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Inhibiteurs de la pompe à protons : les recommandations de la HAS pour endiguer leur mésusage

- Date de publication : 19 Novembre 2020
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La HAS* a réévalué les spécialités appartenant à la classe des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) qui, selon les données disponibles, font l'objet d'un mésusage répandu, caractérisé par leur prescription dans des situations ou pour des durées non justifiées.

Indiqués dans la prise en charge du reflux gastro-œsophagien (RGO) et des ulcères gastroduodénaux, les IPP font notamment l'objet des mésusage suivant : 
  • prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS chez des patients non à risque de complications gastroduodénales ;
  • durée de prescription trop longue, sans réévaluation après 8 semaines de traitement initial ;
  • prescriptions trop fréquentes chez les personnes les plus âgées et les nourrissons ou jeunes enfants. 

Pour la HAS, le service médical rendu (SMR) de ces médicaments reste important dans les indications de l'autorisation de mise sur le marché, mais des efforts sont nécessaires pour encadrer leur bon usage. À ce titre, la HAS prévoit : 
  • de diffuser auprès des professionnels de santé une fiche de bon usage des IPP actualisée  (la version actuelle date de 2009) ;
  • d'élaborer un document à l’usage des patients.

*Haute Autorité de santé
Micrographie de l'antre gastrique montrant une hyperplasie des cellules G, un changement histomorphologique observé avec l'utilisation d'un IPP (illustration @Nephron sur Wikimedia).

Micrographie de l'antre gastrique montrant une hyperplasie des cellules G, un changement histomorphologique observé avec l'utilisation d'un IPP (illustration @Nephron sur Wikimedia).


Les IPP constituent une classe de médicaments largement prescrite en France (cf. Encadré 1). Du fait de leur action sur la sécrétion gastrique, ces médicaments sont indiqués dans la prise en charge du reflux gastro-œsophagien (RGO) et des ulcères gastroduodénaux (cf. VIDAL Recos "RGO de l'adulte" et "Ulcère gastroduodénal").

Encadré 1 - Les IPP en France : quelques chiffres repères d'usage et de mésusage
  • 16 millions de patients traités (environ 1/4 de la population)
  • Augmentation du volume de consommation au cours des 5 dernières années
  • Mésusage des IPP évalué entre 40 et 80 % des prescriptions (selon l'Assurance maladie)

Les spécialités contenant un IPP (cf. Encadré 2) ont récemment fait l'objet d'une réévaluation médico-économique par la HAS (Haute Autorité de Santé). Outre les avis émis spécialité par spécialité, la HAS a également produit un rapport d'évaluation de 163 pages portant sur l'ensemble des IPP commercialisés en France.

Selon ses conclusions, la HAS maintient son avis favorable pour le remboursement de ces spécialités, sans conditions restrictives. Dans les indications de l'autorisation de mise sur le marché (AMM), le service médical rendu (SMR) de ces spécialités reste important.

Interrogée par la DSS (Direction de la Sécurité sociale) en août 2019 (cf. Encadré 3) sur l'opportunité de limiter la durée de remboursement des IPP, la Commission a indiqué ne pas être favorable à cette proposition. 

Encadré 2 - Spécialités contenant un IPP disponibles en France
 
Encadré 3 - Proposition de la DSS : limiter la durée de remboursement des IPP, selon le modèle québécois
Dans sa saisine du 2 août 2019 (cf. annexe 2 du rapport d'évaluation HAS), la DSS propose de limiter la durée de remboursement des IPP à un maximum de 90 jours par année pour un patient âgé d'au moins 18 ans, sauf dans certaines situations particulières.
Cette mesure est applicable au Québec depuis 2017. 

La HAS préfère la promotion du bon usage plutôt que la restriction du remboursement
Dans son rapport d'évaluation, la HAS émet des recommandations pour une prescription raisonnée des IPP. 
Plutôt que d'imposer des conditions restrictives de remboursement, la HAS souhaite déployer des actions de sensibilisation au bon usage des IPP : 
  • à destination des professionnels de santé, pour inciter à changer les pratiques et engager une stratégie de déprescription (et optimiser le conseil pour les IPP disponibles sans ordonnance) : actualisation de la fiche bon usage des IPP (Fiche BUM IPP chez l'adulte - 2009) et diffusion de ce document ;
  • à destination des patients, pour inciter à changer les habitudes : élaboration d'un document d'information sur les IPP.

Changement des pratiques d'utilisation des IPP : 3 situations prioritaires
La HAS identifie en particulier 3 situations de mésusage pour lesquelles un changement des pratiques s'impose :
  • Recours aux IPP en prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS chez des patients non à risque : il s'agit d'une utilisation hors AMM non justifiée (cf. Encadré 4) rapportée dans 80 % des cas de prescription (source ANSM). Outre la coprescription avec un AINS, un autre usage hors AMM non justifié est rapporté chez des patients recevant un antiagrégant plaquettaire ou un anticoagulant au long cours pour un événement de nature cardiovasculaire ou neurovasculaire.
  • Durée de prescription dans le traitement du RGO : cette durée est souvent trop longue. Selon les recommandations en vigueur, un IPP doit être prescrit pour une durée initiale de 8 semaines maximum. À l'issue de ce délai, le traitement doit être réévalué régulièrement en tenant compte du soulagement obtenu chez les patients, du profil de tolérance et des résultats des examens complémentaires. Après cette période de 8 semaines, la posologie sera éventuellement réduite et une fibroscopie est nécessaire si les symptômes persistent.
  • Prescription d'IPP chez les personnes les plus âgées et les nourrissons ou les jeunes enfants : ces prescriptions sont trop fréquemment injustifiées et exposent à une iatrogénie médicamenteuse. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, les IPP sont rarement justifiés et ils ne sont pas utiles en cas de régurgitation non compliquée (cf. Encadré 5).

Encadré 4 - Situations pour lesquelles la prescription d'IPP est justifiée, en prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS
La prescription systématique d'un IPP en association aux AINS ne se justifie, conformément à l'AMM, que dans les situations de risque suivantes :
  • âge supérieur ou égal à 65 ans ;
  • antécédent d'ulcère gastrique ou duodénal. Dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée ;
  • association à un antiagrégant plaquettaire (notamment l'aspirine à faible dose et le clopidogrel) et/ou un corticoïde et/ou un anticoagulant (tout en rappelant que ces associations doivent de principe être évitées).
Chez ces patients à haut risque et pour lesquels un traitement par AINS est nécessaire, les IPP constituent toujours le traitement de prévention de 1re intention. Ils sont prescrits à demi-dose (sauf oméprazole à pleine dose).

Les nouvelles données ne remettent pas en cause cette stratégie limitant la coprescription systématique des IPP avec les AINS uniquement chez ces patients à risque.
La prévention par IPP doit être arrêtée en même temps que le traitement par AINS.
 
Encadré 5 - Cas de l'utilisation des IPP chez l'enfant
Aucun IPP n'a d'AMM chez l'enfant de moins de 1 an et de moins de 10 kg. 

Au-delà de 1 an : 
  • l'oméprazole et l'ésoméprazole sont indiqués chez l'enfant à partir de l'âge de 1 an dans l'œsophagite érosive ;
  • l'ésoméprazole a également l'indication dans le RGO symptomatique à partir de 1 an ;
  • l'oméprazole, l'ésoméprazole et le pantoprazole ont l'indication œsophagite érosive par reflux (traitement de cicatrisation et de prévention des récidives), à partir de l'âge de 11-12 ans ;
  • l'ésoméprazole (INEXIUM 10 et 20 mg) est le seul IPP indiqué dans le traitement d'entretien de l'œsophagite par RGO chez les adolescents à partir de 12 ans. L'ésoméprazole est aussi indiqué chez les enfants de plus de 4 ans en association à des antibiotiques dans le traitement de l'ulcère duodénal dû à une infection par H. pylori.
La place actuelle des IPP en population pédiatrique est la suivante :
  • dans les ulcères duodénaux dus à une infection à H pylori : il n'y a pas de donnée de bonne qualité retrouvée. Mais l'efficacité attendue est celle observée chez l'adulte. Il s'agit de médicament de 1ère intention dont la prescription doit être conforme aux recommandations en vigueur, comme chez l'adulte. Ils sont préconisés comme traitement de 1ère  intention chez l'enfant de plus 4 ans et les adolescents en association avec un antibiotique.
  • dans le traitement symptomatique du RGO : leur prescription chez le nourrisson à partir de 1 an et le jeune enfant n'est utile que si le RGO est compliqué et notamment associé à une œsophagite. En cas de RGO physiologique (avec régurgitations), les IPP n'ont pas d'efficacité démontrée. En cas de vomissements récurrents, la recherche d'une étiologie est nécessaire.

Pour aller plus loin 
Communiqué de presse - Les IPP restent utiles mais doivent être moins et mieux prescrits (HAS, 12 novembre 2020)
Rapport d'évaluation sur les IPP (HAS, novembre 2020)

 

Sources : HAS (Haute Autorité de Santé)

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