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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Ulcère duodénal
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Recherche de Helicobacter pylori
En cas d'ulcère, elle est basée sur l'examen anatomopathologique de biopsies avec, si possible, examen bactériologique et étude de la sensibilité aux antibiotiques.
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Éradication de Helicobacter pylori
L'éradication de H. pylori permet de modifier l'évolution naturelle de la maladie ulcéreuse en réduisant fortement la fréquence des récidives et sans doute des complications. Elle dispense d'un traitement au long cours par un antisécrétoire.Grade A
Lorsque l'ulcère est non compliqué, un traitement d'éradication est suffisant, sauf en cas de poursuite d'un traitement par AINS et/ou anticoagulant et/ou antiagrégant.Grade A
Du fait du développement des résistances bactériennes, les schémas thérapeutiques ont été modifiés.
Le schéma classique, trithérapie de 7 jours (2 antibiotiques + IPP pendant 7 jours), ne doit plus être utilisé.
Nouveaux schémas en cas de traitement probabiliste : en 1re intention, quadrithérapie pendant 14 jours « concomitante » : IPP, amoxicilline, clarithromycine, métronidazole, ou quadrithérapie pendant 10 jours « avec bismuth » : oméprazole, sel de bismuth, tétracycline, métronidazole.
En cas d'isolement de la souche et d'antibiogramme, traitement guidé : trithérapie de 10 jours avec amoxicilline + IPP + clarithromycine (si souche Clari S) ou lévofloxacine (si souche Lévo S) ou quadrithérapie de 10 jours « avec bismuth » (si souche Lévo R).
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Poursuite du traitement antiulcéreuxAE
La durée du traitement est décidée en fonction de la symptomatologie clinique (douleurs, hémorragies) et/ou de la taille de l'ulcère à l'endoscopie. Tant que l'éradication n'a pas été obtenue, un traitement continu par IPP est recommandé.Grade A
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Contrôle de l'éradication de Helicobacter pylori
Il est indispensable, compte tenu de la possibilité d'échec de l'éradication. Il est basé sur le test respiratoire à l'urée marquée (13C). Ce dernier est fondé sur l'activité uréasique de H. pylori : il comporte l'ingestion d'une dose d'urée marquée au 13C (isotope stable), avec mesure, avant et 30 minutes après ingestion, de la concentration en 13C02 dans l'air expiré. La sensibilité du test au 13C est supérieure à 90 % s'il est pratiqué au moins 4 semaines après arrêt des antibiotiques et 2 semaines après arrêt de l'IPP.
En cas d'échec d'éradication (10 % des cas), traitement de 2e ligne par la quadrithérapie non utilisée en 1re ligne.
Ulcère gastrique
1
Recherche de Helicobacter pylori
Elle est basée sur l'examen anatomopathologique de biopsies avec, si possible, examen bactériologique et étude de la sensibilité aux antibiotiques. Les biopsies doivent porter sur les berges de l'ulcération pour éliminer un cancer et, à distance, dans l'antre et le corps gastrique pour recherche H. pylori (5 biopsies + 2 pour culture si possible).
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Éradication de Helicobacter pylori
Du fait du développement des résistances bactériennes, les schémas ont été modifiés.
Le schéma classique, trithérapie de 7 jours (2 antibiotiques + IPP pendant 7 jours), ne doit plus être utilisé.
Nouveaux schémas en cas de traitement probabiliste : en 1re intention, quadrithérapie pendant 14 jours « concomitante » : IPP, amoxicilline, clarithromycine, métronidazole, ou quadrithérapie pendant 10 jours « avec bismuth » : oméprazole, sel de bismuth, tétracycline, métronidazole.
En cas d'isolement de la souche et d'antibiogramme, traitement guidé : trithérapie de 10 jours avec amoxicilline + IPP + clarithromycine (si souche Clari S) ou lévofloxacine (si souche Lévo S) ou quadrithérapie de 10 jours « avec bismuth » (si souche Lévo R).
La poursuite du traitement IPP pendant 3 à 7 semaines permet une meilleure cicatrisation. La durée du traitement dépend de la symptomatologie clinique (douleurs, hémorragies) et/ou de la taille de l'ulcère à l'endoscopie. Lorsque l'ulcère est supérieur à 10 mm, le traitement doit être de 7 semaines.AE
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Contrôle endoscopique après traitementGrade A
Obligatoire, il permet un contrôle de la cicatrisation qui doit être totale. En l'absence de cicatrisation, de nouvelles biopsies (8 à 10) doivent être pratiquées sur les berges de l'ulcération à la recherche d'une dysplasie ou d'un cancer. Dans tous les cas, 5 biopsies dans l'antre et le corps de l'estomac doivent vérifier la guérison ou la persistance de l'infection par H. pylori. En cas d'échec d'éradication (10 % des cas), traitement de 2e ligne par la quadrithérapie non utilisée en 1re ligne.
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Traitement chirurgicalGrade A
En cas d'échec du traitement médicamenteux, une gastrectomie partielle + vagotomie + anastomose gastroduodénale peut être discutée.
Cas particuliers
Situations de stress
Gastrites, ulcérations et hémorragies digestives sont fréquentes en réanimation (5 à 20 % des cas). Les principaux facteurs de risque en sont une durée d'intubation supérieure à 48 heures, une coagulopathie, un choc cardiogénique ou septique, un coma neurologique, une insuffisance rénale aiguë, un antécédent d'ulcère, la prise d'AINS ou de corticoïdes. Le traitement médical doit être associé, si besoin, à une hémostase locale, voire à une prise en charge chirurgicale.
Gastrite chronique
La définition de la gastrite chronique est histologique. Les biopsies des patients ayant une symptomatologie digestive haute révèlent une gastrite chronique dans 50 % des cas. Environ 90 % des malades atteints de gastrite chronique ont une infection à H. pylori dont l'éradication, efficace sur la gastrite, diminue mais ne prévient pas totalement le risque de développement d'un cancer. L'évolution se fait dans 10 % des cas vers une atrophie gastrique, une métaplasie intestinale, et exceptionnellement vers un lymphome de type MALT (Mucosae Associated Lymphoid Tissue).
Ulcère lié à la prise d'anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS)
Tous les AINS (quelle que soit leur voie d'administration ) peuvent, en cas de diffusion systémique, entraîner des lésions de gastrite ou des ulcères, l'inhibition des prostaglandines locales diminuant la défense de la muqueuse gastroduodénale (Lire AINS (traitement par).).
Ces atteintes sont fréquentes (l'origine « AINS » représente 30 % des ulcères gastriques dans certaines séries).
En cas d'UGD induit par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l'arrêt du traitement AINS et la prescription d'IPP pour une durée de 4 semaines (ulcère duodénal) à 8 semaines (ulcère gastrique) permet la cicatrisation. Si la prise prolongée d'AINS est indispensable et qu'il ne s'agit pas d'un ulcère compliqué, le traitement prolongé par IPP permet de poursuivre le traitement par AINS.Grade A
Prévention des lésions gastroduodénales induites par les AINS
Les lésions digestives hautes induites par les AINS comportent, outre les ulcères pouvant se compliquer d'hémorragie ulcéreuse ou de perforation, des lésions de gastrite, ulcérée ou non, pouvant elles aussi entraîner des hémorragies digestives.
En cas de nécessité de poursuivre un traitement par AINS (y compris aspirine à dose > 300 mg par jour), il convient toujours de prescrire ce médicament à la posologie la plus faible et pendant la durée la plus courte compatible avec l'effet recherché.
Le rôle de l'infection par Helicobacter pylori dans la survenue des symptômes digestifs et des lésions gastroduodénales induites par les AINS n'est pas établi. Sa recherche systématique et son éradication ne sont donc pas justifiées.
La prescription d'un antisécrétoire gastrique en association au traitement par AINS, dans l'objectif de prévenir des lésions digestives et leurs complications, peut être justifiée dans les situations de risque clairement identifiées telles que :
sujet de plus de 65 ans ;
antécédents d'ulcère gastrique ou duodénal (une infection à Helicobacter pylori doit alors être recherchée et traitée) ;
association nécessaire avec un antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel) et/ou un corticoïde et/ou un anticoagulant.
Dans ces situations à risque, un traitement préventif par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) peut être associé pendant la durée du traitement anti-inflammatoire : lanzoprazole 15 mg par jour ; oméprazole 20 mg par jour ; ésoméprazole 20 mg par jour ; pantoprazole 20 mg par jourGrade A ; il convient alors de prendre en compte la possibilité d'interaction médicamenteuse entre clopidogrel et IPP.
En cas de prescription d'un traitement par aspirine à faible dose (< 300 mg par jour), il n'y a pas lieu de recommander d'associer un traitement protecteur. Le seul cas où une prise en charge spécifique est recommandée est celui des patients ayant présenté une hémorragie digestive sous aspirine (il est alors conseillé d'associer un IPP et de rechercher et traiter une éventuelle infection par Helicobacter pylori).
Hémorragies digestives des ulcères gastroduodénaux
Elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital du fait de leur abondance et de leur potentiel de récidive.
Toute hémorragie digestive, quel que soit son aspect clinique (hématémèse, mélæna ou retentissement circulatoire), justifie donc une hospitalisation en service spécialisé permettant les premiers gestes thérapeutiques et une surveillance « intensive ».
Le traitement comporte, après prélèvement sanguin, la restauration du volume circulant (éventuellement avec concentrés globulaires), la mise en place d'une sonde gastrique et, si nécessaire, le maintien des fonctions ventilatoires et cardiaques. La fibroscopie permet de définir le mécanisme de l'hémorragie (hémorragie en nappe ou artériolaire) et, parfois, d'assurer l'hémostase par sclérose endoscopique, électrocoagulation, thermocoagulation, laser, etc. Dans certains cas, la chirurgie est nécessaire.
La prévention des récidives hémorragiques est favorisée par un traitement antisécrétoire. Dans cette situation de soins intensifs, un IPP administré par voie injectable est recommandé.
Les IPP sont les seuls anti-sécrétoires recommandés dans les hémorragies digestives hautes d'origine ulcéreuse, plus particulièrement pour la prévention des récidives précoces après hémostase (spontanée ou secondaire à un traitement local endoscopique). Les IPP intraveineux sont administrés à la phase aiguë pendant une durée de 48 à 72 heures, avec relais par voie orale à pleine dose. En l'absence de signes endoscopiques de gravité, l'utilisation d'une pleine dose d'IPP par voie orale, si elle est possible, est suffisante. L'ésoméprazole injectable est le seul IPP ayant une AMM spécifique en prévention de la récidive hémorragique après endoscopie thérapeutique pour un ulcère hémorragique gastrique ou duodénal : administration d'un bolus de 80 mg en perfusion IV durant 30 minutes, puis perfusion IV continue de 8 mg par heure durant 3 jours (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, mars 2010). Lorsque l'alimentation orale est reprise, ce traitement peut être poursuivi par l'administration orale de 40 mg d'ésoméprazole en 1 prise par jour durant 4 semaines.
Ulcérations gastroduodénales chez l'enfant
Chez l'enfant, en cas de douleurs épigastriques ou d'hémorragie digestive, l'endoscopie œsogastroduodénale peut déceler une ou plusieurs ulcérations muqueuses, des érosions ou une muqueuse hémorragique.
La recherche de Helicobacter pylori est systématique. La contamination par H. pylori survient dans l'enfance, d'autant plus précocement que le niveau socio-économique de la famille est bas.
Dans le cas d'une infection à H. pylori, une trithérapie antibiotique séquentielle de 10 jours est recommandée : oméprazole (2 mg/kg en 2 prises à jeun) pendant 10 jours + amoxicilline (50-60 mg/kg en 2 prises) pendant 5 jours, puis clarithromycine (20 mg/kg en 2 prises) + métronidazole (20-30 mg/kg en 2 prises), suivie d'un traitement par IPP pendant 3 à 5 semaines.
Un contrôle de l'éradication de H. pylori par un test respiratoire (test au 13C) est recommandé 1 mois après l'arrêt du traitement.
En l'absence d'infection à H. pylori, il est recommandé de traiter par IPP (hors AMM) pendant 4 à 6 semaines.AE
Certaines des durées de traitement recommandées (ANSM, juin 2008) sont hors AMM.
Autres indications de recherche d'une infection à H. pylori
Cette recherche vise à dépister et à traiter l'infection à Helicobacter pylori dans les situations autres que l'ulcère afin de réduire le risque de survenue de cancer gastrique (HAS, mai 2017). Cette recherche doit se faire par gastroscopie et biopsies en cas de dyspepsie chez un patient > 45-50 ans et/ou en cas de symptômes d'alarme (amaigrissement, anémie), en cas d'anémie ferriprive ou de carence en vitamine B12 sans cause trouvée. La recherche par biopsies est conseillée chez les personnes > 40-45 ans, apparentées à un patient ayant eu un cancer gastrique, ainsi qu'avant une intervention bariatrique. La recherche de l'infection par sérologie est indiquée chez les personnes < 40-45 ans, apparentées à un patient ayant eu un cancer gastrique ou en cas de purpura thrombopénique idiopathique avec réalisation d'une gastroscopie si la sérologie est positive.
Conseils aux patients
Expliquer au patient ce qu'est un ulcère, les mécanismes de récidive (Helicobacter pylori) et les médicaments entraînant une agression de la muqueuse gastrique (AINS).
Expliquer, si c'est le cas, le principe du traitement de l'infection par Helicobacter pylori, la nécessité d'un respect parfait des modalités thérapeutiques et les risques associés à l'échec du traitement.
La recherche par l'interrogatoire des allergies aux antibiotiques prescrits doit être systématique.
Faire pour le patient la liste des médicaments à éviter (principaux AINS et aspirine).
En cas d'ulcère gastrique, expliquer la nécessité d'une surveillance endoscopique avec biopsie.
Traitements
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Références
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