Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte

Mise à jour : 06 Novembre 2018
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Objectifs de la prise en charge

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Prise en charge
Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte
Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte
1
Signes de gravité et situations particulières
Signes de gravité : atteinte des fonctions supérieures, atteinte des fonctions vitales (PA systolique < 90 mmHg ; fréquence cardiaque > 120/minute ; fréquence respiratoire > 30/minute) ; température < 35 °C ou ≥ 40 °C ; néoplasie associée ; pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté.
Situations particulières : suspicion d'épanchement pleural ou d'abcédation, conditions socioéconomiques défavorables, inobservance thérapeutique prévisible, isolement social notamment chez les personnes âgées.
2
Comorbidités et facteurs de risque de mortalité
Âge > 65 ans, insuffisance cardiaque congestive, maladie cérébrovasculaire, rénale ou hépatique, BPCO, immunodépression, drépanocytose homozygote, antécédent de pneumonie bactérienne, diabète décompensé, hospitalisation dans l'année, vie en institution, tabagisme, alcoolisme, trouble de la déglutition.
3
Score CRB 65
L'évaluation à l'hôpital est nécessaire en présence d'au moins 1 critère parmi les suivants : Confusion (présente ou non), Respiratoire (fréquence ≥ 30/minute), Blood pressure (PAS < 90 mm/Hg ou PAD ≤ 60 mm/Hg), 65 (âge ≥ 65 ans, plus que l'âge civil, l'âge physiologique, notamment chez les patients sans comorbidité, est à prendre en compte).
4
Prise en charge ambulatoire
L'antibiothérapie, probabiliste, doit être débutée dès le diagnostic clinique posé, idéalement dans les 4 heures, et réévaluée après 48-72 heures. La voie orale est privilégiée.
La radiographie thoracique (dans les 72 heures) ne doit pas retarder le début du traitement.
L'examen cytobactériologique des crachats n'est pas utile en pratique de ville.AE
5
Choix de l'antibiothérapie de 1re intention
Adulte sans facteur de risque ni signe de gravité : amoxicilline per os (active sur S. pneumoniae), pristinamycine (active sur S. pneumoniae et aussi sur les germes atypiques) à discuter en cas de doute. Macrolide réservé aux cas de suspicion de bactéries atypiques (Chlamydiae, Mycoplasma) chez un sujet < 40 ans, avec un début progressif, une fièvre modérée, sans signes de gravité, dans un contexte épidémique (notamment pour Mycoplasma).
Sujet avec comorbidité(s) ou âgé ambulatoire sans signe de gravité : amoxicilline-acide clavulanique, fluoroquinolone (lévofloxacine) ou ceftriaxone (IM) si voie orale impossible.
1
Signes de gravité et situations particulières
Signes de gravité : atteinte des fonctions supérieures, atteinte des fonctions vitales (PA systolique < 90 mmHg ; fréquence cardiaque > 120/minute ; fréquence respiratoire > 30/minute) ; température < 35 °C ou ≥ 40 °C ; néoplasie associée ; pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté.
Situations particulières : suspicion d'épanchement pleural ou d'abcédation, conditions socioéconomiques défavorables, inobservance thérapeutique prévisible, isolement social notamment chez les personnes âgées.
2
Comorbidités et facteurs de risque de mortalité
Âge > 65 ans, insuffisance cardiaque congestive, maladie cérébrovasculaire, rénale ou hépatique, BPCO, immunodépression, drépanocytose homozygote, antécédent de pneumonie bactérienne, diabète décompensé, hospitalisation dans l'année, vie en institution, tabagisme, alcoolisme, trouble de la déglutition.
3
Score CRB 65
L'évaluation à l'hôpital est nécessaire en présence d'au moins 1 critère parmi les suivants : Confusion (présente ou non), Respiratoire (fréquence ≥ 30/minute), Blood pressure (PAS < 90 mm/Hg ou PAD ≤ 60 mm/Hg), 65 (âge ≥ 65 ans, plus que l'âge civil, l'âge physiologique, notamment chez les patients sans comorbidité, est à prendre en compte).
4
Prise en charge ambulatoire
L'antibiothérapie, probabiliste, doit être débutée dès le diagnostic clinique posé, idéalement dans les 4 heures, et réévaluée après 48-72 heures. La voie orale est privilégiée.
La radiographie thoracique (dans les 72 heures) ne doit pas retarder le début du traitement.
L'examen cytobactériologique des crachats n'est pas utile en pratique de ville.AE
5
Choix de l'antibiothérapie de 1re intention
Adulte sans facteur de risque ni signe de gravité : amoxicilline per os (active sur S. pneumoniae), pristinamycine (active sur S. pneumoniae et aussi sur les germes atypiques) à discuter en cas de doute. Macrolide réservé aux cas de suspicion de bactéries atypiques (Chlamydiae, Mycoplasma) chez un sujet < 40 ans, avec un début progressif, une fièvre modérée, sans signes de gravité, dans un contexte épidémique (notamment pour Mycoplasma).
Sujet avec comorbidité(s) ou âgé ambulatoire sans signe de gravité : amoxicilline-acide clavulanique, fluoroquinolone (lévofloxacine) ou ceftriaxone (IM) si voie orale impossible.

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Conseils aux patients
La persistance ou l'aggravation des signes et symptômes (dont la fièvre) après 3 jours de traitement nécessite une nouvelle consultation.
Le traitement antibiotique doit être pris pour la durée prévue (en général de 7 à 14 jours) et ne jamais être interrompu sans avis médical.
Traitements

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Références

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