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Les anticorps monoclaux et antiviraux proprement dits sont des traitements actuellement développés pour empêcher ou atténuer l'infection par le SARS-CoV-2 (illustration).

Les anticorps monoclaux et antiviraux proprement dits sont des traitements actuellement développés pour empêcher ou atténuer l'infection par le SARS-CoV-2 (illustration).

#Santé publique #COVID-19
Par François Trémolières - Date de publication : 01 février 2022 - Image d'une montre Lecture : 16 minutes

Quels traitements de la COVID-19 deux ans après le début de la pandémie ?

Parallèlement au développement des vaccins contre la COVID-19 et des traitements symptomatiques des formes graves, des médicaments dirigés contre le SARS-CoV-2 sont aujourd’hui possibles : anticorps monoclonaux et antiviraux proprement dits.

Résumé  
Quelles que soient les comparaisons, analogies, corrélations... qu'historiens, épidémiologistes, spécialistes divers aient voulu faire avec les grandes épidémies du passé, la pandémie liée au SARS-CoV-2 est unique.

Les connaissances acquises en si peu de temps, le suivi mondial en temps réel, le débordement viral en dépit de nos gigantesques ressources, marqueront l'histoire des maladies infectieuses. Et les échecs sont à la mesure des moyens et des savoirs mis en œuvre.
Malgré la documentation pléthorique à laquelle nous avons accès, l'histoire du SARS-CoV-2 et de la COVID-19 reste intégralement à écrire.
 
Dans l'article ci-dessous, il ne sera question :
  • ni du miracle vaccinal ;
  • ni de la protection de la transmission résumée par la distanciation sociale, les mesures diverses de confinement et/ou de limitation des voyages, les mesures de contrôle de l'état vaccinal.
Seront uniquement abordés les traitements développés pour empêcher ou atténuer l'infection par le SARS-CoV-2 : anticorps monoclonaux et antiviraux proprement dits.
 
 
En ce début de 2022, est-il possible de faire un point sur les traitements ?
Ce n'était pas faisable il y a six mois : rien n'était encore fixé, aucune stratégie n'était alors validée, aucun médicament n'était envisageable, en dehors de quelques autorisations d'accès précoce pour deux anticorps monoclonaux, et de dossiers inachevés ou douteux (1).
 
Aujourd'hui, il n'est pas certain que les démonstrations soient beaucoup plus solides. Néanmoins, il y a maintenant des traitements possibles, des stratégies à l'étude, proposés et validés par plusieurs agences sanitaires : la European Medicines Agency (EMA), la Food and Drug Administration (FDA), la Haute Autorité de santé (HAS), l'Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM), la Direction générale de la Santé (DGS)…
 
Même si ces traitements ne doivent pas être considérés comme une panacée, une mise au point est apparue souhaitable. Ce d'autant que la recherche d'informations sur le sujet est assez complexe, tant elles sont disparates....
Parmi les plus claires, on peut citer les fiches de la mission nationale COREB (coordination opérationnelle – Risque épidémiologique et biologique) sur la prise en charge des patients atteints de COVID-19, en médecine de ville et à l'hôpital, actualisées le 13 janvier 2022.
 
Quelques documents officiels ont été très récemment publiés :
  • Le 4 janvier 2022, par la DGS : « Mise à jour des informations relatives à l'utilisation des anticorps monoclonaux et des autres traitements en lien avec l'évolution de l'épidémie de COVID-19 liée au SARS-CoV-2 : impact de la diffusion du variant Omicron (2) » ;
  • Le 5 janvier 2022, par l'ANSM : « Traitements par anticorps monoclonaux actuellement disponibles contre la Covid-19 et utilisation selon les variants » (3) ;
  • Le 5 janvier 2022, par la Commission de la transparence (CT), qui a émis un avis en attendant celui du Collège de la HAS : « XEVUDY 500 mg demande d'autorisation d'accès précoce » (cf. notre article du 11 janvier 2022) après l'autorisation de mise sur le marché (AMM), de l'EMA en date du 17 décembre 2021 (4) ;
  • Le 20 janvier 2022, par le Collège de la HAS « portant autorisation d'accès précoce de la spécialité PAXLOVID » après adoption de la Commission de la transparence (5).
Parallèlement, un article a été publié le 6 janvier 2022 dans les actualités VIDAL, intitulé : « Omicron et anticorps monoclonaux : un arsenal très réduit, mais des alternatives » (6).
  
Les traitements qui ne sont plus actuellement retenus
Voici la liste, non limitative, des nombreux médicaments qui ont agité l'actualité depuis deux ans, mais ne semblent plus dans la course… en sachant que des surprises restent toujours possibles, des retours imprévus envisageables :
  • divers antibiotiques ;
  • l'hydroxychloroquine ;
  • l'ivermectine - le nitazoxanide ;
  • la chlorpromazine ;
  • le plasma de convalescent ;
  • le sérum anti-SARS-CoV-2 d'origine équine ;
  • la colchicine ;
  • la ciclosporine ;
  • lopinavir - ribavirine - favipiravir - oseltamivir - sofosbuvir et divers antiviraux ;
  • la plupart des cytokines et inhibiteurs ayant fait l'objet d'essais cliniques, dont l'interféron, l'imatinib (GLIVEC), le baricitinib (OLUMIANT), le tofacitinib (XELJANZ) ;
  • le clofoctol (l'essai en cours par l'institut Pasteur de Lille a été suspendu en décembre 2021) ;
  • la fluvoxamine (mais des résultats de trois essais récents pourraient relancer l'intérêt de cet antidépresseur).
Les traitements symptomatiques des formes graves
Dans cette catégorie, il faut citer :
  • l'oxygène ;
  • les anticoagulants ;
  • les corticoïdes, dont la dexaméthasone, qui a obtenu, dès la fin de 2020, une indication inscrite dans le résumé des caractéristiques du produit : « Infection à coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) chez les adultes et les adolescents (âgés de 12 ans et pesant plus de 40 kg) qui nécessite une oxygénothérapie », à la posologie de 6 mg/j à dose fixe, pour une durée de 10 jours au maximum - pour des patients hospitalisés présentant des symptômes évoluant depuis une semaine ;
  • deux inhibiteurs d'interleukine :
    • le tocilizumab (anti-IL6), ROACTEMRA, a eu une AMM européenne le 6 décembre 2021 : « indiqué pour le traitement de la maladie à coronavirus (COVID-19) chez les adultes recevant une corticothérapie systémique et nécessitant une supplémentation en oxygène ou une ventilation mécanique » ;
    • l'anakinra (anti-IL-1), KINERET, a eu une AMM européenne le 17 décembre 2021 : « indiqué pour le traitement de la maladie à coronavirus (COVID-19) chez les patients adultes atteints de pneumonie nécessitant un supplément d'oxygène et qui risquent d'évoluer vers une insuffisance respiratoire sévère ».
Toutefois, la place de ces deux médicaments reste encore discutée, et il n'y a pas, pour l'instant, de recommandation officielle française pour les prescrire.
 
Les traitements actifs sur le virus
Il s'agit soit d'anticorps monoclonaux, soit d'agents antiviraux proprement dits.
 
Les anticorps monoclonaux, lointains descendants des sérothérapies d'antan, permettent une immunothérapie passive. De gigantesques progrès ont permis la mise au point de ce type de médicaments, utilisés depuis près de vingt ans pour le traitement des cancers, des maladies auto-immunes et inflammatoires et, plus récemment, des maladies infectieuses, particulièrement virales.
 
Par rapport aux vaccins, ces anticorps ont l'avantage d'une action antivirale immédiate, qui ne dépend pas de la mobilisation du système immunitaire. Ils peuvent agir comme agents antiviraux dans le traitement des formes graves de la COVID-19 ou à une phase plus précoce de la maladie pour prévenir une aggravation ultérieure, en réduisant la charge virale.
 
Ils sont déjà préconisés en prévention de l'infection après une exposition au virus, sur des terrains à risque. Une difficulté majeure vient de leur spécificité, pour un type de virus, mais aussi parfois pour un seul variant dans une même famille virale. Or, leurs cibles peuvent rapidement évoluer en fonction de l'apparition de nouveaux variants.
 
Les antiviraux proprement dits qui empêchent le virus, soit de pénétrer, soit de sortir de la cellule, ou qui bloquent son activité intracellulaire. Ils interfèrent ainsi avec une ou plusieurs des étapes de la réplication virale, mais n'éliminent en général pas les particules virales. La charge virale est réduite, rarement annulée (le cas de l'hépatite C est particulier).
 
Les antiviraux, s'ils sont efficaces, doivent être administrés à une phase très précoce de l'infection. L'histoire a montré qu'il en était ainsi pour l'aciclovir dans les infections graves à virus herpès, ainsi que pour les antiviraux de la grippe. L'objectif des essais cliniques, toujours en cours, est de démontrer une réduction importante de la durée et de la gravité de la COVID-19, en général corrélée à une diminution de la charge virale.
 
Les anticorps monoclonaux, une immunothérapie passive
Au 1er février 2022, trois spécialités d'anticorps monoclonaux sont proposées pour le traitement de l'infection par le SARS-CoV-2, aucun de ces produits n'étant destiné à être utilisé comme substitut de la vaccination contre le SARS-CoV-2 : RONAPREVE, EVUSHELD et XEVUDY.  
  • Dix mois après sa sortie, RONAPREVE (casirivimab/ imdevimab) a eu ses indications restreintes en raison de sa perte d'efficacité sur le variant Omicron.  
  • EVUSHELD (tixagévimab/cilgavimab) n'est pour l'instant proposé qu'en prophylaxie préexposition.  
  • L'anticorps monoclonal le plus récent, XEVUDY (sotrovimab) est en attente de recommandations d'utilisation pratique.

RONAPREVE (casirivimab/ imdevimab, Roche/Regeneron) 
Cette association de deux anticorps, qui ciblent spécifiquement le SARS-CoV-2, a eu en France une autorisation temporaire d'utilisation (ATU) en mars 2021, avec l'argument qu'« il peut être justifié à titre exceptionnel d'administrer l'association casirivimab et imdevimab à certains patients à haut risque, au tout début de leur maladie, afin de limiter le risque d'évolution vers une forme grave de la COVID19 ». 
 
Durant l'année 2021, environ 9 000 malades ont reçu un traitement curatif, dont 2 600 hospitalisés sous oxygène. À ce jour, les informations disponibles restent insuffisantes et aucune conclusion valide ne peut être donnée sur les effets positifs de ce traitement. Cependant, il semble bien qu'il soit peu efficace si l'administration est trop tardive (au-delà du 5e jour). Un peu plus de 7 000 patients ont reçu RONAPREVE en prophylaxie préexposition.  
 
Cette bithérapie est active contre le variant Delta, mais pas sur le variant Omicron. En ce début d'année 2022, elle doit donc être réservée aux infections par le variant Delta et ne pas être administrée en cas d'infection par le variant Omicron. Compte tenu des délais parfois longs pour obtenir les résultats des tests de criblage, un accès au RONAPREVE ne peut être envisagé qu'au cas par cas, après accord de l'ANSM.
En prophylaxie préexposition, RONAPREVE ne doit plus être utilisé, en raison de la prépondérance du variant Omicron sur le territoire qui dépasse, aujourd'hui 90 %.
 
EVUSHELD (tixagévimab/cilgavimab, AstraZeneca)
Il s'agit de l'association de deux anticorps monoclonaux recombinants humains, isolés à partir de cellules de patients convalescents ayant subi des modifications des fragments Fc, ce qui permet une augmentation de la demi-vie de ces anticorps jusqu'à 70 à 100 jours. La protection immunitaire espérée est allongée d'autant, au moins jusqu'à 6 mois.
 
EVUSHELD ne bénéficie pas aujourd'hui d'une AMM tant européenne que française. Cette AMM est attendue avant le printemps 2022. À ce jour, ce traitement est proposé en accès précoce (7) pour « la prophylaxie préexposition de la COVID-19 chez les patients adultes de 18 ans et plus insuffisamment ou non répondeurs après un schéma vaccinal complet, ou non éligibles à la vaccination et appartenant à l'un des sous-groupes à très haut risque de forme sévère de COVID-19 » tels que définis par l'ANRS-MIE (maladies infectieuses émergentes : « patients ayant reçu une greffe d'organe solide ou une greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques, atteints d'hémopathie lymphoïde ou recevant un traitement par anticorps anti-CD20 ou inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton (BTK) ou par azathioprine, cyclophosphamide, mycophénolate mofétil ; sujets porteurs d'un déficit immunitaire primitif ».
 
EVUSHELD est actif sur le variant Delta, et conserve une activité neutralisante malgré une perte partielle sur le variant Omicron.
 
La posologie recommandée est de 300 mg administrés consécutivement à deux points d'injection distincts, soit 150 mg de tixagévimab (1,5 mL) et 150 mg de cilgavimab (1,5 mL). 
 
Deux études cliniques, dont l'on attend les résultats finaux, ont conduit à cet avis d'accès précoce. Dans l'essai PROVENT, et sur 5 200 inclusions, l'incidence des cas d'infections symptomatiques au SARS-CoV-2, virologiquement confirmées, survenant après les deux injections et avant J183, a été plus faible dans le groupe ayant reçu l'association tixagévimab /cilgavimab que dans le groupe placebo : 0,2 % (8/3 341) versus 1,0 % (17/1 731) ; soit une réduction relative du risque de 76,73 % (IC95% : 46,05 - 89,96 ; p < 0,001 par rapport au placebo).
 
Cependant, aucune étude clinique n'est disponible chez les sujets non ou faiblement répondeurs à la vaccination contre la COVID-19, qui sont les cibles du traitement proposé.
 
Les risques identifiés dans les essais en cours sont une hypersensibilité, dont l'anaphylaxie, des événements cardiovasculaires et/ou thrombo-emboliques, notamment des infarctus du myocarde [voir l'intégralité des données de sécurité dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP)].
 
En résumé, EVUSHELD est indiqué uniquement en prophylaxie préexposition chez les patients adultes à très haut risque de forme grave et faiblement ou non répondeurs à la vaccination après un schéma vaccinal complet, ou bien non éligibles à la vaccination. Ce médicament, de prescription hospitalière, peut être utilisé en hôpital de jour, en consultation externe ou rétrocédé et administré au domicile du patient.
 
La Commission de la transparence rappelle que EVUSHELD n'est pas destiné à être employé comme substitut de la vaccination contre le SARS-CoV-2.
 
XEVUDY (sotrovimab, GSK) est un anticorps monoclonal d'origine entièrement humaine, à double action : neutralisante, en empêchant le virus d'infecter de nouvelles cellules, et effectrice puissante en tuant les cellules déjà infectées. L'autorisation de l'EMA date du 17 décembre 2021. L'avis de la Commission de la transparence de la HAS du 5 janvier 2022 (4). Cet avis octroie une autorisation d'accès précoce pour le « traitement des adultes et des adolescents (âgés de 12 ans et plus et pesant au moins 40 kg) atteints de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) qui ne nécessitent pas de supplémentation en oxygène et qui risquent d'évoluer vers une COVID-19 sévère ». 


La population ciblée comprend :
  • les patients de 80 ans et plus ;
  • les patients ayant un déficit de l'immunité lié à une pathologie ou à des traitements : chimiothérapie en cours, transplantation d'organe solide, allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, lupus systémique ou vasculaire avec traitement immunosuppresseur, traitement par corticoïde > 10 mg/jour d'équivalent prednisone pendant plus de 2 semaines, traitement immunosuppresseur incluant le rituximab ;
  • les patients à risque de complications, en raison d'une obésité (IMC > 30 kg/m²), d'une bronchopneumopathie obstructive (BPCO) et insuffisance respiratoire chronique, d'une hypertension artérielle compliquée, d'une insuffisance cardiaque, d'un diabète (de types 1 et 2).

La validation par le Collège de la HAS est attendue. Les données consolidées in vitro montrent un maintien de l'activité sur Omicron.
 
XEVUDY doit être administré dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes de la COVID-19. L'injection est effectuée dans un établissement de santé, en dose unique de 500 mg, en perfusion.
 
L'efficacité et la tolérance de XEVUDY ont été évaluées dans une étude de phase 2/3, multicentrique, randomisée, en double aveugle, contrôlée versus placebo. Chaque bras de l'étude a inclus un peu plus de 500 patients. La proportion de malades atteints d'une forme légère à modérée de COVID-19 à l'inclusion qui a nécessité, ultérieurement, une hospitalisation de plus de 24 heures ou a conduit au décès à J29 a été plus faible dans le groupe ayant reçu le sotrovimab que dans le groupe placebo : 1,1 % (6/528) versus 5,7 % (30/529) ; RR = 0,21 ; IC95% : 0,09 ; 0,50 ; p < 0,001, soit une réduction du risque relatif de 79 % (IC95% : 0,50 - 0,91) par rapport au placebo.
Il n'a été rapporté aucun effet indésirable ayant entraîné l'arrêt définitif du traitement.
 
C'est en raison des résultats de cette analyse intermédiaire, prévue dans le protocole, que l'étude a été arrêtée, le seuil de supériorité prédéfini ayant été atteint.
 
À noter qu'aucune donnée clinique n'est disponible chez les sujets non répondeurs ou faiblement répondeurs à la vaccination.
À noter aussi que ces études n'ont pas été réalisées dans le contexte épidémiologique actuel avec la circulation de nouveaux variants pouvant avoir un impact sur l'efficacité du traitement.
 
Il faut ainsi souligner que ces résultats ne sont que très préliminaires.
Et l'avis de la Commission de la transparence précise bien que cet avis favorable n'est donné qu'en raison d'un besoin médical non satisfait, et malgré :
  • l'absence de démonstration de l'impact du sotrovimab sur la négativation attendue de la charge virale ;
  • l'absence de données cliniques sur le variant Omicron bien que les données in vitro suggèrent une activité conservée du sotrovimab vis-à-vis des variants circulants préoccupants. En attendant les recommandations de bon usage, des interrogations sont donc de mise. 

XAV-19 (Xenothera) est un anticorps polyclonal en cours de développement en France. La HAS a publié, le 28 janvier 2022, un refus d'autorisation d'accès précoce, début janvier 2022, l'ANSM n'ayant pu, avec les données fournies, mettre en évidence d'intérêt thérapeutique pour cet anticorps.  

Trois anticorps monoclonaux sont pour l'instant disqualifiés : 
  • Le bamlanivimab/etesivimab (Lilly) : activité non optimale sur le variant Delta et inactif sur le variant Omicron. Son autorisation temporaire d'utilisation (ATU) est suspendue depuis le 31 décembre 2021.
  • L'ATU du bamlanivimab seul, qui n'était plus utilisé depuis la mise à disposition des combinaisons d'anticorps, a été définitivement clôturée.
  • Le regdanvimab (REGKIRONA, Celltrion). Cette monothérapie, n'est pas disponible à ce jour en France, et une perte totale d'activité neutralisante a été constatée sur le variant Omicron.

Les antiviraux proprement dits
  • VEKLURY (remdesivir, Gilead) n'est plus commercialisé en France depuis juillet 2021. Cependant les autorités (DGS, 4 janvier 2022) autorisent l'utilisation des stocks disponibles en établissements de santé aux seuls patients hospitalisés atteints de COVID-19 à variant Omicron et à risque élevé de forme grave, ayant des symptômes depuis moins de cinq jours.
     
  •  LAGVERIO (molnupiravir, MSD) a reçu un avis défavorable de la Commission de la transparence en date du 6 décembre 2021 : « à l'autorisation d'accès précoce de LAGEVRIO (molnupiravir) dans l'indication : traitement de la COVID-19 en cas d'impossibilité de recours aux anticorps monoclonaux chez les adultes ne nécessitant pas d'oxygénothérapie, et étant à risque élevé d'évolution vers une forme grave de la maladie… ». Cet avis, provisoire, ne clôture probablement pas le dossier du molnupiravir.
     
  • PAXLOVID (PF-07321332 / ritonavir, Pfizer). Le PF-07321332, maintenant dénommé nirmatrelvir, est une antiprotéase, inhibitrice de la protéase 3C-like des coronavirus qui est associée au ritonavir (autre antiprotéase qui n'est là que pour booster la disponibilité du nirmatrelvir). Premier traitement anti-SARS-CoV-2 administré par voie orale, PAXLOVID vient d'obtenir (le 21 janvier 2022) une autorisation d'accès précoce dans le traitement curatif de la COVID-19 (8).

Selon le Collège de la HAS : « PAXLOVID est indiqué dans le traitement de la COVID-19 chez les adultes ne nécessitant pas d'oxygénothérapie et étant à risque élevé d'évolution vers une forme grave. Le traitement doit être administré dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes ; il ne dispense pas les patients du respect des mesures barrières ; il n'est pas destiné à être utilisé comme substitut de la vaccination contre le SARS-CoV-2 ».

Pour le conseil scientifique (19 janvier 2022), « il s'agit d'un traitement curatif pour tout patient ayant un test virologique positif et au moins un facteur de risque d'évoluer vers un COVID-19 sévère ».

À ce jour, il n'y a pas de recommandations nationales précisant la stratégie d'utilisation de ce traitement curatif de la COVID-19 (8). En particulier, les facteurs de risque à prendre en compte ne sont pas listés. (On peut simplement exposer les critères de recrutement dans l'essai clinique : symptômes présents depuis 5 jours ou moins et une des comorbidités associées à un risque élevé de développer une forme grave :  âge > 60 ans ; obésité (IMC > 25 kg/m²) ; tabagisme actif ; immunosuppression ou traitement immunosuppresseur ; traitement par corticostéroïdes équivalents à la prednisone > 20 mg/ jour pendant au moins 14 jours consécutifs dans les 30 jours précédents, traitements biologiques, immunomodulateurs ou chimiothérapie anti-cancéreuse dans les 90 jours précédents ; infection par le VIH avec un nombre de cellules CD4 < 200 mm3 et une charge virale < 400 copies/mL ; maladie pulmonaire chronique (y compris l'asthme) ; hypertension artérielle ; antécédents cardiaques graves ; diabète de type 1 ou 2 ; maladie rénale chronique ; drépanocytose ; troubles du développement neurologique ; cancer actif ; dépendance vis-à-vis d'un dispositif médical.

Bien qu'il s'agisse d'un traitement court (5 jours), en raison d'interactions médicamenteuses potentielles (en particulier avec le ritonavir), le traitement par PAXLOVID peut être complexe, chez des patients polymédicamentés ou polypathologiques, en particulier en cas d'insuffisance rénale. Pour le respect des contre-indications et des très nombreuses interactions médicamenteuses (plus d'une centaine), le lecteur se reportera au RCP contenu dans le document de la HAS.

La posologie recommandée est de 300 mg de nirmatrelvir (deux comprimés de 150 mg) avec 100 mg de ritonavir (un comprimé de 100 mg), pris ensemble par voie orale toutes les 12 heures pendant 5 jours.

La justification de la décision d'accès précoce repose sur les résultats préliminaires de l'étude EPIC-HR. Elle a été réalisée dans 359 centres de 21 pays (aucun centre français). Les résultats analysés par la Commission de la transparence sont ceux de l'analyse intermédiaire portant sur 1 361 patients dont 678 patients dans le groupe PF-07321332/ritonavir et 683 dans le groupe placebo. 

Ils montrent une réduction significative de l'incidence des hospitalisations liées à la COVID-19 ou de décès toutes causes à J28 : 
  • chez les patients qui ont été traités dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes : 1 % versus 6,7 % ; avec une différence ajustée de -5,76 % ; IC95% : -7,92 à  -3,61 ; p < 0,0001 ; soit une réduction du risque relatif de 85,2 % ;
     
  • chez les patients qui ont été traités dans les 3 jours suivant l'apparition des symptômes : 0,8 % versus 7,0 % ; avec une différence ajustée de -6,3 % ; IC95% : -9,04 à -3,59 ; p < 0,0001 ; soit une réduction du risque relatif de 89,1 %.
On peut cependant faire différentes réserves : 
  • Cette étude n'a pas été réalisée dans le contexte épidémiologique actuel avec la circulation de nouveaux variants dont le variant Omicron actuellement dominant. Les données in vitro suggèrent que ces variants sont sensibles, mais l'efficacité clinique n'a pas encore été établie.
  • Aucune donnée clinique n'est disponible chez les sujets non répondeurs ou faiblement répondeurs à la vaccination contre la COVID-19 quelle qu'en soit la raison.
  • La démonstration de l'impact du traitement sur la réduction de la charge virale du SARS-CoV-2 n'est pas faite.
  • Il n'y a pas de données cliniques chez les sujets à très haut risque d'évolution vers une forme grave de la maladie (immunodépression, cancer, insuffisance rénale chronique).
  • Les données de sécurité de l'analyse intermédiaire, portant sur 2 246 patients, ne mettent pas en évidence de signal particulier. Cependant, des incertitudes demeurent sur l'impact de l'insuffisance hépatique et de l'insuffisance rénale sévères sur le profil de sécurité, ce traitement étant contre-indiqué dans ces situations.
Outre l'existence d'un besoin médical non satisfait chez des patients adultes atteints d'une forme légère à modérée de la COVID-19, des données in vitro et cliniques en faveur de l'intérêt de cet antiviral, sous réserve du respect des mises en garde et des précautions d'emploi, la HAS souligne la simplicité de son utilisation par sa forme en comprimé pelliculé (voie orale) permettant une utilisation du produit en ambulatoire. 
 
Les modalités de prescription, de mise à disposition, de prise en charge, restent à déterminer, avec l'objectif affiché par le conseil scientifique d'un usage dans le courant de février 2022.
  
Au terme de cette présentation, le lecteur comprendra que beaucoup de nouveautés pourraient voir le jour. Néanmoins, il faut savoir que de nombreuses évaluations sont très précoces, pour ne pas dire prématurées, même si elles ont donné lieu à des avis motivés des autorités.
 
Nous devons être conscients que beaucoup d'avis, de recommandations vont encore bouger durant les semaines qui viennent, et ce n'est pas un hasard si (alors que les autorités nous annoncent depuis plus d'un an l'arrivée prochaine de traitements antiviraux) nous avons si peu d'informations.
 
Avec l'apparition du variant Omicron, la part de RONAPREVE sera réduite. EVUSHELD, qui n'a pour l'instant d'indication qu'en prophylaxie préexposition, verra probablement son usage étendu au traitement de l'infection débutante. La place de XEVUDY est encore à préciser. Quoi qu'il en soit, ces anticorps monoclonaux resteront pour l'instant réservés aux groupes à très haut risque de forme grave de COVID-19. De plus, aucun de ces produits n'est destiné à être utilisé comme substitut de la vaccination contre le SARS-CoV-2.
 
Faisant un parallèle avec ce qui a été observé depuis 1995 avec les médicaments antiviraux de la grippe (inhibiteurs de la neuraminidase), il est à peu près certain qu'une recommandation essentielle à faire est que, si ces médicaments ont une efficacité, c'est en étant prescrits à la phase la plus précoce d'une infection.
 
Dans les recommandations d'utilisation, tant des anticorps monoclonaux que des antiviraux, il est indiqué que le traitement doit être débuté « dans les 5 jours de l'infection » (dans la grippe, c'est 48 heures). De ce fait, la stratégie de prescription de ces nouveaux médicaments devra être exactement précisée, ainsi que leurs cibles.
  
En conclusion, on avance, mais rien n'est encore fixé.
 
©vidal.fr
 
Pour en savoir plus 

(1) Trémolières F. Le naufrage des « essais cliniques » ! Ou comment les méfaits d'un virus ont pu mettre à mal la rigueur et compromettre la réponse à l'urgence. Med Mal Infect 2020; 50: 461-465. 

(2) DGS-Urgent n°2022-03 du 4 janvier 2022 : Mise à jour des informations relatives à l'utilisation des anticorps monoclonaux et des autres traitements en lien avec l'évolution de l'épidémie de COVID-19 liée au SARS-CoV-2 : impact de la diffusion du variant Omicron

(3) Traitements par anticorps monoclonaux actuellement disponibles contre la Covid-19 et utilisation selon les variants (ANSM, 11 janvier 2021).

(4) Demande d'autorisation d'accès précoce pour une indication disposant d'une AMM pour XEVUDY. (HAS, avis de la Commission de la transparence, 5 janvier 2022). 

(5) PAXLOVID (HAS, décision du Collège, 20 janvier 2022)  

(6) Paitraud D. Omicron et anticorps monoclonaux : un arsenal très réduit, mais des alternatives. (Actualités Vidal, 6 janvier 2022).

(7) Demande d'autorisation d'accès précoce pour une indication ne disposant pas d'une AMM pour tixagévimab/cilgavimab EVUSHELD 150 mg/150 mg. Adopté par la Commission de la transparence le 8 décembre 2021 (HAS, avis de la Commission de la transparence, 8 décembre 2021).

(8) COVID-19 : autorisation d'accès précoce pour l'antiviral PAXLOVID comprimés (Actualités Vidal, 25 janvier 2022).  
Sources :
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