Ulcère gastrique ou duodénal

La définition de la gastrite chronique est histologique : présence d'un infiltrat anormalement dense de cellules inflammatoires, essentiellement mononucléées, dans le chorion de la muqueuse gastrique. Des polynucléaires éosinophiles et plus rarement neutrophiles peuvent être présents au sein de l'infiltrat.

Les biopsies des patients ayant une symptomatologie digestive haute révèlent une gastrite chronique dans 50 % des cas.

L'infection à H. pylori s'accompagne toujours d'une gastrite chronique, réaction de défense contre l'infection.

Environ 90 % des malades atteints de gastrite chronique ont une infection à H. pylori dont l'éradication, efficace sur la gastrite, diminue mais ne prévient pas totalement le risque de développement d'un cancer.

L'évolution se fait dans 10 % des cas vers une atrophie gastrique, une métaplasie intestinale, et exceptionnellement vers un lymphome de type MALT (Mucosae Associated Lymphoid Tissue).

Tous les AINS (quelle que soit leur voie d'administration ) peuvent entraîner des lésions de gastrite ou des ulcères, l'inhibition des prostaglandines locales diminuant la défense de la muqueuse gastroduodénale (Lire AINS (traitement par).).

Ces atteintes sont fréquentes (en effet, la prise d'AINS est rapportée dans 30 % des ulcères gastriques dans certaines séries).

En cas d'UGD induit par AINS, l'arrêt des AINS et la prescription d'IPP pour une durée de 4 semaines (ulcère duodénal) à 8 semaines (ulcère gastrique) permet la cicatrisation. Si la prise prolongée d'AINS est indispensable (après ré-évaluation de la nécessité du traitement) et qu'il ne s'agit pas d'un ulcère compliqué, le traitement prolongé par IPP permet de poursuivre le traitement par AINS.Grade A

Les lésions digestives hautes induites par les AINS comportent, outre les ulcères, des lésions de gastrite, ulcérée ou non, pouvant entraîner des hémorragies digestives.

En cas de nécessité de poursuivre un traitement par AINS (y compris aspirine à dose > 300 mg par jour), il convient toujours de prescrire ce médicament à la posologie la plus faible et pendant la durée la plus courte compatible avec l'effet recherché.

En cas de lésion induite par les AINS, la recherche systématique et l'éradication d'H. pylori sont inutiles.

En cas de prescription d'un traitement par aspirine à faible dose (< 300 mg par jour), il n'y a pas lieu de recommander d'associer un traitement protecteur. Le seul cas où une prise en charge spécifique est recommandée est celui des patients ayant présenté une hémorragie digestive sous aspirine (il est alors conseillé d'associer un IPP et de rechercher et traiter une éventuelle infection par H. pylori).

Elles se manifestent par une hématémèse, un mélæna entraînant parfois un retentissement circulatoire pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Elles justifient une surveillance continue et une endoscopie oeso-gastro-duodénale qui précisera si l'hémorragie est « en nappe » ou artériolaire et permettra d'assurer si besoin l'hémostase (sclérose artériolaire, électrocoagulation, thermocoagulation, laser, etc.). Dans certains cas, un traitement chirurgical est nécessaire.

Les IPP sont recommandés pour la prévention des récidives des hémorragies digestives hautes d'origine ulcéreuse, plus particulièrement après hémostase (spontanée ou secondaire à un traitement local endoscopique). Ils sont administrés en IV à la phase aiguë pendant 48 à 72 heures, avec relais par voie orale. L'ésoméprazole injectable (80 mg en IV durant 30 minutes, puis 8 mg par heure durant 3 jours) a une AMM spécifique en prévention de la récidive hémorragique après endoscopie thérapeutique pour un ulcère hémorragique gastrique ou duodénal (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, mars 2010).

Les ulcères sont moins fréquents chez l'enfant que chez l'adulte. L'infection à H. pylori et l'utilisation des AINS en sont les principales causes. Le tabagisme (passif ou actif), les situations de stress (chirurgie lourde, situations de réanimation) sont également des facteurs favorisant leur survenue. La promiscuité au domicile (partage de lit, nombre élevé de personnes vivant au domicile), le bas niveau socio-économique familial ou le fait d'être né ou d'avoir des parents nés dans un pays de bas niveau de développement, favorisent l'infection à H. pylori.

Chez l'enfant, les symptômes les plus fréquents de l'ulcère gastrique ou duodénal sont, comme chez l'adulte, essentiellement les douleurs ou brûlures épigastriques pouvant être rythmées par les repas, évocatrices lorsqu'elles réveillent l'enfant la nuit. Les nausées et vomissements, perte d'appétit, hématémèse ou mélæna, perte de poids ou anémie inexpliquée sont les autres symptômes retrouvés dans le contexte d'ulcère. La prise récente d'AINS doit être recherchée.

Le diagnostic repose sur la réalisation de l'endoscopie digestive haute, qui lorsqu'elle retrouve un ulcère, devra être l'occasion de faire des biopsies systématiques, notamment pour rechercher une infection à H. pylori. La recherche de H. pylori nécessite la réalisation de 6 biopsies antro-fundiques sur lesquelles sont effectués un examen histologique (2 biopsies antrales et 2 fundiques), une culture bactérienne avec antibiogramme, et un autre test parmi le test à l'uréase rapide, une méthode PCR (polymerase chain reaction) ou FISH (fluorescent in situ hybridation). Le diagnostic d'infection par Helicobacter pylori est retenu si la culture est positive ou si au moins deux des examens suivants sont positifs (histologie, test à l'uréase, PCR, FISH).

Le traitement de 1re intention d'un ulcère gastrique ou duodénal associé à une infection à H. pylori est prescrit pour une durée de 14 jours, et tient compte des résultats de l'antibiogramme. Si la souche est sensible, en l'absence de traitement antérieur par clarithromycine, il associe IPP-amoxicilline-clarithromycine. Si la souche est résistante ou en cas de traitement antérieur par clarithromycine ou en l'absence d'antibiogramme, il associe IPP-amoxicilline-métronidazole (« Fiche pratique du GFHGNP, septembre 2021 »).

Pour éviter les échecs d'éradication et l'émergence de résistances bactériennes, il est essentiel d'insister sur la bonne observance du traitement. Un taux d'éradication satisfaisant n'est obtenu que si plus de 90 % du traitement prescrit a été ingéré. Un contrôle de l'éradication de H. pylori par un test respiratoire (test au 13C) est obligatoire et doit être réalisé au moins 4 à 6 semaines après l'arrêt du traitement par antibiotiques et au moins 2 semaines après l'arrêt de l'IPP.

En cas d'échec du traitement de 1re intention, le traitement de 2e intention tiendra compte des résultats de l'antibiogramme et du traitement initial reçu. En cas d'échec d'éradication chez un enfant de plus de 14 ans et de plus de 50 kg, l'utilisation de l'association fixe bismuth + métronidazole + tétracycline peut être discutée en association à un IPP qui sera poursuivi pendant 2 à 4 semaines après l'arrêt des antibiotiques.

En l'absence d'infection à H. pylori, il est recommandé de traiter l'ulcère par IPP pendant 4 à 6 semaines.AE

En dehors du cas de l'UGD, la recherche d'une infection à Helicobacter pylori vise à réduire le risque de cancer gastrique dans certaines situations (HAS, mai 2017).

Elle est conseillée chez les personnes < 40-45 ans apparentées à un patient ayant eu un cancer gastrique, ainsi qu'avant une intervention bariatrique ou en cas de purpura thrombopénique immunologique idiopathique.

Cette recherche est faite le plus souvent sur biopsies prélevées au cours d'une gastroscopie ou, en cas de purpura thrombopénique, par sérologie.