Les médicaments contre l'excès de cholestérol

Il existe plusieurs familles de médicaments destinés à lutter contre le cholestérol LDL en excès ; on les appelle hypolipidémiants (ou hypolipémiants). Ils sont employés lorsque 3 mois de mesures hygiénodiététiques appropriées n’ont pas suffi à ramener les taux de cholestérol LDL à une valeur normale.

Les hypolipidémiants de la famille des statines

Ce sont les médicaments hypolipidémiants qui sont prescrits en premier lorsqu’un traitement médicamenteux est nécessaire. Ils permettent de baisser efficacement le taux de cholestérol dans le sang en bloquant une enzyme qui participe à sa synthèse dans l’organisme. Plusieurs études ont montré que les statines jouent un rôle important dans la prévention des maladies cardiovasculaires et dans la réduction du risque de mortalité chez les patients présentant un risque cardiovasculaire très élevé. Néanmoins, le bénéfice du traitement est individuel et doit être estimé par le médecin en fonction des risques encourus.

Les effets indésirables sont le plus souvent bénins : troubles digestifs (constipation, nausées, flatulences, diarrhées, douleurs abdominales), maux de tête, fatigue, vertiges ou crampes.
Les effets indésirables considérés comme graves sont rares (moins de 1 % des patients) et surviennent surtout à fortes doses : augmentation des enzymes du foie (transaminases), atteintes musculaires (lésions musculaires, destruction du tissu musculaire).

Des études ont montré que les statines peuvent également augmenter la glycémie (taux de sucre dans le sang). Leur utilisation chez les diabétiques et les personnes à risque de diabète a fait débat. Après réévaluation des dossiers, les agences du médicament (EMA et ANSM) estiment que le bénéfice de ces médicaments reste favorable dans la prévention des maladies cardiovasculaires. Chez les patients à risque de diabète, une surveillance de la glycémie peut être recommandée.

Les personnes qui prennent des statines doivent faire l’objet d’une surveillance médicale régulière. Un premier bilan sanguin est établi après 4 à 6 semaines de traitement et celui-ci est éventuellement adapté par le médecin. Ensuite, un bilan sanguin est pratiqué tous les 3 à 6 mois pour vérifier l’efficacité du traitement.

Attention, le jus de pamplemousse interagit avec deux statines : la simvastatine et l’atorvastatine. Sa consommation expose à un risque de surdosage et une augmentation des effets indésirables de ces deux substances. Les personnes qui sont traitées par ces médicaments doivent s’abstenir de consommer du pamplemousse (jus et fruit). Le pamplemousse n'est pas le seul agrume à éviter. C'est également le cas pour les oranges amères (bigaradier, orange de Séville), les bergamotes, les citrons verts et les tangelos. Les autres agrumes ne posent pas de problème.

Les hypolipidémiants de la famille des fibrates

Les médicaments de la famille des fibrates diminuent le taux de cholestérol LDL, mais aussi en partie les taux sanguins de triglycérides et d’acide urique. Ils sont utilisés lorsque les statines sont restées sans effet ou ont provoqué des effets indésirables gênants. Le niveau de preuve de leur efficacité est beaucoup plus faible que celui des statines. Seul le gemfibrozil a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire (sans effet sur la mortalité globale).

Les personnes qui prennent des fibrates doivent faire l’objet d’une surveillance médicale régulière. Le médecin prescrit un premier bilan après 2 à 3 mois de traitement et le modifie éventuellement à la lecture des résultats. Il peut décider de faire pratiquer un bilan sanguin tous les 2 à 3 mois pendant un an pour vérifier l’efficacité du traitement.

Les effets indésirables observés peuvent varier selon les substances : digestion difficile, nausées ou diarrhée, démangeaisons, urticaire, photosensibilité, vertiges ou fatigue. Des cas de calculs biliaires ont également été rapportés.

L'ézétimibe

L'ézétimibe inhibe l'absorption intestinale du cholestérol. Cette substance est réservée aux cas où les statines seules ne constituent pas un traitement efficace ou suffisamment bien toléré. Dans le premier cas, elle peut leur être associée ; dans le second cas, elle peut remplacer la statine mal tolérée. 

L'ézétimibe n'ayant pas montré de bénéfice sur la prévention des maladies cardiovasculaires à ce jour, son utilisation est recommandée uniquement après échec d’une statine seule ou en cas d’intolérance. Ses effets indésirables sont essentiellement des troubles digestifs.

Les traitements hypolipidémiants combinés

La prise de deux hypolipidémiants de famille différente est parfois nécessaire pour obtenir la baisse optimale du taux de cholestérol dans le sang. Il existe des médicaments qui associent dans un seul comprimé ou une seule gélule de l’ézétimibe et une statine : ézétimibe et simvastatine (INEGY et génériques), ézétimibe et atorvastatine (LIPTRUZET et génériques, JUNALIZA, RESELIP), ézétimibe et rosuvastatine (LIPOROSA, SUVREZA, TWICOR). Ils sont destinés à simplifier la prise du traitement chez des patients déjà contrôlés par ces substances prises seules simultanément.

Les anticorps monoclonaux anti-PCSK9

Deux anticorps monoclonaux (alirocumab, évolocumab) sont désormais disponibles dans le traitement des excès de cholestérol, en complément du régime alimentaire et d’autres traitements hypolipémiants. Ils sont conçus pour se lier à une protéine appelée PCSK9 qui joue un rôle dans la capacité du foie à assimiler le cholestérol. En se liant et en inhibant la protéine PCSK9, ces anticorps monoclonaux augmentent la quantité de cholestérol entrant dans le foie et diminuent ainsi le taux de cholestérol dans le sang.

Ces médicaments se présentent sous forme de solution injectable en stylos préremplis à administrer par voie sous-cutanée, toutes les 2 semaines. Ils doivent être conservés au réfrigérateur (entre 2 et 8°C). L’auto-injection est possible après formation auprès d’un professionnel de santé.

Les effets indésirables les plus fréquents de ces médicaments sont des réactions locales au site d'injection, des symptômes des voies aériennes supérieures (maux de gorge, écoulement nasal, éternuements), des démangeaisons et le développement d'anticorps dirigés contre le médicament lui-même.

Les médicaments de cette nouvelle famille d'hypocholestérolémiants, PRALUENT et REPATHA, sont des médicaments d'exception et des médicaments à prescription restreinte (l’ordonnance initiale ne peut être faite que par certains spécialistes). De plus, leur prise en charge financière est subordonnée à un accord préalable de l'Assurance maladie.

Les anticorps monoclonaux anti-ANGPTL

L'évinacumab est un anticorps monoclonal humain recombinant qui inhibe l'angiopoïétine like 3l (ANGPTL3), ce qui abaisse les taux de triglycérides et le cholestérol HDL. Il n’est utilisé que dans certaines formes d'hypercholestérolémie familiale, en complément d'un régime alimentaire pauvre en graisses, et en association à un traitement oral hypolipémiant optimisé, incluant au moins une statine et l'ézétimibe.

Ce médicament est réservé à l’usage hospitalier.

Le lomitapide

Le lomitapide appartient à la famille des inhibiteurs de la protéine de transfert des triglycérides. En bloquant cette protéine, il diminue le taux de triglycérides et de cholestérol circulant dans le sang. Il est utilisé, en association à d'autres médicaments hypolipémiants, chez des adultes ayant certaines formes d’hypercholestérolémie familiale.

Les effets indésirables les plus fréquents du lomitapide sont digestifs : diarrhée (79 %), nausées (65 %), digestion difficile (38 %), vomissements (34 %), gêne abdominale (20 %) et augmentation des enzymes du foie (transaminases). Afin de limiter les effets indésirables digestifs, ce médicament doit être pris au moins 2 heures après le repas du soir.

La colestyramine

La colestyramine est une résine qui piège les acides de la bile et diminue l'absorption du cholestérol par l'intestin. Elle peut être utilisée en traitement de 2e ligne en cas d'intolérance aux statines. Elle a montré une réduction du nombre de maladies et de décès cardiovasculaires sans réduction de la mortalité totale, chez les personnes qui n’ont pas d’antécédents cardiovasculaires.

Ses principaux effets indésirables sont des troubles digestifs (douleurs, constipation, flatulence) et un risque de carence en vitamines A, D, E et K. Elle peut être associée avec les statines et les fibrates.

Esters éthyliques d’acides oméga-3

Des acides gras poly-insaturés oméga-3 sont parfois prescrits chez les patients qui ont un taux sanguin de triglycérides élevé, en complément du régime. Mais leur efficacité sur le risque de développer une maladie cardiovasculaire n’a pas été démontrée.

Leur principal effet indésirable est un allongement du temps de coagulation sanguine. De plus, des études ont montré que la prise d'esters éthyliques d'acides oméga 3 expose à un risque de fibrillation auriculaire (un trouble de cardiaque qui se manifeste par une contraction irrégulière et rapide du cœur) chez les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires ou qui présentent des facteurs de risque. Le risque est dépendant de la dose utilisée : il est plus élevé avec une dose de 4 g par jour.
Les patients qui prennent des oméga-3 doivent être informés des symptômes devant les alerter (vertiges, asthénie, palpitation, essoufflement, etc.). En cas de survenue d'une fibrillation auriculaire, le traitement doit être définitivement arrêté.

Voir Actualités : Spécialités d'esters éthyliques d’acides oméga 3 : un effet indésirable cardiaque à ajouter, 10/2023