SUNOSI : nouveau médicament dans la narcolepsie et le SAHOS

La narcolepsie se caractérise par une somnolence diurne excessive chronique, fréquemment associée à une perte soudaine du tonus musculaire ou cataplexie (illustration).

L'arsenal thérapeutique de la narcolepsie et du syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) compte une nouvelle spécialité, SUNOSI comprimé pelliculé (solriamfétol chlorhydrate).

Plus précisément, SUNOSI est indiqué pour améliorer l'éveil et réduire la somnolence diurne excessive (SDE) chez :

les patients adultes atteints de narcolepsie (avec ou sans cataplexie) (cf. VIDAL Reco "Narcolepsie et hypersomnie idiopathique") ;
les patients adultes présentant un syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) dont la somnolence n'a pas été traitée de façon satisfaisante par un traitement primaire du SAHOS tel que la pression positive continue (PPC) (cf. VIDAL Reco "Syndrome d'apnées obstructives du sommeil").

SUNOSI existe sous 2 dosages :

SUNOSI 75 mg comprimé pelliculé (muni d'une barre de cassure, pour diviser le comprimé en 2 doses égales si besoin),
SUNOSI 150 mg comprimé pelliculé.

Avant sa commercialisation effective en France, SUNOSI a bénéficié du statut d'autorisation temporaire d'utilisation (ATU) :

ATU nominatives (entre 2019 et 2020),
ATU de cohorte à partir du 6 novembre 2019.

SUNOSI fait l'objet d'une surveillance supplémentaire qui permettra l'identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté.

Un nouveau principe actif : le solriamfétol
SUNOSI est la première spécialité à base de solriamfétol commercialisée en France. Elle a reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne en 2020.

Le solriamfétol (chlorhydrate) est un sympathomimétique d'action centrale. Le mécanisme d'action par lequel il améliore l'éveil chez les patients présentant une somnolence diurne excessive associée à la narcolepsie ou au syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil n'est pas totalement connu, mais son efficacité pourrait être liée à son effet d'inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline.

Première évaluation médico-économique par la HAS : SMR important à modéré selon l'indication
SUNOSI a fait l'objet d'une première évaluation médico-économique par la Commission de la Transparence (CT) en 2020 (avis du 24 juin 2020), en vue de son remboursement en ville et de son agrément aux collectivités.
Pour cette évaluation, le laboratoire a demandé une prise en charge dans un périmètre d'indication plus restreint que celui de l'AMM, mais la CT a cependant rendu un avis sur l'ensemble des indications de SUNOSI, en vertu de l'article R163-3 du Code de la Sécurité Sociale.

La CT a ainsi attribué 3 niveaux de SMR :

SMR important pour améliorer l'éveil et réduire la SDE chez les patients observants à un traitement primaire du SAHOS tel que la pression positive continue (PPC) et dont la somnolence n'a pas été traitée de façon satisfaisante (d'après l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale «L'observance du patient s'apprécie par période de 28 jours consécutifs. Au cours de cette période, le patient doit utiliser effectivement son appareil de PPC pendant au moins 112 heures » soit 4 heures par nuit en moyenne) ;
SMR modéré en cas d'échec, intolérance ou contre-indications aux alternatives thérapeutiques actuellement disponibles, pour améliorer l'éveil et réduire la SDE chez les patients adultes atteints de narcolepsie (avec ou sans cataplexie) ;
SMR insuffisant chez les patients non observants à un traitement primaire du SAHOS tel que la pression positive continue (PPC) et dont la somnolence n'a pas été traitée de façon satisfaisante et dans les autres situations de l'AMM de SUNOSI dans la narcolepsie.

Concernant l'amélioration du service médical rendu (ASMR), la CT a attribué à SUNOSI :

une ASMR mineure pour améliorer l'éveil et réduire la SDE chez les patients observants à un traitement primaire du SAHOS.

Évaluation des données d'efficacité et de sécurité de SUNOSI par la CT
La CT a rendu son avis relatif à SUNOSI sur la base de 4 études cliniques multicentriques, randomisées en double aveugle versus placebo, conduites chez des patients ayant une somnolence diurne excessive :

étude TONES 2* (n = 239) dans le cadre d'une narcolepsie avec ou sans cataplexie, avec une évaluation au bout de 12 semaines. Les résultats sont en faveur de la supériorité du solriamfétol (150 mg) par rapport au groupe placebo, sur la variation des scores du test de maintien de l'éveil (TME) et de l'échelle de somnolence d'Epworth (ESS) [co-critères de jugement principaux] ;
étude TONES 3** (n = 476) dans le cadre d'un SAHOS avec une évaluation au bout de 12 semaines. Les résultats sont en faveur de la supériorité du solriamfétol (150 mg, 75 mg et 37,5 mg) par rapport au groupe placebo, sur la variation du TME et du score ESS ;
étude TONES 4*** (n = 174) dans le cadre d'un SAHOS avec une évaluation entre la 4^e et la 6^e semaine. Les résultats sont en faveur de la supériorité du solriamfétol par rapport au groupe placebo, sur la variation des scores TME et ESS ;
étude de tolérance TONES 5**** (n = 645 et n = 282 pour la phase comparative) chez des patients ayant une narcolepsie ou un SAHOS pour un suivi à 52 semaines. Cette étude comportait également des résultats d'efficacité sur 2 semaines avec une phase comparative de 2 semaines de maintien ou de soustraction du traitement. L'évaluation de l'efficacité a été réalisée avec le score ESS.

Supériorité du solriamfétol versus placebo, pour réduire la SDE dans le SAHOS
Dans l'évaluation de la SDE dans le SAHOS (études TONES 2, 3 et 4), le solriamfétol aux dosages de 150 mg, 75 mg et 37,5 mg a été supérieur par rapport au placebo, avec notamment des résultats au dosage à 150 mg :

sur le TME de 10,74 minutes (IC95%= [8,05 ; 13,44]), évaluation mesurée par le clinicien,
et sur le score ESS de - 4,5 points (IC95%= [- 5,7 ; -3,2]), évaluation estimée par le patient.

Ces résultats cliniquement pertinents conjugués à un besoin médical non couvert a conduit la CT à attribuer une ASMR mineure dans cette situation clinique.

Supériorité du solriamfétol versus placebo chez les patients atteints de narcolepsie, mais pas de comparaison avec le modafinil
Dans le traitement de la SDE chez les patients atteints de narcolepsie, le solriamfétol a montré sa supériorité sur le seul dosage à 150 mg par rapport au placebo:

sur le TME avec une différence des moindres carrés de 7,7 minutes (IC95 % = [3,99 ; 11,31]) [évaluation mesurée par le clinicien],
et sur le score ESS, avec une différence des moindres carrés de -3,8 points (IC95 % = [- 5,6 ; -2,0]) [évaluation estimée par le patient].

Dans cette indication, la CT relève cependant :

une couverture partielle du besoin médical par plusieurs alternatives thérapeutiques déjà disponibles et recommandées,
et l'absence de données comparatives versus comparateur actif tel que MODIODAL (modafinil) alors que cette comparaison était réalisable.

À l'issue de l'évaluation, la CT a conclu à l'absence d'ASMR pour SUNOSI dans cette indication.

Un profil de tolérance marqué par un risque cardiovasculaire et psychiatrique
Les études TONES ont également permis de préciser le profil de tolérance de SUNOSI à court et moyen terme. Ce profil est marqué notamment par un risque cardiovasculaire (augmentation de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque de façon dose-dépendante) et psychiatrique (anxiété, insomnie, irritabilité, etc.).

Place de SUNOSI dans la stratégie thérapeutique
Dans son avis du 24 juin 2020, la CT précise la place de SUNOSI dans les différentes situations cliniques couvertes par l'indication :

traitement de première intention pour améliorer l'éveil et réduire la SDE dans le SAHOS, uniquement chez les patients observants à un traitement primaire du SAHOS tel que la PPC et dont la somnolence n'a pas été traitée de façon satisfaisante ;
option thérapeutique pour améliorer l'éveil et réduire la SDE uniquement chez les patients atteints de narcolepsie (avec ou sans cataplexie) en cas d'échec, intolérance ou contre-indications aux alternatives thérapeutiques actuellement disponibles.

SUNOSI en pratique
SUNOSI doit être instauré par un médecin spécialiste de la narcolepsie ou du SAHOS.
Chez les patients présentant un SAHOS, le traitement primaire du SAHOS doit être maintenu.

Recommandations posologiques selon la situation clinique du patient
Chez les patients souffrant de narcolepsie, la dose initiale recommandée est de 75 mg 1 fois par jour au réveil. Si cela est cliniquement indiqué chez les patients présentant des niveaux de somnolence plus sévères, une dose initiale de 150 mg peut être envisagée.

Chez les patients présentant un SAHOS, la dose initiale recommandée est de 37,5 mg 1 fois par jour au réveil (cette dose est obtenue en divisant de moitié 1 comprimé de 75 mg, à l'aide de la barre de cassure).

En fonction de la réponse clinique, la posologie peut être augmentée en doublant la dose avec un intervalle d'au moins 3 jours.
La dose quotidienne maximale recommandée est de 150 mg 1 fois par jour.

Dans tous les cas, une réévaluation périodique de la dose et du traitement est recommandée (cf. "Surveillance des patients sous SUNOSI").

Consignes d'administration
SUNOSI peut être pris au cours ou en dehors des repas.
Les patients doivent éviter de prendre SUNOSI moins de 9 heures avant le coucher car cela peut altérer le sommeil nocturne.

Surveillance des patients sous SUNOSI
En raison du profil de sécurité particulier de SUNOSI, les patients recevant ce traitement doivent faire l'objet d'une surveillance renforcée, portant sur :

les symptômes psychiatriques : surveillance des effets indésirables tels qu'anxiété, insomnie, irritabilité. La persistance ou l'aggravation de ces symptômes doivent conduire à une réduction de dose ou un arrêt du traitement ;
la pression artérielle et fréquence cardiaque : surveillance régulière, avant l'instauration et pendant le traitement, de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. En cas d'augmentations de la pression artérielle ou de la fréquence cardiaque qui ne peuvent pas être contrôlées par une réduction de la dose de solriamfétol ou par une autre intervention médicale appropriée, l'arrêt du solriamfétol doit être envisagé ;
le risque d'abus : une attention particulière doit être portée aux patients ayant des antécédents d'abus de stimulants (par exemple méthylphénidate, amphétamines) ou d'alcool.

Par ailleurs, les femmes en âge de procréer ou leurs partenaires doivent utiliser une méthode de contraception efficace pendant le traitement par le solriamfétol.

Identité administrative

Liste I
Prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en neurologie, en pneumologie ou titulaires de la Formation Spécialisée Transversale Sommeil et aux médecins exerçant dans les centres du sommeil
Renouvellement non restreint.
Surveillance particulière pendant le traitement
SUNOSI 75 mg comprimé pelliculé, boîte de 28, CIP 3400930195741, prix public TTC = 241,17 euros TTC
SUNOSI 150 mg comprimé pelliculé, boîte de 28, CIP 3400930195789, prix public TTC = 321,16 euros TTC
Remboursable à 65 % - cf. Encadré 1 (Journal officiel du 11 mars 2021 - texte 33)
Agrément aux collectivités - cf. Encadré 1 (Journal officiel du 11 mars 2021 - texte 34)
Laboratoire Jazz Pharmaceuticals France

Encadré 1 - Périmètre de prise en charge - SUNOSI

Pour améliorer l'éveil et réduire la somnolence diurne excessive (SDE) chez les patients adultes :

atteints de narcolepsie (avec ou sans cataplexie) en cas d'échec, intolérance ou contre-indications aux alternatives thérapeutiques actuellement disponibles ;
observants à un traitement primaire du syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) tel que la pression positive continue (PPC).

Pour aller plus loin
Avis de la Commission de la Transparence - SUNOSI (HAS, 24 juin 2020)
Les études pivots :
*Thorpy MJ, Shapiro C, et al. A randomized study of solriamfetol for excessive sleepiness in narcolepsy. Ann Neurol 2019
**Schweitzer PK, Rosenberg R, et al. Solriamfetol for Excessive Sleepiness in Obstructive Sleep Apnea (TONES 3). A Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019
***Strollo PJ, Hedner J, et al. Solriamfetol for the Treatment of Excessive Sleepiness in OSA: A Placebo-Controlled Randomized Withdrawal Study. Chest 2019
****Malhotra A, Shapiro C et al. Long-term study of the safety and maintenance of efficacy of solriamfetol (JZP-110) in the treatment of excessive sleepiness in participants with narcolepsy or obstructive sleep apnea. Sleep 2020

Pour aller plus loin

Consultez les monographies VIDAL

Consultez les VIDAL Recos

Sources

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