De prochaines recommandations françaises pour l'asthme sévère chez l'adulte

La Société de pneumologie de langue française (SPLF) prépare des recommandations pour le traitement de l'asthme sévère chez l'adulte, qui ont été présentées pour discussion lors du Congrès de pneumologie de langue française (CPLF), 30 janvier 2026 à Lille, avant leur finalisation.

Ce seront les premières recommandations françaises pour l'asthme sévère, a fait observer la Pr Cindy Barig du CHU de Besançon, coprésidente de session, en introduction. Elles sont encore en cours de discussion, a ajouté la Pr Jeanne-Marie Perotin-Collard du CHU de Reims au nom du groupe de travail asthme et allergie (G2A) de la SPLF.

Les experts ont élaboré 57 propositions à partir des données de la littérature puis elles ont été soumises à un panel élargi qui a voté selon la méthodologie Delphi : 46 ont obtenu un consensus fort au premier tour, cinq un bon consensus et six, pas de consensus. Ces dernières ont été reformulées et sont actuellement soumises à un second tour.

La Pr Perotin-Collard a exposé les conditions prérequises pour instaurer une biothérapie, ce qui nécessite d'"adopter une démarche systématique et structurée" visant tout d'abord à confirmer le diagnostic d'asthme, puis à vérifier qu'il s'agit bien d'un asthme sévère et enfin, à déterminer le phénotype. "Ça représente le trois quart du travail".

Donc en premier, il faut vérifier le diagnostic d'asthme car "30 % des cas étiquetés asthme n'en sont pas et il existe un diagnostic différentiel dans 10 %-12 % des cas, surtout si le traitement est inefficace ou en présence de situations atypiques paracliniques et/ou scanographiques". Dans le texte des recommandations, figurera un tableau des situations particulières devant faire envisager des diagnostics différentiels, avec les examens complémentaires à réaliser.

Un asthme est sévère lorsqu'il nécessite, pour être contrôlé, un traitement par corticostéroïde inhalé (CSI) à forte dose associé à un bronchodilatateur d'action longue et/ou un second traitement de fond ou un corticostéroïde oral pendant au moins la moitié de l'année, ou lorsqu'il n'est pas contrôlé par ce traitement, a rappelé la pneumologue.

Il convient de vérifier l'adhésion au traitement et les techniques de prise du traitement car "selon les données des registres nationaux RAMSES et FASE, environ un tiers des asthmatiques sévères ne sont pas observants et environ 20 % ne savent pas utiliser correctement les dispositifs d'inhalation".

Le texte va également lister les facteurs aggravants d'asthme à rechercher, comme les allergies respiratoires, un tabagisme, une obésité ou encore un reflux gastro-œsophagien… avec les recommandations associées pour les traiter.

La troisième étape consiste à établir le phénotype clinique (caractéristiques, histoire de la maladie, comorbidités) et le phénotype inflammatoire (biomarqueurs, comorbidités de type 2 associées telles que maladie atopique ou polypose nasosinusienne, sensibilisation à un pneumallergène), puis réaliser un dosage des éosinophiles sanguins à distance d'une corticothérapie systémique.

Une biothérapie peut donc être proposée uniquement aux patients avec un asthme sévère, après prise en charge des facteurs associés de non-contrôle et en présence d'au moins deux exacerbations sévères dans les 12 mois précédents, en plus du traitement de fond inhalé, a résumé la Pr Perotin-Collard.

Cinq biothérapies sont disponibles : l'omalizumab, le mépolizumab, le benralizumab, le dupilumab et le tézépélumab, rappelle-t-on.

Un arbre décisionnel permettra de choisir entre les biothérapies, en s'appuyant sur des biomarqueurs prédictifs d'efficacité, selon le phénotype clinique et les comorbidités. Mais "tout est efficace finalement", a fait observer la Pr Perotin-Collard.

Il n'existe pas d'essais comparant directement une biothérapie à une autre et seules quelques études de comparaison indirecte sont disponibles. Dans une méta-analyse, aucune biothérapie n'a franchi le seuil de significativité clinique que ce soit pour les exacerbations ou le VEMS, et dans une autre, il n'y avait pas de différence en matière d'épargne cortisonique.

Le choix repose aussi sur la tolérance, qui est globalement bonne d'une biothérapie à l'autre. Le groupe de travail propose toutefois d'avoir un point de vigilance chez les patients avec une hyperéosinophilie très élevée en raison d'un risque de majoration de l'exacerbation.

Globalement, l'instauration d'une biothérapie doit être discutée au cas par cas au sein d'une réunion de concertation en asthme sévère (RCA). "Il y en a partout à présent, accessible en présentiel ou en visio", a indiqué la pneumologue.

Elle a ajouté que selon les données, il semble possible d'instaurer une biothérapie chez les seniors, les anciens fumeurs et les femmes enceintes et qu'en cas d'hyperéosinophilie supérieure à 1.500 par µL, il est proposé de privilégier le mépolizumab, le benralizumab ou le tézépélumab.

Si le patient présente une maladie cible associée, comme une dermatite atopique, une polypose nasosinusienne ou une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), il serait préférable de prendre une biothérapie qui traite les deux plutôt que plusieurs biothérapies.

Un espacement ou un arrêt de la biothérapie à discuter en RCA

Lorsqu'une biothérapie est instaurée, il faut attendre au minimum six mois pour évaluer son efficacité, a poursuivi le Pr Laurent Guilleminault du CHU de Toulouse. "Il ne faut pas être trop hâtif. Si on a un doute, il faut se donner le temps."

L'évaluation nécessite d'avoir des mesures de plusieurs paramètres avant l'instauration de la biothérapie pour pouvoir apprécier ensuite son effet sur, par priorité, la fréquence et la sévérité des exacerbations ainsi que les hospitalisations, le nombre de cures et/ou la dose cumulée de corticoïdes oraux, les symptômes, la qualité de vie et la fonction respiratoire.

Une fois qu'un asthme sévère est bien contrôlé sous biothérapie, la question de l'espacement des injections voire de l'arrêt peut se poser mais "la littérature étant assez pauvre", le groupe de travail est resté "prudent": il ne recommande pas d'espacement et propose de ne pas arrêter la biothérapie si elle est bien tolérée et efficace.

Le Pr Guilleminault a signalé deux essais en cours, évaluant de manière randomisée l'arrêt de l'omalizumab ou du dupilumab chez des patients traités depuis au moins trois ans, par rapport à la poursuite du traitement, avec un suivi sur deux ans. "On va pouvoir déterminer chez qui on peut arrêter la biothérapie."

Si le patient est toutefois demandeur d'un arrêt, le groupe de travail a laissé "la porte ouverte" et ce doit être discuté en RCA. Toutefois, un arrêt ne pourrait être envisagé que chez un patient traité depuis au moins trois ans, avec un bon contrôle de l'asthme, sans exacerbation au cours de l'année précédente ni prise de corticoïde oral, et avec une fonction respiratoire stable.

Il est en outre "indispensable de s'assurer que le patient comprend les enjeux et les incertitudes" de cet arrêt, avec un risque de perte progressive du contrôle de l'asthme même si le niveau avant la biothérapie ne sera pas retrouvé, une augmentation du traitement de fond voire la reprise de la biothérapie sans savoir si elle aura le même effet et un risque d'aggravation de certaines comorbidités.

Viser l'épargne cortisonique

Enfin, les prochaines recommandations de la SPLF feront le point sur le traitement de fond de l'asthme sévère, avant, pendant et après une biothérapie. La Pr Camille Taillé de l'hôpital Bichat à Paris (AP-HP) a tout d'abord rappelé que les doses de corticostéroïde inhalées (CSI) variaient selon la molécule et le dispositif d'inhalation.

En l'absence de contrôle avec des CSI à forte dose et un bronchodilatateur bêta-2 mimétique d'action longue (LABA), la question d'une trithérapie, avec l'ajout d'un bronchodilatateur anticholinergique d'action longue (LAMA), semble se poser uniquement chez les patients avec des antécédents d'exacerbation dans l'année précédente.

Le groupe de travail propose, en prévention des exacerbations, d'ajouter l'antibiotique azithromycine en seconde intention, chez les patients non éligibles à une biothérapie mais écarte l'immunothérapie de désensibilisation, principalement contre les acariens, en plus du traitement de fond, avec ou sans biothérapie.

Concernant la corticothérapie orale, elle n'est pas recommandée. "On ne l'écrit pas de manière claire : on ne la propose pas, sauf s'il n'est pas possible d'initier une biothérapie", et dans ce cas, il faut viser une stratégie d'épargne cortisonique, a expliqué la pneumologue.

"La toxicité systémique des corticoïdes oraux est connue depuis longtemps, avec une prise au long cours mais aussi en cumulé avec la répétition de cures courtes", a-t-elle poursuivi, rappelant que les données montrent que la biothérapie favorise l'épargne cortisonique et semble réduire les complications également.

Lorsque l'asthme est contrôlé sous biothérapie, le sevrage des corticoïdes oraux est un objectif majeur. Les CSI à fortes doses ont également des effets délétères en cumulé. Une réduction progressive au cas par cas peut-être envisagée, sous surveillance.

D'après une dépêche publiée dans APMnews le 2 février 2026.