APRETUDE : nouvelle option en prophylaxie préexposition au VIH

Le médicament APRETUDE (cabotégravir) est la première prophylaxie préexposition (PrEP), pour réduire le risque d'infection par le VIH-1, sous forme injectable (voie intramusculaire), et à longue durée d'action. Il est remboursable à 100 % en ville. À l'hôpital, il est agréé aux collectivités et peut être délivré en rétrocession aux patients ambulatoires.

La gamme APRETUDE se compose de deux spécialités : 

• la forme injectable APRETUDE 600 mg suspension injectable à libération prolongée indiquée, associée à des pratiques sexuelles à moindre risque :
  • en PrEP pour réduire le risque d'infection par le VIH-1 par voie sexuelle chez les adultes et les adolescents à haut risque de contamination et pesant au moins 35 kg ;
• la forme orale APRETUDE 30 mg comprimé pelliculé indiquée : 
  • en instauration de traitement par voie orale afin d'évaluer la tolérance au cabotégravir avant l'administration d'APRETUDE injectable à action prolongée,
  • en poursuite de la PrEP chez les personnes qui n'auront pas reçu l'administration prévue de cabotégravir injectable (omission ou décalage de l'injection).

APRETUDE fait l'objet d'une surveillance supplémentaire qui permettra l'identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté.

Le cabotégravir utilisé en PrEP au VIH

Le cabotégravir est un antiviral appartenant à la classe des inhibiteurs d’intégrase. L'inhibition de cette enzyme bloque le transfert de brin lors de l'intégration de l'acide désoxyribonucléique (ADN) rétroviral, étape essentielle au cycle de réplication du VIH. Ce mécanisme d'action permet de réduire le risque de multiplication et de propagation virale à partir du site d'infection, en cas d'exposition au virus. 

En France, le cabotégravir est déjà commercialisé dans les spécialités VOCABRIA, disposant d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) uniquement dans le traitement de l’infection par le VIH.

Évaluation du cabotégravir dans deux études

L'efficacité du cabotégravir en termes de réduction de l’incidence des nouvelles infections par le VIH-1 documentées a été évaluée, dans les deux études suivantes, à la posologie d'une IM tous les 2 mois, en comparaison à l’association emtricitabine/ténofovir disoproxil (TRUVADA 200 mg/245 comprimé pelliculé) en administration continue :

• étude de non-infériorité HPTN 083 [1] menée chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et des femmes transgenres séronégatives au VIH ayant des relations sexuelles avec des hommes : réduction relative du risque de 66 % ;
• étude de supériorité HPTN 084 [2] chez des femmes cisgenres séronégatives au VIH ayant des relations sexuelles avec des hommes : réduction relative du risque de 89 %.

Des données de pharmacocinétique et les extensions des études HPTN 083-01 et HPTN 084-01 montrent une exposition au cabotégravir similaire entre la population adolescente (12 ans et plus et pesant au moins 35 kg) et la population adulte, sans montrer de différence cliniquement pertinente.

Concernant la tolérance, les études menées sur le cabotégravir suggèrent un profil satisfaisant mais marqué par des réactions au site d’injection. Il n’a pas été identifié de nouveau signal de tolérance. « Les risques importants identifiés (plan de gestion des risques) incluent l’hépatotoxicité, la séroconversion au VIH-1 et le développement de résistance », rappelle la Commission de la transparence (CT).

Un SMR important et une ASMR mineure

À l’issue de son examen médico-économique [3], la CT a attribué à APRETUDE :

• un service médical rendu (SMR) important dans l'indication de son AMM ;
• une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) par rapport à l’association fixe emtricitabine/ténofovir disoproxil (TRUVADA) en schéma d’administration continue, « lorsqu’APRETUDE, est associé à des pratiques sexuelles à moindre risque, dans la prophylaxie préexposition (PrEP) pour réduire le risque d’infection par le VIH-1 par voie sexuelle chez les adultes et les adolescents à haut risque de contamination et pesant au moins 35 kg ».

APRETUDE en pratique : deux stratégies au choix

Deux stratégies sont envisageables pour initier une PrEP avec APRETUDE : 

• d'emblée par voie injectable : 
  • 1 injection de 600 mg suivie d'une autre injection à 1 mois d'intervalle, 
  • puis 1 injection de 600 mg tous les 2 mois (traitement d'entretien) ;
• ou en comprimé, pour vérifier la tolérance au cabotégravir : 
  • 1 comprimé d'APRETUDE 30 mg 1 fois par jour le premier mois (au moins 28 jours),
  • puis 1 injection de 600 mg (prévue le dernier jour du traitement d'instauration par voie orale ou dans les 3 jours qui suivent) suivie d'une autre injection à 1 mois d'intervalle,
  • puis 1 injection de 600 mg tous les 2 mois (traitement d'entretien).

En initiation comme en traitement d'entretien, un décalage de 7 jours au maximum avant ou après la date prévue de l'injection est toléré. 

En cas de décalage supérieur à 7 jours par rapport à la date d'injection prévue, 30 mg de cabotégravir en comprimé pourront alors être administrés une fois par jour pendant deux mois maximum, en remplacement d'une visite programmée pour une injection. Ensuite, il convient d'appliquer les recommandations décrites dans la monographie VIDAL (tableau 2) en tenant compte du nombre d'injections déjà administrées. 

Avant de prescrire

Les éléments suivants doivent être contrôlés ou expliqués avant d'initier une PrEP par APRETUDE :

• contrôle du poids : ce médicament n'est indiqué que chez les sujets de 35 kg et plus ; 
• connaissance du statut virologique : un test combiné antigène/anticorps ainsi qu'un test de l'ARN du VIH doivent tous deux être négatifs. Il est conseillé aux prescripteurs d'effectuer les deux tests, même si le résultat du test de l'ARN du VIH sera disponible après l'administration orale. Si une stratégie combinée comprenant les deux tests n'est pas disponible, les tests doivent suivre les recommandations locales. La séronégativité au VIH des sujets doit être reconfirmée à chaque injection ultérieure d'APRETUDE ;
• adhésion au traitement et aptitude à respecter l'observance : les sujets qui acceptent cette stratégie de PrEP doivent être informés de l'importance d'adhérer aux visites d'administration programmées afin de réduire le risque de contracter l'infection par le VIH-1. Les sujets qui manquent une visite programmée pour une injection doivent faire l'objet d'une nouvelle évaluation afin de s'assurer que la reprise de la PreP reste appropriée ;
• information sur les effets indésirables et sur la conduite à tenir : 
  • risque cutané : réaliser une surveillance cutanée régulière pour identifier les signes et symptômes de réactions indésirables cutanées sévères telles que le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique,
  • risque d'hypersensibilité,
  • risque hépatotoxique : une surveillance clinique et biologique est recommandée,
  • risque psychiatrique ;
• précautions complémentaires pour réduire davantage le risque de contamination par le VIH : 
  • dépistage régulier des autres infections sexuellement transmissibles, 
  • usage du préservatif,
  • connaissance du statut sérologique VIH. 

Le prescripteur doit également prendre connaissance des autres traitements ; certains médicaments (dont les antiépileptique cabamazépine, oxcarbazépine, phénytoïne, phénobarbital) peuvent réduire l'efficacité du cabotégravir. 

Modalités d'administration

APRETUDE 30 mg comprimé est administré par voie orale, avec ou sans nourriture. 

APRETUDE 600 mg (3 mL) est administré par voie intramusculaire (IM) unique, par un professionnel de santé. L'injection est réalisée au niveau du site ventroglutéal (recommandé, car il est éloigné des principaux nerfs et vaisseaux sanguins) ou dorsoglutéal.

APRETUDE 600 mg : consigne d'utilisation de la suspension injectable

APRETUDE 600 mg suspension injectable se présente en flacon de 3 mL. La suspension injectable est prête à l'emploi et se conserve à température ambiante. 

Le matériel d'injection (seringue Luer-Lock de 5 mL, aiguille d'aspiration, aiguille d'injection) n'est pas fourni. 

Avant de prélever la suspension injectable, il faut agiter vigoureusement le flacon pendant 10 secondes. 

Une fois la suspension prélevée dans la seringue, l'injection doit être administrée dès que possible, mais elle peut rester dans la seringue pendant une durée maximale de 2 heures. 

Identité administrative

Liste I
APRETUDE 30 mg, flacon de 30 comprimés pelliculés, CIP 3400930278987, UCD 3400890035552, prix public TTC = 690,27 euros [4]
APRETUDE 600 mg injectable, boîte de 1 flacon de 3 mL, CIP 3400930278994, UCD 3400890035569, prix public TTC = 1 312, 07 euros [4]
Remboursable à 100 % [5]
Agrément aux collectivités [6]
Inscription sur la liste de rétrocession avec prise en charge à 100 % [7]
Laboratoire ViiV Healthcare