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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
RGO de l'adulte
1
Indications de la fibroscopie
Elle n'est pas indispensable en cas de symptômes typiques de RGO. Elle peut montrer une anomalie de la région cardio-œsophagienne. Elle ne modifie pas fondamentalement la prise en charge des symptômes. Elle est recommandéeAE en cas de symptômes atypiques, de signes d'alarme et à partir de 60 ans (ANSM) ou de 50 ans (SNFGE), pour dépister une éventuelle lésion néoplasique ou des lésions d'œsophagite. Elle permet les biopsies gastriques et parfois œsophagiennes.
2
Facteurs déclenchantsGrade A
Les aliments pouvant déclencher les troubles (épices, aliments acides, café, boissons alcoolisées, mets très sucrés, etc.) doivent être identifiés par le patient et, si possible, évités.
3
Traitement
Les mesures posturales et hygiénodiététiques sont recommandées (voir Conseils aux patients).
Le traitement médicamenteux est adapté à la sévérité des troubles symptomatiques ou aux données de la fibroscopie.
Lorsque les symptômes sont espacés, les médicaments d'action rapideGrade A doivent être administrés au moment de la douleur : antiacides ou alginates ou anti-H2, ou à titre préventif en cas de situation connue pour la déclencher (effort physique) ou encore au coucher pour éviter la douleur nocturne.
Les horaires et circonstances de prise du traitement doivent être définis avec le patient.
Lorsque les symptômes sont plurihebdomadaires, un traitement régulier d'environ 4 semaines par IPP est recommandé.Grade A
En cas d'œsophagite sévère observée en fibroscopie, un traitement régulier de 8 semaines par IPP est recommandé.
4
Absence de lésion ou œsophagite non sévère
Grades I et II : traitement symptomatique.
5
Œsophagite sévère
Grades III et IV : utilisation des IPP à pleine dose (taux d'efficacité de l'ordre de 85 %). Une surveillance endoscopique est recommandée.AE
6
Rechute
En cas de rechutes fréquentes ou précoces à l'arrêt du traitement chez les patients n'ayant pas d'œsophagite ou ayant une œsophagite non sévère, le retentissement sur la qualité de vie conduit à recommander un traitement d'entretien par IPP en recherchant la dose minimale efficace.Grade A
L'éradication d'une éventuelle infection par Helicobacter pylori associée au RGO ne paraît pas modifier l'évolution clinique des troubles, ni des rechutes.
Un traitement à long terme par IPP peut être proposé, selon une modalité dite « à la demande » (prise quotidienne pendant les périodes symptomatiques), chez des patients sans œsophagite, après un traitement initial efficace de 4 semaines.Grade B
Cas particuliers
Œsophagite sévère
En raison de la récidive quasi constante des symptômes et des lésions œsophagiennes à l'arrêt des antisécrétoires, il est recommandé, pour la prévention des récidives, de prescrire au long cours un IPP à dose minimale efficace (à demi-dose si possible).Grade A
Œsophagite compliquée
La sténose peptique doit être traitée en continu par IPP à pleine dose.Grade C En cas de dysphagie associée à la sténose, une dilatation endoscopique doit être associée au traitement médical.
L'endobrachyœsophage symptomatique ou associé à une œsophagite doit être traité par IPP.Grade A Les formes non symptomatiques et sans œsophagite ne nécessitent pas de traitement. Les antisécrétoires au long cours et la chirurgie ne permettent pas de prévenir l'apparition d'une dysplasie ou d'un cancer. Ces traitements ne modifient donc pas les indications et les modalités de la surveillance endoscopique et histologique.
Œsophagite à éosinophiles
L'œsophagite à éosinophiles (OeE) est une pathologie chronique d'origine allergique et dysimmunitaire caractérisée par une réaction inflammatoire locale au sein de laquelle prédominent les éosinophiles. La maladie est multifactorielle avec une composante génétique. L'environnement semble être le principal déterminant, en particulier des expositions précoces aux antibiotiques. Dans 75 % des cas, il existe des antécédents personnels ou familiaux d'autres maladies atopiques (dermatite atopique, rhinite allergique, asthme).
Sa prévalence est estimée à environ 1 à 5 pour 10 000 (Orphanet, prévalence en Europe à 1/2 370 chez l'adulte) et son incidence annuelle de 2 à 7 pour 100 000. La maladie débute préférentiellement chez l'adulte avec une nette prédominance masculine.
Du fait de ses symptômes, l'œsophagite à éosinophiles est un diagnostic différentiel du RGO, avec, de façon chronique ou intermittente : brûlures œsophagiennes, dysphagie, douleurs épigastriques, pyrosis, nausées, vomissements. Chez l'enfant, s'y associent des difficultés d'alimentation et/ou un retard de croissance. L'œsophagite à éosinophiles peut entraîner à long terme une fibrose et/ou une sténose œsophagienne pouvant nécessiter une dilatation œsophagienne.
Le diagnostic de l'OeE est confirmé par les biopsies qui montrent une infiltration de la muqueuse œsophagienne supérieure à 15 éosinophiles par champ.
Les médicaments recommandés par différentes sociétés savantes sont utilisés hors AMM et n'ont un effet que suspensif, la maladie rechutant à leur arrêt. Il s'agit des IPP et de corticoïdes topiques en spray ou en solution visqueuse à déglutir (principalement la fluticasone et le budésonide). Le budésonide orodispersible (0,5 mg et 1 mg) est le seul médicament disposant d'une AMM dans le traitement de l'OeE de l'adulte et la HAS considère qu'il est le corticoïde de choix, compte tenu de sa forme galénique adaptée et de son efficacité histologique et clinique à 6 semaines démontrée par rapport au placebo. Il est à réserver aux OeE n'ayant pas répondu aux IPP (donc traitement de 2e intention). En revanche, l'intérêt de le maintenir au long cours pour prévenir l'évolution vers la fibrose et/ou la sténose œsophagienne n'est pas démontré.
Seul un protocole d'éviction/réintroduction des aliments potentiellement en cause peut représenter un traitement curatif, mais il est rarement accepté par les patients (nécessité d'une endoscopie pour biopsies à chaque réintroduction, toutes les 6 semaines).
Manifestations extradigestives du RGO
Il est admis que le RGO peut entraîner des manifestations extradigestives isolées : toux chronique, asthme, manifestations ORL (laryngite, pharyngite), douleurs thoraciques, etc.
Il n'y a pas de preuve d'efficacité des traitements antisécrétoires dans ces symptômes, quelle que soit la dose utilisée.Grade A
De ce fait, la prescription d'IPP comme test diagnostique n'est pas recommandée.Grade A
RGO et grossesse
Le RGO est fréquent chez la femme enceinte. Les mécanismes invoqués sont l'hyperpression intra-abdominale et un relâchement du sphincter œsophagien inférieur d'origine hormonale.
Une stratégie progressive, en commençant par des antiacides, est généralement proposée.
Les données actuelles suggèrent qu'il n'existe pas de risque fœtal lié à l'exposition aux IPP.
Les autres œsophagites
Les troubles induits par des œsophagites « non peptiques » (non liées au reflux acide) doivent être dépistés. La biopsie œsophagienne peut ainsi révéler une œsophagite d'origine immune comme l'œsophagite à éosinophiles dont la symptomatologie clinique est parfois proche.
Rechute
En cas de rechutes fréquentes ou précoces à l'arrêt du traitement chez les patients n'ayant pas d'œsophagite ou ayant une œsophagite non sévère, le retentissement sur la qualité de vie conduit à recommander un traitement d'entretien par IPP en recherchant la dose minimale efficace.Grade A
L'éradication d'une éventuelle infection par Helicobacter pylori associée au RGO ne paraît pas modifier l'évolution clinique des troubles, ni des rechutes.
Un traitement à long terme par IPP peut être proposé, selon une modalité dite « à la demande » (prise quotidienne pendant les périodes symptomatiques), chez des patients sans œsophagite, après un traitement initial efficace de 4 semaines.Grade B
RGO de l'enfant
Le RGO du nourrisson (avant 18 mois) fait l'objet d'une Reco spécifique. Lire RGO du nourrisson.
La prise en charge d'un RGO chez l'enfant de plus de 18 mois est identique à celle du RGO de l'adulte.
Conseils aux patients
Dans l'immense majorité des cas, le RGO n'est pas une maladie grave.
Le patient doit pouvoir en repérer les circonstances de déclenchement : effort physique, antéflexion, compression abdominale, décubitus et éviter ces postures. En cas de douleur nocturne, il peut être utile d'aménager les conditions du sommeil (plusieurs oreillers, tête du lit surélevée, etc.).
Il faut conseiller, si c'est possible pour le patient, un intervalle de temps de 3 heures entre le dîner et le coucher. Le patient devra évaluer l'effet de cette modification.
Il est nécessaire que le patient repère le type d'aliments pouvant déclencher des douleurs (acides, épices, alcool) et, le cas échéant, les médicaments en cause (aspirine, AINS, etc.).
Il est usuel :
de recommander d'éviter les boissons abondantes, les repas gras et l'alcool notamment avant le coucher,
de conseiller la réduction ou l'arrêt du tabac.
Dans certains cas, la réduction d'un excès pondéral peut avoir un effet favorable.
Le patient, qui devra organiser son traitement au fil des années, doit comprendre les mécanismes d'action des différentes substances :
effet immédiat d'un topique antiacide ou d'un alginate,
effet rapide d'un antihistaminique anti-H2,
effet retardé mais prolongé d'un IPP.
Le patient pourra recourir à l'automédication, sur conseil de son pharmacien, pour des symptômes typiques du RGO (pyrosis, régurgitations, brûlures gastriques postprandiales), par exemple en cas de brûlures gênantes et d'impossibilité de voir son médecin dans l'immédiat.
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