L’AOMI, l’oubliée du dépistage cardiovasculaire

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), expression de la maladie athéromateuse, est très fréquente : sa prévalence en France est de 1,2 % dans la population adulte, selon les données de Santé publique France de 2022 [1].

Elle est aussi l’une des premières expressions de la maladie athéromateuse, dont les lésions, à l’échelle de la population, débutent préférentiellement au niveau du lit artériel iliofémoral et de l’aorte abdominale.

Alors qu’elle est associée au même niveau de risque de complications cardiovasculaires que la maladie coronaire, l’AOMI est pourtant le parent pauvre du dépistage cardiovasculaire. Elle n’est pas assez recherchée : les douleurs des membres inférieurs ne sont pas assez entendues et la palpation des pouls périphériques est loin d’être systématique. 

Quels sont les facteurs de risque d’AOMI ?

Les facteurs de risque d’AOMI sont ceux de l’athérosclérose, avec un impact délétère très marqué du tabagisme. 

Diabète de types 1 (DT1) et 2 (DT2), hypertension artérielle, dyslipidémie sont également impliqués, comme l’insuffisance rénale chronique, et l’avancée en âge.

De ces facteurs de risque découlent les cibles principales du dépistage, les patients qui ont :

• une maladie athéromateuse connue (coronariens par exemple) ;
• plus de 65 ans, ou plus de 60 ans avec un ou plusieurs facteurs de risque ;
• un diabète ;
• une hypertension artérielle (HTA) ;
• une hypercholestérolémie ;
• une insuffisance rénale chronique.

Quel est l’examen clé du dépistage et du diagnostic ?

Le dépistage de l’AOMI se fonde sur la mesure de l’index de pression systolique (IPS), rapport de la pression artérielle systolique (PAS) à la cheville sur la PAS brachiale, réalisée avec un doppler de poche. Comme l’ont rappelé les experts de la Société européenne de cardiologie (ESC) dans leurs recommandations de 2024 [2], communes aux atteintes artérielles périphériques et aortiques, la mesure de l’IPS est l’examen de dépistage et de diagnostic (index ≤ 0,90) de première intention.

Mais en pratique, le recours à cet examen de dépistage en médecine générale reste très faible, pour des raisons techniques et de temps.

Il est donc essentiel de mieux repérer les patients à risque (âge, facteurs de risque cardiovasculaires, symptômes, abolition des pouls périphériques) et de les orienter le cas échéant à un spécialiste cardiovasculaire, cardiologue ou médecin vasculaire.

La présence d’une claudication intermittente, maître symptôme de l’AOMI qui équivaut à l’angor d’effort, doit être recherchée de façon systématique à l’interrogatoire chez ces patients à risque : il s’agit typiquement d’une douleur des jambes survenant à l’effort, après une certaine durée, notamment lors de la marche en côte et qui disparaît à l’arrêt.

Le patient est alors référé à un spécialiste vasculaire pour confirmer le diagnostic par la mesure de l’IPS et réaliser une cartographie des lésions par écho-doppler artériel. 

Quelles sont les grandes lignes de la prise en charge médicale ?

À tous les stades de la maladie (depuis le stade 1 asymptomatique au stade 4 des troubles trophiques), la correction des facteurs de risque modifiables est impérative, avec au premier rang le sevrage tabagique.

Le tabac est le facteur de risque numéro 1 et l’objectif est le sevrage total, soit zéro cigarette, ce qui doit être bien précisé au patient. Il est possible de s’aider, pour le sevrage, de la cigarette électronique, dont l’utilisation ne doit être que provisoire compte tenu de ses effets délétères au niveau pulmonaire.

Pour les autres facteurs de risque, les recommandations 2024 de l’European Society of cardiology (ESC) préconisent un objectif de LDL-cholestérol de 0,55 g/L, une PAS comprise entre 120 et 129 mm Hg, une pression artérielle diastolique (PAD) comprise entre 70 et 79 mm Hg, un contrôle optimal de la glycémie (HbA1c < 7 %).

Les patients doivent être encouragés à :

• adopter un régime méditerranéen ;
• pratiquer une activité physique régulière ;
• maintenir leur indice de masse corporelle entre 20 et 25 kg/m².

La rééducation à la marche occupe une place importante, au même titre que les traitements médicamenteux, chez les patients ayant une claudication intermittente (cf. infra).

Sur le plan médicamenteux

Les traitements médicamenteux recommandés chez tous les patients avec AOMI sont les statines (Grade IA) et un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) qu'une HTA soit présente ou non (Grade IA).

Le traitement par antiagrégant plaquettaire n’est pas recommandé chez les patients asymptomatiques (sauf peut-être en cas de diabète : discuter l'aspirine).

Mais il doit être instauré chez tous les patients symptomatiques : aspirine (acide acétylsalicylique [ASA]) seule (75-160 mg/j) ou clopidogrel (75 mg/j), qui avait montré une supériorité modeste sur l’ASA quant à la réduction des événements vasculaires chez les patients avec AOMI dans l’étude Caprie [3].

En cas d’indication à une anticoagulation pour une autre indication (fibrillation atriale ou remplacement valvulaire notamment), il ne faut pas rajouter de traitement antiagrégant plaquettaire cette association exposant à un surrisque hémorragique.

En revanche, un traitement par rivaroxaban (2,5 mg deux fois par jour) est discuté en sus de l’antiagrégant plaquettaire (ASA 100 mg/jour) après revascularisation en fonction du rapport bénéfice/risque.

La revascularisation est envisagée en cas d'AOMI symptomatique après échec d'un traitement optimal de 3 mois.

La rééducation à la marche, pierre angulaire du traitement ?

Les dernières recommandations de l’ESC [2] ont largement mis en avant la place majeure de la rééducation à la marche, qui constitue l’une des pierres angulaires du traitement de la claudication intermittente.

Elle est idéalement réalisée sous la forme d’un exercice physique supervisé en centre spécialisé, ou de plus en plus dans le cadre d’un programme hybride, associant exercices en centre et à domicile, voire télé-rééducation seule. À défaut, le patient doit suivre une rééducation non supervisée, avec marche régulière jusqu’au seuil de déclenchement des douleurs, qui permet progressivement d’accroître le périmètre de marche.

Quelles sont les particularités du patient diabétique ?

Les DT1 et DT2 sont associés à un risque accru d’AOMI, après plusieurs années d’évolution.

Les atteintes artérielles sont volontiers plus distales, ce qui complexifie les éventuelles procédures de revascularisation et expose à un risque plus élevé d’ulcères et d’amputation.

Autre particularité : le développement, parallèlement à l’athérosclérose, d’une médiacalcose. La calcification de la media artérielle peut fausser la mesure de l’IPS, qui peut être normale ou augmentée malgré l’AOMI. Le diagnostic est alors fait par la mesure de l’IPS de l’orteil (< 0,7) et/ou un écho-doppler.

Comme tous les patients avec une AOMI, les personnes vivant avec un diabète doivent bénéficier d’un contrôle strict de la glycémie et d’une prise en charge de tous les autres facteurs de risque modifiables.

D’après un entretien avec le Pr Victor Aboyans, chef du service de cardiologie, Centre hospitalier Princesse-Grace (CHPG), Monaco.