur Pneumocystis carinii et Toxoplasma gondii). En cas d'allergie : associer pyriméthamine + disulone ou atovaquone. En cas d'intolérance : insister sur les conseils hygiénodiététiques. En cas de sérologie négative de toxoplasmose : bien cuire la viande, laver les fruits et les légumes, éviter le contact avec les chats et leur litière et contrôler la sérologie tous les 3 mois.
La prophylaxie primaire des infections à mycobactéries atypiques par azithromycine si le taux de CD4 < 75/mm3 n'est plus recommandée.
Les traitements de la pneumocystose, de la toxoplasmose cérébrale, de la tuberculose, des infections à Mycobacterium avium, des infections à CMV, de la cryptococcose neuroméningée, des candidoses digestives, de la leishmaniose viscérale, des parasitoses intestinales, de l'infection herpétique et de la syphilis figurent plus loin, dans la rubrique Médicaments cités dans les références.
Vaccinations
Une meilleure réponse vaccinale associée à une restauration immunitaire ayant été observées sous antirétroviraux, il est recommandé, avant de vacciner, d'attendre que le taux de CD4 soit > 200/mm3 et que la CV soit contrôlée.
Les vaccinations contre le tétanos, la diphtérie, l'hépatite B et l'hépatite A chez les sujets non immunisés, ainsi que les vaccinations contre le pneumocoque et la grippe, sont recommandées.
Le BCG est strictement contre-indiqué en raison du risque de bécégite locorégionale ou généralisée.
Le vaccin contre la fièvre jaune est déconseillé si CD4 < 200/mm3 (risque d'encéphalite post-vaccinale). Dans le cas où la vaccination a été faite, la durée de protection contre la fièvre jaune est désormais considérée acquise pour la vie et aucun rappel ne sera effectué (OMS).
Vaccination contre la rougeole : en raison de l'épidémie de rougeole évoluant depuis 2008 en France, les adultes infectés par le VIH doivent bénéficier d'une sérologie de la rougeole et, en cas de sérologie négative, de 2 injections de ROR à 1 mois d'intervalle si les CD4 sont supérieurs à 200/mm3 (immunogénicité faible si CD4 < 200/mm3).
La vaccination contre l'hépatite B est recommandée chez tous les sujets sans marqueur du VHB (AgHBs, anticorps anti-HBs et anti-HBc négatifs). La réponse au schéma vaccinal standard (3 doses IM) étant moins bonne chez les patients VIH, un schéma vaccinal renforcé est proposé (4 doubles doses IM de 40 µg administrées à M0, M1, M2 et M6) avec contrôle du titre des AC antiHBs 1 à 2 mois après la dernière injection (possibilité de 3 injections supplémentaires). Un contrôle sérologique annuel est recommandé afin de proposer une dose de rappel en cas de titre d'anticorps anti-HBs < 10 mU/ml.
La vaccination contre l'hépatite A est recommandée chez les patients non immunisés : 1 dose, puis une 2e dose 6 mois après la première.
La vaccination contre le pneumocoque est recommandée chez tous les patients vivant avec le VIH, l'incidence des infections pulmonaires ou invasives à pneumocoque étant supérieure à celle de la population générale : 1 dose de vaccin pneumococcique conjugué 13-valent suivie d'1 dose de vaccin pneumococcique polyosidique 23-valent 2 mois plus tard, au plus tard 1 an après.
La vaccination contre le méningocoque C peut-être rattrapée jusqu'à l'âge de 24 ans. Après 24 ans, elle est recommandée chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et les personnes fréquentant des lieux de convivialité et de rencontre gay.
La vaccination antigrippale annuelle (vaccin inactivé) est recommandée chez tous les patients vivant avec le VIH.
Pour la vaccination contre la varicelle, une sérologie VZV doit être effectuée chez les patients vivant avec le VIH n'ayant pas d'antécédent de varicelle. Chez les patients non immunisés, si le taux de CD4 est > 200/mm3 et en l'absence de grossesse, 2 injections de vaccin varicelle sont recommandées à un mois d'intervalle ; si les CD4 sont < 200/mm3, le vaccin est contre-indiqué et les immunoglobulines spécifiques pourront être proposées en cas d'exposition à un cas de varicelle. En cas d'exposition à la varicelle, la vaccination peut être réalisée chez le patient non immunisé dans les 3 jours suivant l'exposition, à condition que les CD4 soient > 200/mm3.
La vaccination HPV est recommandée à l'âge de 11 ans et en rattrapage jusqu'à 19 ans révolus, selon un schéma à trois doses (0, 2, 6 mois) en fonction de l'AMM des vaccins GARDASIL, GARDASIL 9, à la fois chez les jeunes filles et garçons, ainsi que pour les HSH jusqu'à l'âge de 26 ans.
Dépistage et suivi des complications
Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux
La survie prolongée des patients infectés par le VIH impose l'évaluation régulière des comorbidités, avec synthèse annuelle dans une structure spécialisée pour un bilan adapté aux différents risques. Les complications cardiovasculaires, métaboliques, hépatiques, rénales, osseuses, neurologiques, tumorales sont plus fréquentes chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale. Le tabagisme, plus fréquent chez les patients VIH, est un facteur de risque important. L'infection VIH semble accélérer le vieillissement : l'activation immune persistante, même lorsque la charge virale est contrôlée et l'inflammation chronique, sont considérés comme des facteurs favorisant la plupart des complications.
Prise en charge des complications métaboliques
Les maladies cardiovasculaires constituent la 3e cause de décès des patients infectés par le VIH. Même si tous les mécanismes ne sont pas encore bien compris, il apparaît que l'infection par le VIH d'une part, et le traitement antirétroviral d'autre part (durée d'exposition aux IP), confèrent au patient un sur-risque cardiovasculaire, en particulier d'infarctus du myocarde. Il est donc recommandé d'éviter les IP pour une durée longue chez un patient ayant un niveau de risque cardiovasculaire élevé.Grade A Tout patient infecté par le VIH est considéré comme à risque cardiovasculaire au moins intermédiaire, d'autant plus si l'infection VIH n'est pas contrôlée. Une prise en charge pluridisciplinaire des facteurs de risque cardiovasculaire (âge, antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, tabagisme, HTA, diabète de type 2, dyslipidémie) doit être organisée chez tous les patients VIH+, avec un bilan annuel de synthèse chez les patients à risque. La stratification du risque doit se baser sur le calcul du risque de Framingham à 10 ans. En cas de risque cardiovasculaire élevé (score de risque à 10 ans > 20 %), de l'aspirine à faible dose (75 à 325 mg par jour) associée à une statine est recommandée. Plus récemment, la HAS a recommandé d'évaluer le risque cardiovasculaire en prévention primaire à l'aide de l'outil SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation). Celui-ci évalue le risque de mortalité cardio-vasculaire à 10 ans, en fonction du sexe, de l'âge (de 40 à 65 ans), du statut tabagique, de la pression artérielle systolique et des concentrations de cholestérol total.
L'objectif tensionnel est une PA < 140/90 mmHg chez tous les patients, et une PA < 130/80 mmHg chez les patients diabétiques et/ou insuffisants rénaux.Grade A
Le dépistage de la dyslipidémie (seuil LDL-cholestérol > 1,6 g/l, diminution du HDL-cholestérol < 0,35 g/l et hypertriglycéridémie > 2 g) doit conduire à une prévention active hygiénodiététique et/ou médicamenteuse. L'objectif LDL-cholestérol doit être inférieur à 1,9 g/l, puis l'objectif de valeur diminue en fonction du nombre de FDR cardiovasculaire (1,6 g/l si VIH + 1 autre FDR cardiovasculaire, 1,3 g/l si 2 FDR cardiovasculaire et < 1 g/l si VIH à haut risque cardiovasculaire). La modification du traitement antirétroviral peut comprendre la substitution de l'IP/r au profit d'un INNTI comme la névirapine, l'étravirine ou la rilpivirine, ou plus récemment au profit du raltégravir et du maraviroc, qui améliorent le profil lipidique. En revanche, on observe une augmentation significativement plus importante des paramètres lipidiques (cholestérol total, LDL, HDL et TG) sous ténofovir alafénamide que sous ténofovir disoproxil. Les statines sont le traitement de référence pour abaisser le LDL-cholestérolGrade A, mais seule l'utilisation de statines non métabolisées par le cytochrome P450 ou CYP 3A4 est recommandée : pravastatine (40 mg) et surtout rosuvastatine (10 mg), qui s'est avérée la plus efficace.
Un bilan lipidoglucidique annuel est recommandé chez tous les patients. En cas de diabète avéré, il est recommandé d'utiliser en 1re intention la metformine, avec un objectif d'HbA1c < 6,5 %. On noterait aussi une prévalence plus importante du syndrome métabolique au cours de l'infection par le VIH. Il associe obésité abdominale, HTA, hypertriglycéridémie, diminution du HDL-cholestérol, insulinorésistance, et implique, outre la surveillance clinique et biologique habituelle, une mesure du périmètre abdominale au moins 1 fois par an, bien corrélée à la teneur en graisse intraviscérale.
Dans tous les cas, l'activité physique (au moins 1 heure 3 fois par semaine) et le sevrage tabagique doivent être encouragés (utilisation de substituts nicotiniques, varénicline), le poids surveillé, la consommation de boissons alcoolisées et les apports glucidolipidiques limités, surtout s'il existe une hypertriglycéridémie.
Prise en charge des complications osseuses
La prévalence de l'ostéoporose chez les patients VIH varie selon les études de 3 à 22 %, ce qui ne justifie pas un dépistage systématique mais ciblé, par la réalisation d'une ostéodensitométrie osseuse qui doit être proposée aux patients en fonction de l'existence de facteurs de risque classiques, ainsi que chez les hommes infectés par le VIH âgés de plus de 60 ans, et de moins de 60 ans s'ils ont un IMC bas ou un nadir (nombre de CD4 le plus bas jamais eu par le patient) de CD4 < 200/mm3. Si un traitement est nécessaire, le choix portera sur la classe des bisphosphonates. La prévention de l'ostéoporose repose, en dehors des mesures hygiénodiététiques usuelles, sur la supplémentation calcique (1 000 mg par jour) et la supplémentation en vitamine D au vu des résultats des dosages.Grade B Le dépistage d'un déficit en vitamine D n'est recommandé que chez les patients ayant des facteurs de risque d'ostéoporose.
Chez les patients ayant des antécédents de fracture sévère et/ou à risque élevé de chute et/ou un T-score < 2,5 à l'ostéodensitométrie, il est recommandé de modifier le traitement antirétroviral avec remplacement du ténofovir disoproxil par le ténofovir alafénamide dans le cadre de l'association fixe EVG/c/FTC/TAF ou par l'abacavir si HLA-B*5701 négatif et en l'absence d'infection par le VHB, ainsi que de remplacer l'IP/r par dolutégravir ± rilpivirine lorsque c'est possible.
Prise en charge des complications rénales
Le vieillissement de la population atteinte par le VIH et la toxicité potentielle de certains médicaments (risque de tubulopathie avec le ténofovir, syndrome de Fanconi) augmentent les risques d'atteinte rénale. Les principaux facteurs de risque de maladie rénale sont l'âge > 50 ans, le sexe féminin, l'origine ethnique (africaine ou antillaise), les co-infections VHB/VHC, l'HTA, le diabète, la dyslipidémie, un taux de CD4 < 200/mm3 et l'exposition à l'atazanavir, au darunavir et au ténofovir. Une surveillance toute particulière est recommandée chez ces patients, avec mesure du débit de filtration glomérulaire et recherche de protéinurie sur échantillon urinaire (plus sensible que la bandelette) au minimum tous les 6 mois. En cas de néphropathie liée au VIH (HIVAN), l'introduction d'un traitement antirétroviral permet d'améliorer significativement le pronostic de la maladie rénale.
Le groupe d'experts recommandeGrade A d'explorer toute anomalie rénale et de surveiller la fonction rénale après toute introduction d'antirétroviral, pour différencier :
les situations avec élévation rapide mais limitée de la créatininémie liée à une diminution de la sécrétion tubulaire de créatinine (+ 10-12 μmol/L à M1 stable à M3), observées avec dolutégravir, rilpivirine, elvitégravir, cobicistat et IP/c ;
les altérations progressives de la fonction rénale liées soit à une toxicité des antirétroviraux (ténofovir, atazanavir, lopinavir), soit à la survenue d'une comorbidité rénale liée ou non au VIH, soit à la co-prescription d'un autre médicament néphrotoxique.
Il est recommandé d'adapter le traitement antirétroviral en cas d'insuffisance rénale en considérant les options suivantes :
quand le DFG est compris entre 50 et 30 ml/min, réduire la dose de ténofovir disoproxil ou envisager le remplacement du ténofovir disoproxil par le ténofovir alafénamide si la prescription de l'association fixe EVG/c/FTC/TAF (seule forme galénique comportant du ténofovir alafénamide mise à disposition en France en mai 2017) est adaptée à la situation du patient, ou par l'abacavir en l'absence d'infection par le VHB et si l'allèle HLA-B*5701 est négatif ;
envisager le remplacement du traitement en cours par une association sans INTI, par exemple dolutégravir + rilpivirine lorsque c'est possible (notamment en l'absence d'infection par le VHB) ;
arrêter le ténofovir disoproxil et le ténofovir alafénamide si le DFG est < 30 ml/min ;
arrêter les IP/r en cas de diminution persistante et non expliquée du DFG ;
ne pas oublier d'adapter la dose de la lamivudine et l'emtricitabine en fonction du DFG.
Transplantation rénale et VIH : la transplantation rénale doit être envisagée chez les patients dialysés suivis régulièrement ayant une infection virale contrôlée et un niveau de CD4 > 200/mm3. Ces patients doivent être inscrits sur liste de greffe.
Dépistage des troubles neurocognitifs
Les troubles cognitifs légers, dont la prévalence pourrait dépasser 25 % dans certaines cohortes, restent encore trop souvent méconnus et doivent être dépistés compte tenu de leur impact sur la vie quotidienne et sur l'observance des traitements. Devant un trouble neurocognitif avéré chez un patient infecté par le VIH, une enquête étiologique à la recherche d'une cause acquise doit être effectuée : syphilis, infection par le VHC, hypothyroïdie, carence en vitamine B12, maladie inflammatoire du système nerveux central, maladie tumorale, maladies cérébrovasculaires.Grade B Un dépistage précoce par des tests neuropsychologiques devrait être systématiquement proposé chez tous les patients âgés de plus de 50 ans et/ou co-infectés par le VHC, mais aussi en cas d'échec inexpliqué d'une 1re ligne de traitement antirétroviral, afin de vérifier qu'un trouble cognitif ne soit pas à l'origine d'une inobservance non perçue par le patient lui-même. En présence de troubles cognitifs liés au VIH, le premier objectif est de rendre la charge virale indétectable dans le plasma et, secondairement, de corriger les facteurs de risque cognitifs (carence vitaminique, hypothyroïdie, contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires et métaboliques, limitation de la prise de toxique et de psychotrope, prise en charge d'un syndrome dépressif associé et d'une éventuelle apnée du sommeil).Grade B
Cancers au cours de l'infection par le VIH
Du fait du vieillissement de la population infectée par le VIH et de son accroissement lié à une meilleure survie, le nombre total de cas de cancers chez les PVVIH est en augmentation.
Depuis la mise en place des traitements antirétroviraux, les cancers sont globalement plus fréquents chez les PVVIH que dans la population générale (d'un facteur 2 à 3 selon les études), les plus fréquents étant la maladie de Hodgkin (associé à EBV), le cancer du poumon, le cancer du canal anal (associé aux HPV) et le cancer du foie (associé à VHB ou VHC).
Le risque de maladie de Kaposi (MK), de lymphome non hodgkinien (y compris lymphome primitif cérébral) et du cancer du col est fortement associé à l'immunodépression et à la réplication virale du VIH, et le fait d'être sous antirétroviral a un effet protecteur.
Le cancer du poumon, notamment le cancer bronchique non à petites cellules dont l'adénocarcinome, est le plus fréquent des cancers non classant sida et le cancer au plus mauvais pronostic (incidence 2 à 4 fois supérieure à celle de la population générale), sans doute liée à un tabagisme plus important dans la population VIH, l'immunodépression étant plus récemment reconnue comme un facteur de risque indépendant du tabac, et enfin le rôle possible de la consommation de cannabis. Toute symptomatologie pulmonaire persistante chez un fumeur ou ancien fumeur doit faire évoquer un cancer bronchique et faire réaliser un scanner thoracique. La lutte contre le tabagisme et la consommation de cannabis chez les PVVIH doit être renforcée et un rapprochement vers les centres d'addictologie ou antitabac est fortement encouragé.Grade B
On observe également des cancers liés aux infections à HPV (cancers de l'anus, de la vulve, du pénis, en plus des cancers du col et peut-être cancer ORL et de la cavité buccale) et des hépatocarcinomes liés aux hépatites B et C.
Dépistage du cancer du col : il est recommandé de proposer chez toute femme infectée par le VIH un dépistage par cytologie cervico-utérine lors de la découverte de la séropositivité.
Le rythme de dépistage sera établi au cas par cas :
Patiente sans antécédents de lésion malpighienne intra-épithéliale cervicale de bas grade ou de haut grade, avec cytologie initiale normale. La cytologie est contrôlée de façon annuelle pendant 3 ans. Au bout de 3 cytologies consécutives normales, sous réserve d'une charge VIH contrôlée et d'un taux de CD4 > 500/mm3, la cytologie est réalisée tous les 3 ans, au même rythme que la population générale.
Dans les autres situations, la cytologie doit être contrôlée tous les ans.
En cas de cytologie anormale :
une cytologie « ASC-US » peut, soit conduire à la recherche d'HPV HR et en cas de positivité, à la réalisation d'une colposcopie, soit d'emblée conduire à la réalisation d'une colposcopie,
une lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade ou de haut grade nécessite un contrôle par colposcopie.
L'existence d'une lésion du col doit faire réaliser un examen du canal anal.
Le dépistage du cancer du col doit être poursuivi au-delà de 65 ans chez toutes les femmes vivant avec le VIH. Les femmes ayant reçu un vaccin HPV devront faire des cytologies de dépistage au même rythme que les femmes non vaccinées car, comme en population générale, la vaccination HPV ne dispense pas du dépistage du cancer du col.
Dépistage du cancer de l'anus : il est recommandé chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH), chez toute personne ayant des antécédents de condylomes et chez les femmes ayant présenté une lésion du col.Grade A Ce dépistage doit être effectué par un examen proctologique associant un examen de la marge anale, un toucher rectal et une anuscopie à l'œil nu qui permettra de faire le diagnostic de cancer de l'anus ou de lésion(s) précancéreuse(s) macroscopique(s). Le suivi ultérieur dépendra du bilan initial.
Les cancers cutanéomuqueux seront dépistés une fois par an par un examen complet de la peau et des muqueuses.Grade A
Il est recommandé de débuter un traitement antirétroviral chez les patients VIH atteints de néoplasie quel que soit le taux de CD4Grade B, le contrôle de la réplication virale étant associé à une nette amélioration de la survie des patients traités pour lymphome.
Il faut tenir compte des interactions antirétroviraux-chimiothérapie/immunothérapie qui peuvent impacter l'efficacité et la toxicité des traitements. Compte tenu d'un potentiel d'interaction limité et d'un profil de tolérance favorable, le raltégravir (glucuronoconjugué et non métabolisé par un CYP), le maraviroc (bien que métabolisé par le CYP3A4, il n'est ni inducteur, ni inhibiteur des CYP), le dolutégravir, la rilpivirine (risque d'interaction néanmoins possible), et l'enfuvirtide (T20) sont à privilégier chaque fois que possible.
Une chimioprophylaxie vis-à-vis de la pneumocystose et de la toxoplasmose voire d'une infection à CMV doit être instaurée indépendamment du taux de CD4, du type de tumeur et du traitement carcinologique, ainsi qu'une prophylaxie anti-HSV/VZV chez les patients avec herpès récurrent et/ou en cas de chimiothérapie cytopéniante.
Traitements
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Références
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