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Prise en charge
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PAC : prise en charge hospitalière
PAC en contexte grippal
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Éléments d'orientation diagnostique des PAC
En faveur du pneumocoque, agent étiologique le plus fréquent chez le sujet ≥ 40 ans et/ou avec comorbidité(s) associée(s) : début brutal, fièvre élevée dès le 1er jour, malaise général, point douloureux thoracique, opacité alvéolaire systématisée, hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. Présence de cocci à Gram+ à l'examen direct de l'ECBC et/ou antigénurie du pneumocoque positive et antigénurie de Legionella négative.
En faveur des bactéries « atypiques », contexte épidémique (notamment pour Mycoplasma pneumoniae) : début progressif en 2 à 3 jours d'un tableau clinique sans signes de gravité, sujet jeune.
En faveur d'une légionellose, contexte épidémique ou situation à risque (thermes, exposition à de l'eau contaminée, etc.) : comorbidité(s) fréquente(s), tableau clinique évocateur (1/3 des cas) avec pneumonie d'allure sévère, début progressif, sans signe ORL, pouls dissocié, atteinte souvent bilatérale, présence de signes extrathoraciques digestifs (douleurs abdominales, vomissements, diarrhée), neurologiques (troubles de la conscience, céphalées, myalgies), échec des bêtalactamines actives sur le pneumocoque.
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Précautions d'emploi pour certains antibiotiques
Les fluoroquinolones antipneumococciques (FQAP) ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu'en soit l'indication, dans les 3 derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution.
Ses indications d'AMM sont limitées aux situations dans lesquelles les antibiotiques recommandés dans les traitements initiaux de ces infections sont jugés inappropriés (ANSM, octobre 2012), ce qui est conforme aux recommandations thérapeutiques en vigueur.
La moxifloxacine doit être réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsque les antibiotiques recommandés dans le traitement initial de ces infections sont jugés inappropriés.
Les fluoroquinolones sont contre-indiquées notamment en cas d'antécédent de tendinopathie survenue lors d'un traitement antérieur par fluoroquinolones. Les fluoroquinolones sont à éviter pendant la grossesse.
Les fluoroquinolones présentent des effets indésirables pouvant être handicapants, auxquels s'ajoutent un risque accru de régurgitation/insuffisance des valves cardiaques, mitrale et aortique (ANSM, octobre 2020). Voir les effets indésirables dans le chapitre « Fluoroquinolones » de la VIDAL Reco « Antibiotiques, antiviraux ». Lire Antibiotiques, antiviraux (traitement par).
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Facteurs de risques d'infection à P. aeruginosa
Bronchectasies, mucoviscidose, antécédents d'exacerbations de BPCO dues à P. aeruginosa.
Ceftazidime et ertapénem sont non recommandés en raison d'une activité intrinsèque insuffisante, respectivement sur Streptococcus pneumoniae et Pseudomonas aeruginosa.
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Les PAC dues à des S. aureus
Sécréteurs de la toxine de Panton-Valentine (PVL), les S. aureus sont à l'origine de pneumonies nécrosantes gravissimes. La résistance fréquente à la méthicilline (SARM) justifie, en complément des C3G, la prescription d'un glycopeptide (vancomycine) associée à de la clindamycine ou de la rifampicine. Le linézolide (IV) a là aussi une indication.
Cas particuliers
Pneumonie du sujet âgé
La clinique est souvent fruste, avec une polypnée et une confusion fréquentes.
L'infection peut entraîner la décompensation, parfois au 1er plan, d'une pathologie associée : diabète, insuffisance cardiaque ou respiratoire, etc.
L'antibiothérapie proposée est : amoxicilline/acide clavulanique per os (avec 3 g d'amoxicilline) ou céphalosporine de 3e génération par voie injectable (ceftriaxone) ou, lorsque ces antibiotiques sont jugés inappropriés, fluoroquinolone antipneumococcique (lévofloxacine).
Les traitements adjuvants occupent une place prépondérante dans la prise en charge : hydratation, équilibre électrolytique, kinésithérapie respiratoire, oxygénothérapie, prévention des complications thromboemboliques.
L'évolution est plus lente que chez les sujets jeunes. La normalisation des images radiologiques peut demander plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
Légionellose
Les recommandations concernant le choix de l'antibiothérapie dans le traitement de la légionellose de l'adulte ont fait l'objet d'une mise au point de l'ANSM en juillet 2012. Le choix de l'antibiotique dépend de la gravité de la légionellose et du terrain sous-jacent.
Dans les cas de formes non graves (patient ambulatoire ou hospitalisé en médecine ou aux urgences), le traitement fait appel à une monothérapie par macrolide (azithromycine préférentiellement, choix qui doit être souligné car l'azithromycine n'a pas pour l'instant, en France, d'AMM dans cette indication, alors que c'est le cas dans la plupart des autres pays).
Dans les cas de formes graves (patient hospitalisé en unité de soins intensifs ou en réanimation, et/ou patient immunodéprimé), le traitement sera :
soit une monothérapie par fluoroquinolone (par ordre de préférence : lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine) ;
soit une association de 2 antibiotiques au sein des 3 familles suivantes : macrolides par voie IV (spiramycine plutôt qu'érythromycine), fluoroquinolones (par ordre de préférence : lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine), rifampicine (les associations avec la rifampicine n'étant pas à privilégier).
La durée du traitement est de 8 à 14 jours pour les formes non graves (5 jours en cas de traitement par l'azithromycine) et doit être prolongée à 21 jours dans les formes graves et/ou chez le patient immunodéprimé (10 jours en cas de traitement par l'azithromycine).
Vaccination
La vaccination antipneumococcique est recommandée pour la prévention des infections invasives à pneumocoques (dont certaines pneumonies) chez les sujets à risque :
sujet immunocompétent fragilisé ou susceptible d'être fréquemment hospitalisé (diabète, bronchite chronique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, alcoolotabagie, etc.), et les sujets de plus de 65 ans en institution où cette indication reste discutée ;
sujet immunodéprimé (splénectomisé, drépanocytaire, syndrome néphrotique) ;
sujet porteur d'une brèche ostéoméningée.
La revaccination systématique des sujets ayant reçu une primovaccination n'est pas recommandée.
Suivi et adaptation du traitement
Adaptation du traitement ambulatoire en cas d'échec
L'échec est admis en l'absence d'amélioration symptomatique à 48-72 heures, plus tôt en cas d'aggravation. En ambulatoire, ayant rediscuté le diagnostic, si l'état clinique et radiologique le permet, on peut proposer un changement d'antibiotique.
Remplacer l'amoxicilline par un macrolide, ou une fluoroquinolone antipneumococcique, ou la pristinamycine.
Remplacer un macrolide par de l'amoxicilline ou une fluoroquinolone antipneumococcique, ou la pristinamycine.
Chez les sujets âgés, ou en présence de comorbidité(s), et dans toute situation en cas de 2e échec, l'hospitalisation s'impose.
Conseils aux patients
La persistance ou l'aggravation des signes et symptômes (dont la fièvre) après 3 jours de traitement nécessite une nouvelle consultation.
Le traitement antibiotique doit être pris pour la durée prévue (en général de 7 à 14 jours) et ne jamais être interrompu sans avis médical.
Traitements
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Références
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