Pneumonie aiguë communautaire de l’adulte : le pneumocoque reste l’ennemi n° 1

La pneumonie aiguë communautaire (PAC) définit une infection aiguë du parenchyme pulmonaire acquise en milieu extrahospitalier ou dans les 48 heures suivant une admission à l’hôpital. La transmission se fait principalement par voie aérienne et la PAC se manifeste après un délai d’incubation variable selon l’agent infectieux en cause.

Il s’agit d’une pathologie relativement fréquente – son incidence annuelle est estimée à 10 cas pour 1 000 habitants –, et potentiellement grave. Elle conduit à une hospitalisation dans 15 à 30 % des cas avec un taux de mortalité chez les patients hospitalisés de 11 % à 50 %. La PAC à pneumocoque constitue la première cause de décès d’origine infectieuse bactérienne dans les pays industrialisés.

Quels sont les principaux agents infectieux en cause ?

Globalement, les PAC sont le plus souvent dues à des virus (virus de la grippe Influenza A et B, VRS, SARS-CoV-2 et métapneumovirus), de plus en plus fréquemment isolés depuis la mise à disposition des tests diagnostiques par PCR.

Au sein des étiologies bactériennes, Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) et Mycoplasma pneumoniae (mycoplasme) prédominent, suivis d’Haemophilus influenzae et, plus rarement de Legionella pneumophila et des entérobactérales chez le sujet âgé.

Les PAC d’origine virale, en particulier liées à la grippe, peuvent se compliquer de surinfection ou de coïnfection bactérienne principalement à Streptococcus pneumoniae, mais aussi à Streptococcus spp et Staphylococcus aureus.

Dans les pneumonies d’inhalation, qui concernent très fréquemment les personnes âgées vivant en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), désormais « Maisons France Autonomie », Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus et entérobactérales sont les agents infectieux les plus fréquemment impliqués.

L’épidémiologie varie sensiblement en fonction de l’âge, les mycoplasmes prédominant chez les sujets jeunes, S. pneumoniae et les bactéries Gram négatives étant plus souvent en cause chez les sujets âgés.

Quels sont les éléments du diagnostic ?

Le diagnostic clinique de PAC de l’adulte, parfois difficile, se fonde sur des symptômes d'apparition récente, rarement tous présents surtout au début : douleur thoracique, toux avec expectoration, dyspnée, fièvre, frissons, parfois des signes extra-respiratoires.

Chez le sujet âgé, les signes sont volontiers non spécifiques : chute, confusion, décompensation d’une maladie chronique.

L’examen clinique peut retrouver une fièvre parfois élevée, une polypnée et des signes de foyer localisé à l’auscultation.

La biologie est à ce stade inutile et le diagnostic est confirmé par la radiographie thoracique, examen d’imagerie facilement accessible, rapide et peu coûteux, qui doit être réalisée idéalement dans les 24 heures, au plus tard dans les 72 heures, sans retarder la mise en route de l’antibiothérapie probabiliste.

Mais l’imagerie, pas plus que la clinique, ne peut établir le diagnostic étiologique, même si certains éléments peuvent l'orienter.

Quels sont les paramètres à rechercher pour orienter la prise en charge ?

Tous les patients avec un diagnostic affirmé ou probable de PAC bactérienne ou virale surinfectée doivent recevoir un traitement antibiotique avec pour triple objectif la guérison du foyer infectieux, la prévention des complications et du risque épidémique.

Signes de gravité

Il faut rechercher des signes de gravité, des facteurs de risque de décès et des situations particulières pouvant motiver une hospitalisation.

Les signes de gravité sont les suivants :

• confusion (une pneumonie non grave ne donne pas de troubles de la conscience) ;
• atteinte des fonctions vitales :
  • PA systolique < 90 mmHg,
  • fréquence cardiaque > 120/minute,
  • fréquence respiratoire > 30/minute),
  • température < 35 °C ou ≥ 40 °C,
  • néoplasie associée,
  • pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté.

Le score clinique CRB-65 peut aider à évaluer la gravité : 

• Confusion (présente ou non) ; 
• Respiratoire (fréquence ≥ 30/minute) ; 
• Blood pressure (PAS < 90 mm/Hg ou PAD ≤ 60 mm/Hg) ; 
• 65 (âge ≥ 65 ans, plus physiologique que civil).

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de décès sont les suivants :

• insuffisance cardiaque congestive ;
• maladie cérébrovasculaire, rénale ou hépatique ;
• bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ;
• immunodépression ;
• drépanocytose homozygote ;
• antécédent de pneumonie bactérienne ;
• diabète décompensé ;
• hospitalisation dans l'année, vie en institution.

Les situations particulières recouvrent une suspicion d'épanchement pleural ou d'abcédation, des conditions socio-économiques défavorables, une inobservance thérapeutique prévisible, un isolement social notamment chez les personnes âgées.

Chez quels patients l’hospitalisation est-elle recommandée ?

Une hospitalisation ou une évaluation initiale hospitalière est recommandée en présence d’un signe de gravité ou plus, et/ou d’un score CRB-65 ≥ 1, et/ou d’une situation particulière, ainsi qu’en présence d'au moins un facteur de risque de décès chez un patient > 65 ans ou de deux facteurs de risque de décès ou plus chez un patient ≤ 65 ans.

La VIDAL Reco sur la PAC de l'adulte détaille les modalités de prise en charge hospitalières des formes non graves.

Quelles sont les modalités de prise en charge en ambulatoire d’une PAC non grave ?

L’antibiothérapie probabiliste est débutée sans attendre les données radiologiques.

En l’absence d’arguments en faveur d’une pneumonie d’inhalation, qui relève d’une prise en charge spécifique détaillée dans la VIDAL Reco, le choix de l’antibiotique découle de la clinique :

• en l’absence de comorbidité, de contexte grippal et d’argument en faveur d’une bactérie atypique, le premier choix se porte sur l’amoxicilline, et la pristinamycine en cas d'allergie aux bêta-lactamines dans les PAC sans facteur de risque ni signe de gravité ;
• en présence d’une ou de plusieurs comorbidités : le premier choix est l’amoxicilline-acide clavulanique ou une C3G injectable (ceftriaxone). Si allergie sévère : lévofloxacine.
• en cas de coïnfection ou de surinfection bactérienne d’une pneumonie virale : l'amoxicilline-acide clavulanique est recommandé ; alternative : une C3G injectable (ceftriaxone).
• en cas de suspicion de bactérie atypique (avec ou sans comorbidités) : un macrolide en premier choix ; alternative : pristinamycine ou doxycycline.

Une réévaluation du patient est indispensable à 48-72 heures ce qui permet d’adapter la durée du traitement. Cette dernière est aujourd’hui, le plus souvent, plus courte qu’auparavant, de 3 à 5 jours selon le délai d’obtention des critères de stabilisation clinique :

• température ≤ 37,8 °C ;
• PAS ≥ 90 mmHg ;
• fréquence cardiaque ≤ 100/min ;
• fréquence respiratoire ≤ 24/min ;
• SaO2 ≥ 90 % en air ambiant.

En cas d'évolution favorable, la prescription initiale ne devrait ainsi pas dépasser 5 jours, ce qui limite l’exposition aux antibiotiques et le développement de résistances.

Quelle prévention ?

La prévention des PAC, qu’elles soient d’origine bactérienne ou virale, se fonde sur la vaccination :

• antipneumococcique ;
• antigrippale ;
• anti-Covid-19 ;
• anti-VRS.

Ces vaccins, tous recommandés par la Haute Autorité de santé, permettent de réduire le risque de PAC et sont donc à préconiser plus largement aux personnes ciblées par les recommandations.

Les gestes barrières (port de masque, lavage des mains, aération des locaux), qui avaient été largement adoptés lors de l’épidémie de Covid-19, sont des mesures de prévention efficaces qui ne doivent pas être oubliées.

L’arrêt du tabagisme est important.

Quelle place pour les examens complémentaires à visée étiologique en ville ?

À côté de la PCR quadriplex virale (Influenza A et B, SARS-CoV-2 et VRS), d’autres techniques diagnostiques comme les tests syndromiques panel respiratoire, qui eux aussi donnent des résultats rapides en une douzaine d’heures sont en cours d’évaluation, surtout en milieu hospitalier. Leur développement est complexe et ils ne sont pas à ce jour utilisés en routine.

D’après un entretien avec le Pr Christian Chidiac, professeur émérite des universités, Maladies infectieuses et tropicales, Université Claude-Bernard Lyon 1 et membre expert du Comité scientifique de VIDAL.