Sommaire
- La maladie
- Diagnostic
- Quels patients traiter ?
- Objectifs de la prise en charge
- Prise en charge
- Traitements
- Références
- Les auteurs
Info Patient
Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
AOMI
1
Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire
Sevrage tabagique.
Alimentation équilibrée, objectif IMC 20-25 kg/m2 et tour de taille < 94 cm (hommes) ou < 80 cm (femmes).
PA cible : systolique 120-129 mmHg, diastolique 70-79 mmHg.
LDLc cible < 0,55 g/L (1,4 mmol/L) ou a minima réduction d'au-moins 50 %.
HbA1c cible < 7 %.
2
Exercice physique supervisé
Pilier du traitement. [Grade IA]
Marche privilégiée.
Cf. rubrique Traitement non médicamenteux.
3
Traitement médicamenteux
Statine chez tous les patients avec AOMI. [Grade IA]
IEC ou ARA II chez tous les patients avec AOMI, avec ou sans HTA. [Grade IA]
Pas d'antithrombotique dans l'AOMI asymptomatique, sauf peut-être en cas de diabète (discuter l'aspirine).
Dans l'AOMI symptomatique, monothérapie anti-thrombotique en 1re intention [Grade IA] par aspirine ou clopidogrel. Selon l'ESC 2024, si risque ischémique élevé et en l'absence de surrisque hémorragique, bithérapie par aspirine et rivaroxaban. Selon la HAS 2022, bithérapie par aspirine et rivaroxaban à réserver aux AOMI sévères uniquement après revascularisation.
4
Revascularisation
Non indiquée dans l'AOMI asymptomatique.
Doit être envisagée dans l'AOMI symptomatique après échec du traitement médical optimal de 3 mois.
Recommandée dans l'ischémie chronique menaçant le membre, avec un degré d'urgence fonction de la situation.
Approche endovasculaire (angioplastie ± endoprothèse) privilégiée en 1re intention, particulièrement pour les lésions fémoro-poplitées ou iliaques. La chirurgie de pontage est à considérer en présence d'une veine saphène disponible, chez un patient à faible risque chirurgical et en cas de lésions anatomiquement complexes. Toute décision de revascularisation doit faire l'objet d'une évaluation multidisciplinaire.
5
Suivi au moins annuel en l'absence de revascularisation
État clinique, symptômes, statut fonctionnel (qualité de vie), observance du traitement, contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire.
IPS et éventuellement écho-Doppler artériel (notamment si apparition ou aggravation des symptômes).
6
Suivi après revascularisation
Surveillance plus rapprochée avec un contrôle initial dans les 4-6 semaines, puis à 3, 6, 12 et 24 mois pour les pontages avec greffon veineux.
Pour les procédures endovasculaires, suivi adapté aux résultats du 1er contrôle : si normal, écho-Doppler recommandé uniquement en cas de réapparition des symptômes ; si anormal, ré-intervention ou suivi écho-Doppler plus rapproché recommandé au cas par cas.
En cas de troubles trophiques, la surveillance doit être plus étroite jusqu'à cicatrisation complète. Un IPS post-procédure ≤ 0,9 prédit une mauvaise cicatrisation, une nécessité accrue de revascularisation et un risque d'événements majeurs des membres inférieurs. Le suivi sera pluridisciplinaire.
7
Traitement anti-thrombotique post-revascularisation
En l'absence de haut risque hémorragique : bithérapie par aspirine (100 mg/j) et rivaroxaban (2,5 mg x 2/j) au long cours, avec possibilité d'ajouter du clopidogrel pendant le 1er mois.
En cas de haut risque hémorragique : double antiagrégation plaquettaire pendant 1 à 3 mois, puis monothérapie par aspirine ou clopidogrel. [Grade 1A]
Pour les patients nécessitant par ailleurs une anticoagulation au long cours, mais sans haut risque hémorragique : associer l'anticoagulant choisi avec un antiagrégant plaquettaire pendant 1 à 3 mois, puis poursuivre l'anticoagulant seul.
Pour les patients nécessitant par ailleurs une anticoagulation au long cours malgré un haut risque hémorragique : uniquement monothérapie par l'anticoagulant choisi.
Cas particuliers
Ischémie aiguë
Urgence d'autant plus grande qu'il y a un déficit sensitivo-moteur sévère (le muscle squelettique et les nerfs ne tolèrent qu'environ 4-6 heures d'ischémie).
Imagerie de 1re intention par angioscanner, sans retarder la prise en charge.
Évaluation immédiate par un clinicien vasculaire expérimenté, si nécessaire par transfert immédiat du patient vers un centre spécialisé.
Dans l'attente, analgésie et anticoagulation par héparine non fractionnée IV ou héparine de bas poids moléculaire SC.
Geste de revascularisation sans délai si déficit neurologique sévère, et dans les heures qui suivent l'imagerie en l'absence de déficit neurologique.
Ischémie Chronique Menaçant le Membre (ICMM) (anciennement ischémie critique)
Elle est définie par la présence d'au moins un des signes cliniques suivants :
douleur de repos ischémique,
ulcère chronique non cicatrisant du membre (≥ 2 semaines),
gangrène associée à des critères hémodynamiques (explorations spécialisées) :
pression à la cheville < 50 mmHg,
pression à l'orteil < 30 mmHg,
pression partielle transcutanée d'oxygène (TcPO2) < 30 mmHg.
Principes du traitement :
Supervision par une équipe vasculaire pluridisciplinaire.
Exercice physique contre-indiqué tant que les plaies ne sont pas cicatrisées.
La prise en charge des plaies représente un élément crucial du traitement. Une décharge mécanique appropriée doit être mise en place.
La revascularisation, élément central du traitement, doit être réalisée le plus rapidement possible pour le sauvetage du membre, avec pour objectif de rétablir un flux sanguin direct vers le pied.
En cas d'échec ou d'impossibilité technique de la revascularisation, une amputation peut s'avérer nécessaire.
AOMI et plaies
Vérification et mise à jour de la vaccination antitétanique.
Décharge mécanique des contraintes tissulaires indispensable pour permettre la cicatrisation.
Soins locaux adaptés à chaque situation. Lire Escarres, ulcères.
En cas d'infection, traitement antibiotique nécessaire (voie d'administration et durée adaptées à la sévérité de l'infection).
Revascularisation centrale, recommandée pour le sauvetage de membre chez les patients avec ICMM, le plus rapidement possible après évaluation par une équipe vasculaire pluridisciplinaire. Technique de revascularisation adaptée au patient et à la lésion.
Exercice physique contre-indiqué tant que les plaies ne sont pas cicatrisées, contrairement aux patients artéritiques sans plaie chez qui il est fortement recommandé.
Suivi rapproché pendant la phase de cicatrisation : examen physique, évaluation hémodynamique de la perfusion distale (cf. ICMM), surveillance de la cicatrisation, contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire, optimisation de l'équilibre glycémique et du traitement médical.
Pronostic fonction de la précocité de la prise en charge et de l'adhésion du patient au programme thérapeutique global.
AOMI et sujet âgé
Le dépistage d'une AOMI doit être systématique chez tout sujet âgé à risque d'escarre : examen clinique (palpation et auscultation des pouls) et mesure de l'IPS.
Les facteurs de risque cardiovasculaire doivent être pris en charge sans limite d'âge.
AOMI et diabète
Le risque cardiovasculaire global des sujets diabétiques est élevé. L'AOMI est fréquente, précoce et évolue souvent à bas bruit chez le patient diabétique, avec une prévalence élevée d'AOMI sous-poplitée (« Stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2 », HAS, juin 2024.)
Elle doit être dépistée par la palpation annuelle des pouls pédieux et tibiaux postérieurs, et par l'auscultation vasculaire à la recherche de souffles fémoraux et abdominaux.
L'IPS peut être faussement élevé en cas de diabète (médiacalcose), nécessitant alors la mesure de l'index systolique d'orteil ou de la TcPO2.
La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire est détaillée dans la note 1 de l'arbre.
En cas d'AOMI asymptomatique, l'aspirine peut être envisagée en prévention primaire.
En cas d'AOMI symptomatique, le diabète fait partie des facteurs de haut risque ischémique justifiant une double thérapie antithrombotique (aspirine et rivaroxaban).
Lire Diabète de type 1 et Diabète de type 2.
AOMI et HTA
Cibler une PAS entre 120 et 129 mmHg.
Si cet objectif est obtenu, mais que PAD > 80 mmHg, intensifier le traitement pour une PAD cible entre 70 et 79 mmHg.
En cas d'hypotension orthostatique, chez le sujet > 85 ans, en cas d'espérance de vie < 3 ans, une cible de PA < 140/90 mmHg est possible. Parmi les antihypertenseurs, utiliser les IEC ou les ARA II en 1re intention.
Spécificités de l'AOMI chez la femme
Outre les facteurs traditionnels, plusieurs risques typiquement féminins sont à prendre en compte pour estimer le risque cardiovasculaire :
la ménopause et surtout la ménopause précoce (< 45 ans) ;
les troubles hypertensifs (pré-éclampsie) ou diabétiques de la grossesse ;
le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) ;
des maladies auto-immunes (lupus, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie) sources d'inflammation vasculaire chronique.
L'AOMI se manifeste peu souvent par une claudication intermittente classique. Les symptômes atypiques sont plus fréquents chez la femme qui décrit plus volontiers une fatigue des membres ou des douleurs diffuses, ce qui contribue à un sous-diagnostic et retarde la prise en charge.
Chez la femme, il est recommandé de mesurer l'IPS à partir de 65 ans dès qu'un facteur de risque cardio-vasculaire est présent. Si l'IPS est normal mais qu'existent un diabète ou une insuffisance rénale chronique, il convient d'ajouter un index orteil-bras.
Enfin, lorsqu'un facteur de risque typiquement féminin s'associe à au moins un facteur de risque cardiovasculaire traditionnel, un dépistage opportuniste par mesure de l'IPS peut être envisagé dès 45 ans.
Évaluation
Risque cardiovasculaire global
Évaluation et prise en charge essentielles. Lire Risque cardiovasculaire : évaluation et prévention.
Questionnaire d'Édimbourg
La détection des formes symptomatiques de l'AOMI nécessite le recours à des questionnaires standardisés, permettant de diagnostiquer la claudication intermittente de manière certaine ou de la considérer comme probable. Le questionnaire de claudication d'Édimbourg, validé en version française, est le plus utilisé. Sa sensibilité est de 80 à 90 % et sa spécificité de 95 %.
| 1 | Ressentez-vous cette douleur lorsque vous vous tenez immobile, debout ou assis? | OUI | NON |
| 2 | La douleur se manifeste-t-elle si vous marchez sur un terrain en pente ou si vous marchez vite? | NON | OUI |
| 3 | La douleur se manifeste-t-elle lorsque vous marchez d'un pas normal sur un terrain plat ? | NON | OUI |
| 4 | Habituellement, la douleur disparaît-elle en 10 minutes ou moins quand vous vous tenez debout, immobile ? | NON | OUI |
| 5 | Où cette douleur se situe-t-elle? | Autre localisation | Mollet ou fesse/cuisse |
| Les questions 2 et 3 permettent d'évaluer la sévérité de la claudication, sévère si la réponse est OUI aux deux questions | En faveur d'une claudication intermittente | ||
Mesure de l'index de pression systolique (IPS)
L'IPS est défini comme le rapport pression artérielle systolique (PAS) à la cheville/PAS au bras.
Sa mesure nécessite l'utilisation d'un tensiomètre et d'un stéthoscope muni d'un capteur Doppler ou d'une sonde Doppler vasculaire de poche. La mesure de la PAS au bras et à la cheville est effectuée chez un patient couché sur le dos depuis 5 à 10 minutes. À la cheville, le brassard est gonflé au-dessus des malléoles, et la pression systolique est déterminée en recherchant le flux tibial postérieur ou pédieux à l'aide du Doppler pendant que l'on dégonfle le brassard.
Un IPS ≤ 0,9 permet de poser le diagnostic d'AOMI.
En cas de suspicion clinique mais avec un IPS au repos > 0,9, il faut compléter par une mesure de l'IPS post-effort.
Un IPS > 1,40 révèle une médiacalcose (artères incompressibles) nécessitant de faire réaliser une mesure de pression à l'orteil ou un Doppler artériel.
Pour le diagnostic d'AOMI, il faut interpréter l'IPS de chaque membre séparément. Pour la stratification du risque cardiovasculaire, il faut prendre en compte la valeur la plus basse.
L'IPS varie de façon inversement proportionnelle à la morbimortalité cardiovasculaire. Au-dessous de 1,10, plus l'IPS est bas, plus la mortalité cardiovasculaire augmente (un IPS < 0,90 est associé à un risque de mortalité totale et cardiovasculaire multiplié par 2 à 3). Cependant, un IPS élevé > 1,40, qui traduit la présence de calcifications de la média, est également associé à un risque de mortalité élevé.
Les patients qui doivent avoir une mesure de l'IPS sont :
Ceux avec une suspicion clinique d'AOMI (abolition d'un pouls des extrémités des membres inférieurs ; claudication intermittente ; autre douleur distale des membres inférieurs ; non-guérison d'une plaie des membres inférieurs).
Les patients asymptomatiques et sans anomalie des pouls, mais à risque d'AOMI : patients ≥ 65 ans, patients < 65 ans mais à haut risque cardiovasculaire, patients > 50 ans avec antécédents familiaux d'AOMI, patientes ≥ 45 ans si association d'un facteur de risque typiquement féminin à au moins un facteur de risque cardiovasculaire traditionnel (cf. Cas particulier « Spécificités de l'AOMI chez la femme »).
Les patients avec une autre atteinte vasculaire (coronaropathie, anévrisme de l'aorte abdominale, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale chronique).
Évaluation des risques ischémique et hémorragique
Le haut risque ischémique est défini par la présence d'au moins un des critères suivants :
antécédent d'amputation,
ischémie critique chronique menaçant le membre,
antécédent de revascularisation,
comorbidités à haut risque, notamment insuffisance cardiaque, diabète, atteinte artérielle dans au moins 2 territoires vasculaires, débit de filtration glomérulaire < 60 mL/min/1,73 m2.
Le haut risque hémorragique est défini par la présence d'un des critères suivants :
dialyse ou insuffisance rénale avec DFG < 15 mL/min/1,73 m2;
syndrome coronarien aigu < 30 jours ;
antécédent d'hémorragie intracrânienne, d'AVC ou AIT récent ;
saignement actif ou cliniquement significatif ;
et bien sûr tout autre facteur non spécifique (médicament, thrombopathie constitutionnelle ou acquise).
Bilan d'extension locale et systémique de la maladie athéromateuse
L'évaluation locale repose en 1re intention sur des examens non invasifs.
La mesure de l'IPS est nécessaire pour confirmer le diagnostic et évaluer la sévérité.
En cas d'IPS normal, mais de forte suspicion clinique, un test d'effort avec mesure de l'IPS peut être envisagé.
Chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux avec IPS normal, ou chez les patients avec un IPS > 1,4, la mesure de l'index orteil-bras est recommandée.
L'écho-Doppler artériel est recommandé comme imagerie de 1re ligne.
Pour les patients candidats à une revascularisation, des examens d'imagerie complémentaires sont recommandés. Le scanner ou l'IRM sont particulièrement indiqués pour les atteintes aorto-iliaques ou les maladies multi-segmentaires complexes.
Le bilan d'extension de la maladie athéromateuse à distance des membres inférieurs est justifié par le haut risque (x 4 à 5) cardiovasculaire :
Évaluation coronaire : ECG systématique, autres explorations selon facteurs de risque et examen clinique.
Évaluation neurovasculaire : auscultation des troncs supra-aortiques, écho-Doppler des artères cervicales pour dépister les sténoses carotidiennes.
Autres territoires artériels : dépistage échographique d'anévrisme aortique, évaluation échographique des artères rénales, examen du membre controlatéral (IPS ± écho-Doppler).
Suivi des patients
Surveillance de l'évolution
Suivi au minimum annuel, plus fréquent dans les formes symptomatiques et a fortiori en cas d'ICMM, et portant sur :
qualité de vie, symptômes, examen clinique ;
IPS systématique notamment si asymptomatique (dépistage d'une aggravation) ;
contrôle des facteurs de risque ;
contrôle de l'observance du traitement.
L'AOMI asymptomatique peut devenir symptomatique (9 % des cas sur un suivi de 5 à 7 ans).
L'AOMI symptomatique (claudication intermittente) peut s'aggraver (20 % des patients à 5 ans), évoluer vers l'ICMM (7 % à 5 ans), et nécessiter une amputation (à 5 ans, 5 % des patients claudicants et 30 % des patients au stade d'ICMM).
L'ICMM doit être cherchée systématiquement, notamment en présence de douleurs de membre au repos, avec ou sans trouble trophique. La mesure de la pression artérielle systolique à la cheville et à l'orteil est alors impérative (cf. Cas particulier ICMM, critères hémodynamiques).
Suivi post-revascularisation
Une surveillance régulière est recommandée après toute revascularisation, avec au minimum une visite annuelle. Cette surveillance doit évaluer systématiquement l'état clinique et fonctionnel du patient, son adhésion au traitement médicamenteux, les symptômes des membres inférieurs et le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire. Un écho-Doppler doit être réalisé si nécessaire.
Les modalités de suivi diffèrent selon la technique de revascularisation utilisée :
Après un pontage veineux, un premier contrôle est recommandé à 4-6 semaines, puis à 3, 6, 12 et 24 mois. Chaque visite comprend un examen clinique, une mesure de l'index de pression systolique et un écho-Doppler. En effet, la 1re année, l'incidence de sténose de pontage veineux est de 20 %, mais si le suivi est sans particularité pendant 12 mois, les complications tardives sont rares.
Pour les procédures endovasculaires, le suivi est adapté selon les résultats du premier contrôle. Si celui-ci est normal, l'écho-Doppler n'est recommandé qu'en cas de réapparition des symptômes. En revanche, si une anomalie est détectée, une ré-intervention ou un suivi écho-Doppler plus rapproché doit être discuté au cas par cas. Il est important de noter qu'un IPS post-procédure < 0,9 est prédictif d'une mauvaise cicatrisation, d'une nécessité de revascularisation de la lésion cible et d'événements majeurs des membres inférieurs.
Conseils aux patients
Le sevrage tabagique est indispensable chez tous les patients avec AOMI. La mortalité à 10 ans de l'AOMI passe de 54 % à 18 % par le seul arrêt du tabac. Lire Tabagisme : sevrage.
En l'absence d'ulcère artériel, un exercice physique (supervisé si possible) est toujours recommandé en cas d'AOMI, y compris asymptomatique (cf. Traitement non médicamenteux). Il réduit de 24 % la mortalité cardiovasculaire et améliore le périmètre de marche en cas de claudication intermittente.
L'artériopathie des membres inférieurs fait partie d'une maladie plus diffuse des artères et le traitement des différents facteurs de risque est essentiel.
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