VIH et cancer : l'essentiel sur le dépistage et la prise en charge

L'épidémie de sida émerge au début des années 1980. En 1983, les Pr Barré-Sinoussi et Montagnier identifient le VIH à l'Institut Pasteur, découverte qui leur vaudra le prix Nobel de médecine en 2008. Depuis, les avancées majeures en termes de dépistage et de prévention ont permis de réduire considérablement la transmission de l'infection.

Les traitements antirétroviraux (ARV) hautement actif (TAHA) ont, quant à eux, radicalement transformé le pronostic des PVVIH.

L’infection par le VIH est devenue chronique : l’espérance de vie des PVVIH rejoint désormais celle de la population générale et les traitements sont mieux tolérés.

Néanmoins, en l’absence de traitement curatif, le VIH demeure un enjeu de santé publique majeur à l’échelle mondiale.

Quelques chiffres. Le VIH a provoqué 44,1 millions de décès à travers le monde. En 2024, environ 40,8 millions de personnes vivaient avec cette infection dont 65 % en Afrique, 630 000 personnes sont décédées de causes liées au VIH et 1,5 million de nouvelles infections ont été recensées [1].

En France, en 2023, près de 5 500 personnes ont découvert leur séropositivité, plus de 900 personnes ont reçu un diagnostic de sida et on estime à 200 000 environ le nombre de PVVIH [2].

Ce mois-ci, le Dr Mathieu Minsat interviewe le Pr Jean-Philippe Spano, chef du service d'Oncologie médicale de la Pitié-Salpêtrière (AP-HP) et directeur exécutif de l'IUC AP-HP Sorbonne Université, sur les spécificités de la prise en charge oncologique des personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine (PVVIH) et les avancées qui permettent aujourd’hui d’obtenir un pronostic comparable à celui de la population générale.

Le Pr Jean-Philippe Spano s’appuie notamment sur les recommandations « dépistage et prise en charge des cancers chez les PVVIH » (mai 2024) qui ont été réalisées sous l’égide de l’Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales - Maladies infectieuses émergentes (ANRS-Mie) ainsi que du Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS), dont les experts ont respectivement travaillé sous la direction du Pr Pierre Delobel et du Pr Alain Makinson.

Dr Mathieu Minsat. Que signifient « cancers liés au VIH » et « cancers non liés au VIH » ?

Pr Jean-Philippe Spano. On distingue trois catégories de cancer chez les PVVIH :

• les cancers classant l’infection par le VIH en stade sida sont des cancers liés à l’immunodéficience provoquée par le VIH et ils sont tous viro-induits. Il s’agit de :
  • la maladie de Kaposi liée à l’herpès virus humain 8 (HHV 8),
  • les lymphomes malins non hodgkiniens (dont les lymphomes cérébraux primitifs) liés au virus Epstein-Barr (EBV),
  • le cancer du col de l’utérus lié au papillomavirus humain (HPV) ;
• les cancers non classant sida et viro-induits sont :
  • les hépatocarcinomes liés aux virus de l’hépatite B (VHB) et de l’hépatite C (VHC),
  • les cancers de la vulve, du canal anal et de l’oropharynx liés à l'HPV,
  • la maladie de Hodgkin liée au virus Epstein-Barr (EBV) ;
• les cancers non classant sida et non viro-induits, dont le cancer du poumon est le plus fréquent.

Quelle est l’épidémiologie des cancers dans la population des PVVIH ?

En Europe et en Amérique du Nord, depuis l’émergence de l’épidémie de sida, les causes de mortalité chez les PVVIH se sont considérablement modifiées.

Entre 1996 et 2020, selon l'Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration, la mortalité des PVVIH sous traitement antirétroviral hautement actif (TAHA) s'élevait à 8,9 % : le sida représentait la première cause de décès (25 %), suivi des cancers non classant sida et non liés au virus de l'hépatite (14 %), puis des maladies cardiovasculaires (8 %).

La comparaison des deux périodes 1996-1999 et 2016-2020 montre que :

• le taux de PVVIH traitées par TAHA dont l’infection n’était pas contrôlée (T CD4 < 200/mm³) a chuté de 42,6 % à 7,6 % ;
• les décès liés au sida ont baissé de 49 % à 16 % ;
• les décès liés aux cancers ont, au contraire, augmenté de 5 % à 19 % devenant la première cause de mortalité [3].

Les projections pour l’Europe à l’horizon 2050 prévoient [4] :

• une augmentation du nombre de PVVIH à 839 761 dont 90 % seront traitées par TAHA ;
• une proportion des PVVIH de plus de 75 ans de 24 % (versus 8 % en 2025) ;
• une mortalité stable à 0,21 pour 1000 personnes/an ;
• une augmentation des maladies cardiovasculaires de 0,24 à 0,5 pour 1 000 personnes/an ;
• une augmentation des décès par cancers non liés au VIH, passant de 0,31 à 0,53 pour 1 000 personnes/an, qui demeureront la première cause de décès devant les maladies cardiovasculaires.

Les données françaises concernant les PVVIH atteintes d’un cancer entre 1997 et 2018 viennent d’être publiées (cf. Figure [5]). Entre les périodes 1997-2007 et 2008-2018, on constate que :

• cette population est passée de 203 459 personnes/an (âge médian 36 ans) à 233 932 personnes/an (âge médian 42 ans) ;
• la proportion de patients ayant un taux de T CD4 supérieur à 500 /mm³ a augmenté de 26 % à 65 % ;
• les cancers classant sida ont drastiquement chuté, mais il existe toujours un surrisque par rapport à la population générale ;
• la proportion des cancers non viro-induits (colorectal, prostate et sein) a augmenté, contrairement à celle des cancers du poumon qui est restée stable ;
• les cancers viro-induits, mais non classant sida, ont évolué de façon variable selon la localisation et parfois le genre.

Figure - Évolution des taux d’incidence bruts des cancers chez les hommes et les femmes PVVIH entre 1997-2007 et 2008-2018 [5]

Quels sont les principaux éléments de prévention du cancer chez les PVVIH ?

La suppression virale maximale par TAHA doit être précoce et sans interruption notamment pour les cancers associés à des virus oncogènes (Kaposi, lymphomes, cancers HPV et HBV associés).

L’arrêt du tabac et de la consommation d’alcool doit être systématiquement encouragé et accompagné.

Les vaccinations contre l’HPV et l’HBV sont fortement recommandées. La vaccination contre l’HPV est préconisée chez les adolescents garçons et filles dès l’âge de 11 ans avec un rattrapage autorisé pour les deux sexes jusqu’à 26 ans (cf. notre article du 6 janvier 2026).

Y a-t-il des dépistages spécifiques contre le cancer à mettre en place ?

Les PVVIH doivent bénéficier des programmes de dépistage de la population générale. Certains cancers avec des incidences plus élevées dans ce groupe de population doivent bénéficier de dépistage spécifique. C’est le cas des cancers HPV qui doivent être dépistés précocement en raison de risque associé du cancer du canal anal, du col de l’utérus et de l’ORL.

Les recommandations des experts (ANRS-Mie) concernant les dépistages sont précisées et détaillées dans la fiche synthétique « dépistage et prise en charge des cancers chez les personnes vivantes avec le VIH ».

Faut-il dépister le VIH lors du diagnostic d’un cancer ?

L’Institut national du cancer (Inca), la Haute Autorité de santé (HAS), l’ANRS-Mie et le CNS recommandent de faire un dépistage du VIH chez tous les patients atteints de cancer qu’il soit classant sida, ou non, afin d’optimiser la prise en charge globale.

Par ailleurs, pour les infections par le VHC ou le VHB occultes pouvant se réactiver sous traitement anticancéreux et immunosuppresseurs, il est également recommandé de faire un dépistage de ces deux virus oncogéniques avant l’initiation des protocoles de chimiothérapie [6].

Le pronostic du cancer est-il le même chez les PVVIH ?

Actuellement, le pronostic des PVVIH atteintes d’un cancer est proche de celui de la population générale. Le pronostic plus sombre observé pendant les premières décennies de l’épidémie s’explique par des traitements de l’infection par le VIH moins efficaces et plus tardifs, une infection par le VIH moins bien contrôlée, un diagnostic du cancer posé à un stade plus avancé, un accès inégal ou retardé aux traitements oncologiques standards et une prévalence accrue de comorbidités [7].

Il faut savoir aussi que les taux de réponse et les effets secondaires de la chirurgie, de la radiothérapie, des traitements systémiques antinéoplasiques (agents cytotoxiques, thérapies ciblées, immunothérapie) sont sensiblement identiques chez les PVVIH et les patients séronégatifs [8-14]. Les craintes liées à l’immunothérapie du fait de son mécanisme d’action sur les lymphocytes T ne se sont pas confirmées. Elle ne modifie pas le statut immunovirologique des patients [14-18].

Les PVVIH peuvent-elles être traitées comme les autres patients ?

Du dispositif d’annonce à l’initiation du traitement, le parcours oncologique des PVVIH doit être en tout point identique à celui des personnes séronégatives atteintes d’un cancer. L’infection par le VIH sera considérée comme une comorbidité supplémentaire.

Les traitements anticancéreux sont prioritaires, mais le contrôle virologique reste primordial pour éviter une dégradation du statut immunovirologique. La diversité des TAHA et des associations permet des adaptations en toutes circonstances et limite les interactions médicamenteuses avec les agents cytotoxiques de chimiothérapie, les traitements de soins de support et les traitements usuels des patients.

Un travail de liaison et de coordination entre le référent pour l’infection par le VIH et les référents en oncologie (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie-immunothérapie, soins de support…) est indispensable pour assurer une prise en charge véritablement pluridisciplinaire.

La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) nationale ONCOVIH est réservée aux PVVIH atteintes d’un cancer. Elle est accessible via le réseau CANCERVIH et se tient tous les 15 jours. Elle peut être la seule RCP du patient, ou un complément aux RCP locale ou nationale afin de répondre à des questions plus spécifiques.

Quel suivi pour une PVVIH lors d’un traitement contre le cancer ?

Les experts recommandent de poursuivre ou d’introduire une combinaison de TAHA afin d’obtenir un contrôle optimal de la réplication virale quelles que soient les situations oncologiques.

La surveillance repose sur le dosage de la charge virale et du taux de lymphocytes T CD4. Elle s’effectue tous les trois mois après l’initiation d’un traitement oncologique et en l’absence de modification du TAHA.

Cette périodicité est réduite à un contrôle mensuel dans certaines situations :

• interaction médicamenteuse prévue avec les anticancéreux ;
• instauration / modification des TAHA à l’initiation de la chimiothérapie ;
• apparition de symptôme/pathologie faisant craindre une chute des T CD4 et/ou une infection opportuniste.

Les prophylaxies de la pneumocystose et de la toxoplasmose doivent-elles être adaptées ?

Pour les PVVIH, une prophylaxie primaire contre la pneumocystose et la toxoplasmose doit être instaurée dès que les T CD4 < 200/mm³. Elle repose, en l’absence d’allergie, sur l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole (80 mg/400 mg 1 fois/jour, ou 160 mg/800 mg 3 fois/semaine).

Le risque d’infection opportuniste est plus important au cours du traitement contre le cancer et la prophylaxie doit donc être adaptée [19].

Les experts du groupe de travail ANRS-Mie/CNS préconisent chez les PVVIH atteintes de cancer que la prophylaxie soit instaurée dès que le taux de T CD4 est inférieur de 15 % au taux de T CD4 au moment du diagnostic.

Dans les autres situations oncologiques et immunovirologiques, la prophylaxie systématique n’est pas recommandée, en particulier s’il s’agit d’un cancer solide et que l’infection par le VIH est contrôlée (T CD4 > 200/mm³ et charge virale VIH contrôlée).

Après une cure de chimiothérapie, une baisse des T CD 4 < 200/mm³ peut faire discuter l’instauration d’une prophylaxie primaire systématique ; le taux de T CD4 devant être surveillé de manière rapprochée.

La durée de la prophylaxie contre la pneumocystose doit être adaptée chez les PVVIH dans certaines situations. Elle est prolongée après l’arrêt de la chimiothérapie jusqu’à 3 mois après l’ascension des T CD4 > 200/mm³ et une charge virale indétectable.

En cas de traitements hématologiques, la prophylaxie doit être poursuivie :

• 12 mois minimum dans le contexte des allogreffes ;
• 6 mois après l’arrêt des immunosuppresseurs ;
• de 12 à 18 mois après la dernière perfusion de rituximab ;
• 6 mois après les CAR-T cells (cf. notre article du 9 janvier 2025).

Quelles sont les recommandations concernant les co-infections en particulier les hépatites virales et l’HPV ?

Le VIH peut être associé à des co-infections par le VHB et le VHC. Selon les experts, elles doivent être dépistées et prises en charge avant l’initiation des traitements anticancéreux.

La vaccination contre le VHB est recommandée. Il existe un risque très faible (1 %) de réactivation des virus de l'hépatite B sous chimiothérapie classique des tumeurs solides. Ce risque est beaucoup plus important lorsque la chimiothérapie est prolongée, ou sous anti-CD20, ou en cas de greffe de moelle. Il doit être prévenu en adaptant le traitement TAHA qui doit être également actif contre le VHB.

En cas d’hépatite C, un traitement anti-VHC peut se discuter au cas par cas en fonction du pronostic et de l’espérance de vie liée au cancer.

La vaccination contre l’HPV est également recommandée dès l’âge de 11 ans et en rattrapage jusqu’à l’âge de 26 ans pour les hommes comme pour les femmes.

Faut-il envisager d’autres surveillances et prophylaxies contre les principales infections virales, CMV, VZV et HSV fréquentes chez les PVVIH ?

La surveillance et la prophylaxie du cytomégalovirus (CMV) s’effectuent de la même manière que dans la population générale, en cas : 

• d’immunodépression profonde (T CD4 < 100/mm³) avant traitement oncologique ;
• d’allogreffes de cellules souches hématopoïétiques ;
• de virémie CMV positive.

Une prophylaxie contre le virus herpès simplex (HSV) et le virus varicelle-zona (VZV) peut être instaurée selon les mêmes indications que dans la population générale chez les patients ayant des herpès récurrents et/ou en cas de chimiothérapie cytopéniante.

Quelles sont les interactions entre le VIH, les TAHA et la chirurgie ?

En dehors du contexte oncologique, sous TAHA efficace, les PVVIH ont les mêmes chances de guérison lors d’un traitement relevant d’une procédure chirurgicale que la population générale sans augmentation du risque de complications périopératoire, de réopération, d’allongement de la durée d’hospitalisation ou d’augmentation de la mortalité. En revanche, ces risques sont majorés lorsque l’infection par le VIH est avancée ou symptomatique. Les complications sont avant tout d’ordre infectieux (site opératoire, pneumopathie, infection urinaire, sepsis) [20-24].

Dans un contexte oncologique, l’indication chirurgicale doit être la même que pour la population générale. Le statut immunovirologique doit être défini et les traitements TAHA optimisés pour obtenir si possible un taux de T CD 4 > 200/mm³. Les TAHA doivent être interrompus le moins longtemps possible avec un relais IV si nécessaire et leurs interactions avec les autres traitements pris en compte (anesthésie, antalgique…). Les comorbidités du patient doivent être traitées ainsi que les différents facteurs de risque infectieux (hypoalbuminémie [< 35 g/L] ou anémie [< 10 g/dL] contrôlées [25-26].

Si la chirurgie est réalisée en association à une chimiothérapie néoadjuvante, il est nécessaire d’instaurer les prophylaxies contre la pneumocystose, de discuter de la mise en place d'un traitement antifungique selon les protocoles de chimiothérapie et des facteurs de croissance hématopoïétique pour limiter les neutropénies chimio-induites et le risque d’infection bactérienne sévère [27].

Quelles interactions avec la radiothérapie ?

Près de 60 % des patients atteints d’un cancer seront traités par radiothérapie. Comme pour la chirurgie, les indications de radiothérapie sont identiques chez les PVVIH et la population générale. 

Chez les patients dont le taux de T CD4 > 200/mm³, l’efficacité et la tolérance de la radiothérapie seule, ou en association à la chimiothérapie, sont identiques à celle de la population générale dans la majorité des cancers [8-13]. En revanche, si le taux de T CD4 < 200/mm³, les effets secondaires, en particulier cutanéomuqueux, peuvent être plus marqués [28-30].

La radiothérapie doit être délivrée selon les techniques modernes et les référentiels usuels. Elle ne requiert aucune modification de dose, de volume ou de fractionnement. Le traitement TAHA doit être poursuivi normalement, tout au long de la radiothérapie. Ni la radiosensibilité liée à l’infection par le VIH suspectée in vitro, ni le potentiel radiosensibilisant de certains antirétroviraux n'ont été confirmés cliniquement [29, 30].

Les indications de radiochimiothérapie concomitante sont les mêmes que pour les patients séronégatifs. Les TAHA doivent être adaptés en fonction des agents cytotoxiques en raison des nombreuses interactions médicamenteuses, du risque de majorations des toxicités ou de réduction de l’efficacité [8].

Quelles interactions avec la chimiothérapie ?

Tout comme les traitements locorégionaux, les indications et les modalités d’administration des traitements systémiques sont les mêmes que ceux de la population générale. Il n’existe pas de justification à une modification des protocoles de chimiothérapie chez les PVVIH.

Même si le traitement anticancéreux est prioritaire, le contrôle de l’infection par le VIH est primordial. Un traitement TAHA efficace et bien suivi évitera la survenue de résistance du VIH, une dégradation du statut immunovirologique et limitera le risque infectieux. En son absence, la survie des patients est moins bonne [8, 31].

La prophylaxie contre la pneumocystose et la toxoplasmose doit être envisagée ainsi que les vaccinations si elles n’ont pas été réalisées.

Les facteurs de croissance hématopoïétiques peuvent être utilisés sans restriction selon les mêmes indications que dans la population générale. L’indication de l’érythropoïétine doit être discutée au cas par cas en prenant en compte le rapport bénéfice/risque, en particulier sur le risque de thrombose, comme en population générale, avec un taux cible de l’hémoglobine à 12 g/dL.

La diversité des anticancéreux, des TAHA, des traitements de soins de support ainsi que le traitement habituel du patient rendent particulièrement complexe la gestion des interactions médicamenteuses.

Les interactions sont souvent liées au métabolisme des molécules par le système enzymatique CYP450 et à la glycoprotéine P (P-gp). Selon leurs métabolismes, certains TAHA sont soit inhibiteur enzymatique avec un risque d’accumulation de l’anticancéreux, et donc de toxicité, soit inducteur enzymatique avec une augmentation du métabolisme et une réduction de l’efficacité de l’anticancéreux. Il peut aussi plus simplement s’agir de toxicités additives ou synergiques entre plusieurs molécules [8, 31].

Ces interactions doivent être anticipées et gérées de manière multidisciplinaire, impliquant l’oncologue, l’infectiologue et le pharmacien.

La RCP nationale ONCOVIH (réservée aux PVVIH atteintes d’un cancer) s’intègre dans cette démarche. Elle est accessible via le réseau CANCERVIH. Des outils spécialisés, tels que le site de l’université de Liverpool, permettent d’évaluer les interactions des traitements antirétroviraux (ARV) avec tous les autres médicaments.

Le rapport ANRS-Mie/CNS établit pour chaque anticancéreux :

• la liste des TAHA non recommandés ou les associations justifiant une surveillance clinique et/ou pharmacologique ;
• la liste des TAHA autorisés avec lesquels il n’est pas attendu d’interactions cliniquement significatives.

Dans ce même document, les experts identifient trois situations :

• pas de modification de l'ensemble des traitements ;
• pas de modification des traitements, mais mise en place d'une surveillance biologique et/ou thérapeutique pharmacologique et/ou clinique spécifique ;
• modification du traitement TAHA et/ou de certains traitements, associés ou non à une surveillance biologique.

Les experts recommandent un suivi thérapeutique pharmacologique des TAHA lorsque l’association à un anticancéreux peut aboutir à une perte d'efficacité, une majoration de la toxicité ou du risque de malabsorption.

Quid de l’immunothérapie ?

Aujourd’hui, l’immunothérapie fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique. Apparue récemment, elle a transformé le pronostic de certains cancers tels que le mélanome, le cancer du poumon… Longtemps, les PVVIH n’ont pas été incluses dans les essais thérapeutiques et les données les concernant ont ainsi été relativement limitées.

Les principales molécules d’immunothérapie sont représentées par les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (ICIs) tels que les anticorps anti-PD-1, anti-PDL1-1 et anti-CTLA-4.

Les données récentes montrent que l’immunothérapie peut être prescrite aux PVVIH. Les taux de réponses sont les mêmes que dans la population générale. Les ICIs, et en particulier les anti- PD-1, n’ont pas d’impact sur le taux de T CD4 ni sur la charge virale [15-18]. La tolérance est sensiblement identique et le taux d’effets indésirables de grade 3 est de 5 à 15 %.

Les facteurs de risque de la sévérité des effets secondaires seraient un taux T CD4 < 200/mm³, une infection à CMV, une chirurgie carcinologique et une infection par le VIH ancienne [17, 32].