L’autoconservation ovocytaire non médicale : différer sans renoncer

En 1986, la première naissance après congélation lente d'ovocytes a lieu, démontrant ainsi la faisabilité pour les gamètes féminins (la congélation à très basse température du sperme, elle, a été mise au point dès 1953) [1]. Toutefois, le taux de survie cellulaire reste faible, et les résultats cliniques décevants.

Quelques années plus tard, la vitrification, technique de cryoconservation ultrarapide, porte les taux de survie cellulaire à 80-95 % selon les études, avec des résultats comparables aux ovocytes frais [2]. La France adopte cette technique en 2009, avant de l’autoriser officiellement en 2011 [3].

D'abord cantonnée aux seules indications médicales, l’autoconservation ovocytaire est ensuite ouverte à toutes les femmes par la loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique [4]. Qu’elles soient en couple ou célibataires, à compter de leurs 29 ans et jusqu’à la veille de leurs 37 ans, elles peuvent désormais préserver leurs gamètes pour un projet parental ultérieur.

Cette avancée législative répond à une réalité biologique : l'épuisement progressif du capital folliculaire avec l'âge et la baisse de la qualité ovocytaire, qui compromettent inexorablement les chances de conception. En différant la maternité, l’autoconservation ovocytaire s'inscrit dans les parcours de vie contemporains.

En 2024, sur un total de 15 550 demandes d'autoconservations non médicales, 5 127 ont été réalisées. Les 42 centres d’autoconservation ovocytaire répartis sur le territoire peinent à suivre le rythme, augmentant le délai moyen de prise en charge à 13 mois (versus 10 en 2023) [5].

Une demande croissante

Depuis l'autorisation de l'autoconservation ovocytaire pour raison non médicale, les centres d’autoconservation ovocytaire font face à une demande croissante. Les femmes se sont rapidement informées sur cette possibilité, témoignant d'une prise de conscience collective sur la fenêtre de fertilité optimale et son déclin progressif avec l'âge.

Plus de 59 % d’entre elles reçues pour une première consultation sont âgées de 35 à 37 ans, et moins de 3 % ont 29 ans [5]. Elles présentent généralement un profil caractérisé par une bonne santé générale, et sans pathologie sous-jacente susceptible de constituer une contre-indication à la stimulation ovarienne.

Les motivations déclarées sont multiples : absence de partenaire au moment opportun, volonté d'anticiper le déclin physiologique de la fertilité ou projet professionnel qui appelle un report du projet parental [6].

Organisation territoriale de l'offre

Les établissements qui pratiquent la cryoconservation ovocytaire doivent disposer d'autorisations délivrées par les agences régionales de santé (ARS). Actuellement, le nombre de centres autorisés s’élève à 42 dans l’Hexagone, auquel s’ajoutent un centre à Pointe-à-Pitre (CHU de Pointe-à-Pitre/Abymes, Guadeloupe) et un à Saint-Pierre (CHU site Sud, La Réunion). Ce sont majoritairement des centres hospitalo-universitaires (CHU) ; les autres sont des centres privés à but non lucratif.

Par dérogation, quelques centres privés pratiquent déjà cet acte dans les départements dépourvus de CHU ou de centres privés à but non lucratif. À titre d'exemple, en Nouvelle-Aquitaine, trois centres privés ont obtenu les autorisations nécessaires en l'absence de CHU dans leur département.

Critères d'éligibilité

La fenêtre d'éligibilité se situe entre le 29^e et le 37^e anniversaire de la patiente, et l’utilisation des ovocytes vitrifiés est possible jusqu'au 45^e.

Outre ces critères d'âge, les conditions reposent essentiellement sur l'existence d'une réserve ovarienne suffisante pour envisager une stimulation efficace, ainsi que sur l'absence de contre-indications médicales à la stimulation ovarienne (qui restent rares).

La réserve ovarienne est évaluée par le taux d’hormone antimüllérienne (AMH), souvent associé au compte des follicules antraux lors d’une échographie pelvienne.

La stimulation ovarienne

Le protocole de stimulation ovarienne vise à obtenir le développement simultané de plusieurs follicules. La stimulation ne réduit pas le stock folliculaire, mais aide à recruter et à mener à maturation des follicules qui, en l'absence de stimulation, auraient été naturellement perdus au cours du cycle.

Un prétraitement peut être mis en place par certains centres, via une pilule contraceptive ou un patch d'estradiol, afin de mettre les ovaires au repos et de faciliter la programmation des cycles. Toutefois, tous les centres ne le pratiquent pas systématiquement.

La stimulation repose sur l'administration quotidienne d'injections sous-cutanées de gonadotrophines (FSH ou FSH/LH) pendant une dizaine de jours, auxquelles s’ajoutent, selon le protocole, d’autres molécules qui contrôlent le pic de LH et, donc, l’ovulation.

Le protocole antagoniste est le plus fréquent avec, comme avantage, de réduire significativement le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Deux antagonistes de la GnRH sont disponibles :

• le cétrorélix base CETROTIDE 0,25 mg poudre et solvant pour solution injectable ;
• le ganirélix ORGALUTRAN 0,25 mg/0,5 mL solution injectable, FYREMADEL 0,25 mg/0,5 mL solution injectable en seringue préremplie, GANIRELIX EG 0,25 mg/0,5 mL solution injectable en seringue préremplie, GANIRELIX THERAMEX 0,25 mg/0,5 mL solution injectable en seringue préremplie.

Les protocoles agonistes longs, ou courts (également appelés protocole microflare), constituent des solutions en fonction du profil de réponse ovarienne anticipé. Les agonistes de la GnRH sont administrés au début de la phase lutéale du cycle précédent dans le cas du protocole long, ou dans la phase folliculaire du même cycle de stimulation pour le protocole microflare. Les agonistes utilisés peuvent être présentés :

• sous formes injectables :
  • DECAPEPTYL 0,1 mg poudre et solvant pour solution injectable sous-cutanée (SC) ;
  • DECAPEPTYL LP 11,25 mg poudre et solvant pour suspension injectable (intramusculaire [lM] ou SC) forme à libération prolongée (LP) sur 3 mois ;
  • ENANTONE LP 11,25 mg µsphères et solution LP pour usage parentéral en seringue préremplie SC IM
• sous forme de spray nasal :
  • SYNAREL 0,2 mg/dose solution pour pulvérisation nasale

Le protocole PPOS (Progestin-Primed Ovarian Stimulation) est une option pour les patientes déjà sous contraception progestative, qui requiert l'adjonction de gonadotrophines, le progestatif assurant le blocage de l'ovulation.

La surveillance de la stimulation repose sur des échographies pelviennes et des dosages hormonaux réguliers pour adapter les posologies et déterminer le moment optimal du déclenchement de l’ovulation. Il se fait par injection de gonadotrophines chroniques l’avant-veille de la ponction.

« Au CHU de Bordeaux, l'objectif quantitatif minimal est d'obtenir au moins 10 à 15 ovocytes », énonce le Dr Jennifer Carrière. Ces objectifs quantitatifs guident la décision de proposer ou non des cycles de stimulation supplémentaires.

« Cela dépend néanmoins de la réserve ovarienne initiale et de l'âge de la patiente. Certaines femmes peuvent atteindre cet objectif en une seule stimulation, tandis que d'autres auront besoin de deux, voire de trois cycles de stimulation. Chaque centre dispose d'une certaine autonomie dans la détermination du nombre de cycles proposés », précise-t-elle.

Le prélèvement ovocytaire

Le prélèvement ovocytaire (par ponction) peut être réalisé après une prémédication ou sous anesthésie (sédation ou générale). Le geste est réalisé par voie transvaginale, sous guidage échographique.

Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne constitue le principal risque de la stimulation, justifiant la préférence accordée au protocole antagoniste. Les autres effets indésirables de la stimulation restent généralement modérés et transitoires.

En l'absence de complications, la reprise des activités habituelles est possible dès le lendemain du prélèvement.

La vitrification

Les ovocytes sont, par la suite, triés, et seuls les matures seront vitrifiés. La vitrification constitue une technique de congélation ultrarapide des ovocytes, et succède aux anciennes méthodes de congélation lente. Cette technique a révolutionné la cryoconservation ovocytaire en améliorant considérablement les taux de survie cellulaire après décongélation.

L'utilisation de cryoprotecteurs prévient la formation de cristaux de glace, dommageables pour l'intégrité cellulaire. Les ovocytes sont placés dans des paillettes de vitrification stériles et scellées, puis plongés dans l'azote liquide à - 196 °C.

Durée de conservation

La durée de conservation est théoriquement illimitée, à condition que les ovocytes demeurent en permanence dans l'azote liquide, sans variation de température.

Toutefois, la limite réglementaire d'utilisation est fixée au 45^e anniversaire de la patiente, qui constitue de facto une limite pratique à la conservation.

L'autoconservation ovocytaire est prise en charge par l'Assurance maladie, conformément aux dispositions de la loi de bioéthique. Toutefois, les frais de conservation annuels restent à la charge de la patiente et s'élèvent à 37,50 euros.

Suivi annuel et devenir des gamètes

Les patientes qui ont procédé à une autoconservation ovocytaire font l'objet d'une relance annuelle par courrier pour statuer sur le devenir de leurs gamètes.

Elles peuvent alors choisir de :

• poursuivre la conservation ;
• faire don de leurs ovocytes à d’autres patientes ;
• faire don de leurs ovocytes pour la recherche ;
• les détruire.

Fécondation des ovocytes vitrifiés

Dans le cas où la patiente souhaiterait utiliser ses ovocytes vitrifiés, ces derniers seront réchauffés, puis utilisés pour une fécondation par injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (IntraCytoplasmic Sperm Injection [ICSI]), avant le transfert utérin de l’embryon.

Taux de succès et facteurs pronostiques majeurs

L’autoconservation des ovocytes ne garantit pas d’avoir un enfant, mais concourt à conserver des ovocytes plus jeunes, donc de meilleure qualité, afin de pouvoir les utiliser plus tard si un projet de grossesse devait passer par une assistance médicale à la procréation.

Les taux de survie ovocytaire après réchauffement se situent entre 80 et 95 %, mais sont conditionnés par le respect strict du protocole de vitrification et de réchauffement ainsi que par l'absence de variation de température durant toute la période de conservation.

Les taux de grossesse et de naissances vivantes dépendent essentiellement de l'âge de la patiente au moment de la vitrification, qui reste un facteur pronostique déterminant. Une étude espagnole estime que, pour 10 ovocytes vitrifiés, on compte environ 40 % de naissances vivantes chez la femme de moins de 35 ans et 25 % chez la femme de plus de 35 ans. Pour 15 ovocytes, les taux sont respectivement de 70 % et 38 % [7].

Le lancement du plan Fertilité, en février 2027, prévoit d’étendre le nombre d’autorisations délivrées aux centres pour augmenter le maillage territorial ; il envisage aussi l’ouverture aux centres privés à but lucratif. Ces évolutions répondraient à la demande croissante et faciliteraient l'accès géographique à cette technique.

D'après un entretien avec le Dr Jennifer Carrière, gynécologue dans le service de médecine de la reproduction au CHU de Bordeaux et le Dr Lucie Chansel-Debordeaux, biologiste médicale et cheffe de service, coresponsables du centre de préservation de la fertilité du CHU de Bordeaux.