Plainte de sommeil après 60 ans : fréquente et multifactorielle

Le sommeil, comme de nombreuses autres fonctions physiologiques, se modifie au cours de la vie et on ne dort plus à 70 ans comme à 20 ans !

Modifications physiologiques du sommeil

Le fonctionnement de l’horloge biologique et l’architecture du sommeil se modifient avec l’âge.

Une moindre sensibilité de l’horloge biologique

En vieillissant, le fonctionnement de l’horloge biologique s’altère et sa sensibilité aux synchroniseurs externes (lumière, activité physique) baisse.

De plus, la concentration sanguine de mélatonine diminue physiologiquement au cours du vieillissement. Or, cette neurohormone, dont la sécrétion est stimulée par l'obscurité, joue un rôle de synchronisateur des rythmes circadiens. 

Enfin, le sujet âgé, sortant moins, a une moindre exposition à la lumière du jour qui constitue également un puissant synchroniseur de l’horloge biologique. 

Une structure du sommeil qui évolue

La structure du sommeil se modifie également avec l’âge :

• les quantités de sommeil profond (stade 3 : sommeil réparateur) et de sommeil paradoxal diminuent alors que le sommeil lent léger augmente ;
• les besoins de sommeil nocturnes sont moins importants et le sommeil est plus fragmenté : les délais d’endormissement s’allongent et les réveils nocturnes sont plus fréquents et plus longs ;
• la personne âgée a le sentiment que son sommeil est plus léger et fragmenté.

Avance de phase et changement du rythme de vie

Par ailleurs, le vieillissement s’accompagne d’une tendance à une avance de phase physiologique. La personne âgée a naturellement tendance à se coucher plus tôt, surtout si elle vit seule, ou en institution, et à se lever plus tôt. Le temps passé au lit augmente et la personne âgée a le sentiment que même si elle ne dort pas, elle se repose. Ce comportement aggrave l’impression de mal dormir, car le temps de sommeil n’en est pas pour autant plus élevé, mais il est réparti sur une plus longue période. Ce qui augmente la durée de l’endormissement et des réveils au cours de la nuit.

De plus, à la retraite, il faut s’adapter à la fin de l’activité professionnelle, souvent synonyme d’isolement, et apprendre à gérer différemment son temps. Dans la journée, le changement de rythme de vie, avec moins d’activité physique et de stimulations, incite à faire la sieste. Or, ce temps compte dans la durée de sommeil journalier et augmente encore la durée des réveils nocturnes. La pression de sommeil est également diminuée, car l’activité physique est réduite.

Un retentissement sur le fonctionnement diurne

La somnolence excessive pendant la journée concerne jusqu’à 40 % des personnes de plus de 60 ans. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette somnolence diurne :

• les modifications de la structure du sommeil ;
• les changements de rythme de vie et d’environnement social ;
• les comorbidités ;
• les prises médicamenteuses.

Ainsi, devant une impression de « mal dormir », dont se plaignent 40 % des seniors, il faut, en premier lieu, évaluer le retentissement sur le déroulement de la journée. Si le fait de « mal dormir » n’a pas de conséquences sur l’activité, on explique au patient les changements physiologiques du sommeil avec l’âge, l’impact du rythme de vie différent de la retraite et on lui donne des conseils afin qu’il adapte éventuellement son comportement.

Par exemple, une personne qui se couche à 21 heures et se lève à 8h du matin (parce qu'elle est fatiguée et n'a pas d'activité qui l'obligerait à se lever), puis fait une sieste de 2 heures dans l'après-midi, ou plusieurs petites siestes fractionnées dans la journée, peut se plaindre d'avoir du mal à s'endormir, de se réveiller souvent la nuit et/ou trop tôt le matin. Pourtant, en réalité, elle consacre 11 heures à essayer de dormir la nuit, auxquelles s'ajoutent 2 heures de sieste le jour, soit un total de 13 heures par jour. Il faut donc lui expliquer qu’il est impossible (à moins d’avoir une hypersomnie) de dormir si longtemps et que sa plainte n’est pas une insomnie, mais la conséquence de mauvaises habitudes et l’inciter à changer.

Des comorbidités fréquentes

La population âgée de plus de 65 ans présente fréquemment des comorbidités, reflétant l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques et leur accumulation au cours du vieillissement.

Autres pathologies du sommeil

Les pathologies du sommeil autres que l’insomnie doivent être systématiquement recherchées par l’interrogatoire et les examens de sommeil d'autant plus que leur fréquence augmente avec l’âge :

• syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) ;
• mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil (MPJS) ;
• syndrome de jambes sans repos (SJSR) ;
• trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP), qui se manifeste par des mouvements parfois très violents et inquiétants pour le partenaire de lit (le dormeur « vit » ses rêves), et qui peut être un signe prémonitoire de maladie dégénérative (maladie de Parkinson ou démence à corps de Lewy). Le diagnostic nécessite un bilan neurologique et un enregistrement du sommeil dans un centre de sommeil.

Ces affections sont sources d’insomnie, avec répercussion sur le fonctionnement diurne et la qualité de vie et une augmentation du risque cardiovasculaire pour le SAOS.

Si un trouble du sommeil (SAOS, MPJS, insomnie chronique sévère) est suspecté, une polysomnographie pourra être pratiquée, en ambulatoire ou en milieu hospitalier suivant l’état et les conditions de vie du patient. 

Dépression et maladies psychiatriques

Plus on avance en âge, plus le risque de survenue de problèmes de santé graves, pour soi-même ou pour un proche, augmente et génère de l’anxiété. Lors de la perte d’un être cher, la tristesse du deuil et l’angoisse de la mort prochaine sont des causes fréquentes de dépression chez la personne âgée. Or, la dépression, les idées tristes et les ruminations anxieuses sont génératrices d’insomnie (cf. VIDAL Reco « Dépression »). Inversement, l’insomnie peut représenter un facteur de risque d’un trouble psychiatrique.

Pathologies médicales

Doivent aussi être systématiquement recherchées et traitées les nombreuses affections organiques, dont la fréquence s'accroît avec l’âge : maladies cardiovasculaires, respiratoires (BPCO), digestives (RGO), endocriniennes (diabète, ménopause), neurologiques (Alzheimer, Parkinson), douleurs chroniques, cancers, etc.

Iatrogénie médicamenteuse

Le risque d’effets secondaires des médicaments augmente chez les personnes âgées souvent polymédicamentées.

Certaines molécules peuvent avoir des effets secondaires insomniants (corticoïdes, diurétiques, psychostimulants, théophylline) ou au contraire hypnotiques dont les psychotropes qui risquent non seulement d’entraîner une dépendance, mais d’aggraver des troubles de la vigilance, de la mémoire, du comportement, les risques de chutes, d’accidents et de fausses routes.

Les analgésiques opioïdes favorisent les cauchemars.

Privilégier les mesures d’hygiène du sommeil

Au terme du bilan, qui a permis d’identifier la nature de l’insomnie (cf. Encadré), et si nécessaire d’en traiter la cause, il est essentiel d’expliquer au patient qu’il est normal que son sommeil se modifie avec l’âge. Sont rappelés les conseils d’hygiène de sommeil, notamment le respect d’un rythme éveil/sommeil régulier avec un horaire de coucher retardé ainsi que la promotion d’activités physiques et/ou intellectuelles (cf. Partie 1 « Insomnie chez l'adulte : du diagnostic à la prise en charge »).

La tenue quotidienne d’un agenda du sommeil permettra au patient d’évaluer la durée quotidienne moyenne de son sommeil et de prendre conscience de son trouble (parfois de le relativiser).

L’actimétrie qui enregistre les périodes d’activité et de repos, par un actimètre, généralement porté au poignet, peut aussi donner des précisions utiles.

Spécificités de la prise en charge avec l'avancée en âge

La prise en charge de l'insomnie chez l'adulte a été détaillée dans une première partie et celle d'un sujet âgé suit globalement les mêmes principes [1]. Elle comporte en particulier, en première intention, les mesures d'hygiène du sommeil et une thérapie comportementale et cognitive (TCC) de l'insomnie, puis en 2^e ligne, les rares médicaments ayant une indication dans les troubles du sommeil. Il existe néanmoins quelques spécificités chez le sujet âgé :

• l’adhésion à la TCC peut être plus difficile, en particulier en cas de troubles cognitifs. Le conjoint ou l’aidant peuvent alors être impliqués ;
• la prise d’une benzodiazépine ou d'une molécule apparentée (Z-drugs) augmente les risques de chutes et leurs complications parfois graves. De plus, comme le souligne la Haute Autorité de santé (HAS) [2] : « d’une manière générale, il n’est pas recommandé d’utiliser des benzodiazépines chez les patients présentant un trouble cognitif psychique ou neurologique ». Si la prescription d'une benzodiazépine ne peut être évitée : il est généralement recommandé de diminuer la posologie de moitié ;
• en cas de consommation ancienne de benzodiazépine ou d'hypnotique, le sevrage peut être compliqué et remettre en cause un certain équilibre. Des précautions particulières sont à prendre (cf. notre article du 3 octobre 2024) ;
• le daridorexant (antagoniste des récepteurs de l'orexine), indiqué dans l'insomnie chronique en 2^e intention (après échec des traitements non médicamenteux), doit être utilisé avec précaution bien que les études cliniques n’aient pas montré d’augmentation de l’incidence des chutes ;
• les antidépresseurs (miansérine, amitriptyline, trimipramine) proposés, hors autorisation de mise sur le marché (AMM), dans certaines recommandations étrangères* [1], nécessitent une évaluation au cas par cas rigoureuse. Pour la miansérine, Il a été montré qu'en raison de son profil de sécurité, son utilisation hors AMM dans les troubles du sommeil exposerait à une iatrogénie évitable, en particulier chez le sujet âgé de 65 ans et plus (cf. notre article du 19 septembre 2023).
• la mélatonine LP (CIRCADIN et génériques), indiquée dans l’insomnie primaire chez les patients de plus de 55 ans, peut être utilisée en prenant garde aux possibles interactions médicamenteuses notamment avec certains psychotropes ;
• les antihistaminiques sont déconseillés et les neuroleptiques n’ont pas d'indication en dehors de symptômes psychotiques.

* en cas d'intolérance ou de contre-indication aux benzodiazépines ou au daridorexant, et à faible posologie.

Cas particuliers : anxiété et/ou dépression

En présence de comorbidités, la clinique permet de décider si l’insomnie chronique ou la comorbidité doit être traitée en premier, ou si les deux doivent être traités en même temps.

En cas d’anxiété importante : certaines benzodiazépines peuvent être envisagées pour la durée la plus courte possible, avec une molécule à demi-vie d'élimination plasmatique brève et sans métabolite actif, en réduisant la dose de moitié (HAS 2024 [3]).

En cas de dépression, très fréquente chez le sujet âgé et exposant à un risque suicidaire important, un antidépresseur atypique à action sédative à petites doses peut être recommandé. La prescription de ces antidépresseurs présente l’avantage de traiter la dépression et d’améliorer le sommeil avec un risque de dépendance moindre qu’avec les hypnotiques et anxiolytiques.