Fiat lux ! La luminothérapie contre la dépression saisonnière

Le trouble affectif saisonnier (TAS), ou dépression saisonnière, est une forme récurrente de dépression survenant généralement durant les mois d’automne-hiver, avec rémission au printemps. Pour le caractériser, certains critères doivent être respectés (comme indiqué dans le DSM IV et repris dans le DSM V [1] ) :

« A - Il existe une relation temporelle régulière entre la survenue des épisodes dépressifs caractérisés (…) et une période particulière de l’année.

B - Présence d’au moins 2 épisodes dépressifs caractérisés au cours des 2 dernières années, confirmant la présence d’une relation temporelle saisonnière selon la définition des critères A et B. Aucun épisode dépressif caractérisé de caractère non saisonnier n’est survenu au cours de cette période.

C - Au cours de la vie entière du sujet, les épisodes dépressifs caractérisés saisonniers sont nettement plus nombreux que les épisodes dépressifs caractérisés non saisonniers ».

Historiquement, ce syndrome a été formellement décrit en 1984 [2] et intégré au DSM-III-R en 1987 [3].

Une forme de dépression qui affecte surtout les femmes

Le TAS touche environ 1 à 9 % de la population selon les latitudes : sa fréquence augmente à mesure qu’on s’éloigne de l’équateur, les hivers peu lumineux favorisant son apparition [4]. Il débute le plus souvent chez l’adulte jeune (20-40 ans) et concerne davantage les femmes (environ 75 % des cas). Cliniquement, il se manifeste par des symptômes revenant à la même saison chaque année : tristesse, perte de motivation, mais aussi hypersomnie, fatigue persistante, augmentation de l’appétit avec forte attirance pour les glucides et prise de poids, irritabilité, anxiété accrue.

Pourquoi la baisse de luminosité affecte-t-elle l’humeur ?

Plusieurs mécanismes physiopathologiques lient le déficit de lumière aux symptômes dépressifs saisonniers. Le TAS est avant tout un trouble des rythmes circadiens induit par la réduction de la photopériode en hiver. Chez les personnes vulnérables, le raccourcissement des jours perturbe l’horloge biologique centrale (située dans le noyau suprachiasmatique du cerveau) et retarde le rythme veille/sommeil par rapport au cycle jour/nuit. Ainsi, en automne-hiver, l’horloge interne « retarde » (le pic vespéral de mélatonine est plus tardif), créant un une sorte de décalage horaire hivernal responsable de fatigue diurne et de baisse de l’humeur.

En parallèle, le manque de luminosité naturelle entraîne une sécrétion accrue de mélatonine pendant la journée. La mélatonine est normalement produite le soir et contribue à l’endormissement ; son excès diurne en hiver induit somnolence, baisse d’énergie et symptômes dépressifs chez les sujets sensibles.

Enfin, la diminution de la lumière solaire pourrait également affecter certains neurotransmetteurs cérébraux : on a mis en évidence en hiver une augmentation de l’activité du transporteur de la sérotonine, réduisant la disponibilité de ce neuromédiateur impliqué dans la régulation de l’humeur [5]. Ces anomalies (circadiennes, mélatoninergiques et sérotoninergiques) contribueraient conjointement au TAS.

Quels mécanismes d’action ?

Du fait de son lien avec le manque de lumière naturelle, le TAS a inspiré dès les années 1980 une approche thérapeutique innovante [2] : la luminothérapie ou photothérapie par la lumière vive. Les premières études ont évoqué une exposition matinale quotidienne à une lumière artificielle blanche intense pouvait améliorer rapidement les symptômes dépressifs hivernaux (souvent en moins d’une semaine) et entraîner une rechute lors de l’arrêt ou de l’utilisation d’une lumière témoin faible, suggérant un effet antidépresseur spécifique de la lumière intense [3].

La luminothérapie vise à corriger les dysfonctionnements induits par le raccourcissement de la photopériode. L’exposition à une lumière blanche intense agit d’abord comme un synchroniseur circadien : en stimulant les photorécepteurs rétiniens (notamment les cellules ganglionnaires à mélanopsine sensibles à la lumière bleue), la lumière inhibe la sécrétion de mélatonine et « avance » l’horloge interne, ce qui réaligne le rythme veille/sommeil sur le cycle jour/nuit. De plus, les rayons lumineux captés au niveau de la rétine transmettent un signal au noyau suprachiasmatique et influencent d’autres structures cérébrales (hypothalamus, amygdale) régulant le sommeil, l’appétit et l’humeur. Par ailleurs, des travaux suggèrent que la lumière intense pourrait augmenter la neurotransmission sérotoninergique dans certaines régions cérébrales [5] (par diminution de l’activité de recapture du transporteur).

En résumé, en compensant le manque de lumière naturelle, la luminothérapie corrigerait le décalage circadien et l’hypersécrétion de mélatonine, tout en modulant possiblement les systèmes de neuromédiateurs impliqués dans la dépression saisonnière.

Une efficacité probable, mais difficile à démontrer

Depuis 1984, de nombreuses études contrôlées ont évalué l’efficacité de la luminothérapie dans le TAS. Des méta-analyses ultérieures ont quantifié un effet antidépresseur significatif quoique modéré. Par exemple, trois méta-analyses d’essais randomisés [6, 7, 8] ont conclu que la photothérapie est significativement plus efficace que les autres traitements (en particulier les lumières verte, bleue ou rouge) ou les placebos pour soulager le TAS.

Néanmoins, les études d’efficacité sur la luminothérapie portent souvent sur des effectifs assez modestes et souffrent d’une absence de double aveugle (sans jeu de mots). Comment subtiliser un placebo à l’exposition à la lumière ? Parfois, une lumière de relativement faible intensité est utilisée comme placebo, ou un générateur d’ions (pour laisser les participants penser qu’ils testent l’un contre l’autre).

La luminothérapie est aujourd’hui largement utilisée dans le traitement de première intention du TAS, notamment dans les pays nordiques et au Canada. En France, en 2009, la Haute Autorité de santé (HAS) a reconnu son efficacité dans la dépression saisonnière et recommande son utilisation chez les patients remplissant les critères de TAS [1]. En pratique, on estime qu’environ 40 à 60 % y répondent favorablement [9]. La réponse thérapeutique survient généralement dès la première ou deuxième semaine de traitement (parfois en quelques jours seulement).

La luminothérapie peut-elle prévenir la dépression saisonnière ?

Chez les personnes qui souffrent de TAS, la luminothérapie doit-elle être proposée chaque hiver, sans attendre l’apparition des symptômes ? Les études existantes se sont plutôt concentrées sur le traitement du TAS que sur sa prévention. En 2019, une revue Cochrane des essais de prévention [4] a conclu que : « Les données probantes sur la luminothérapie comme traitement préventif chez les personnes ayant des antécédents de TAS sont limitées. Les limites méthodologiques et la petite taille de l'échantillon de la seule étude disponible ont empêché les auteurs de la revue de tirer des conclusions sur les effets de la luminothérapie dans le traitement du TAS. Étant donné que les données comparatives entre la luminothérapie et d'autres options préventives sont limitées, la décision d'instaurer ou non un traitement préventif du TAS et le choix du traitement doivent être fortement fondés sur les préférences du patient ».

En pratique, il est donc laissé à l’appréciation du patient et du clinicien de recourir ou non à la luminothérapie de façon anticipatoire chaque année ; cela peut être proposé aux sujets ayant des épisodes très réguliers et invalidants.

Modalités pratiques

Le dispositif employé est généralement une lampe de luminothérapie médicale émettant une lumière blanche intense à large spectre, filtrant les ultraviolets (pour éliminer les UV nocifs). Les lampes les plus utilisées délivrent une intensité d’environ 10 000 lux (éclairement mesuré à la hauteur des yeux). À titre de comparaison, un jour d’été en plein soleil apporte 50 000 à 100 000 lux, un bureau éclairé 500 lux et un jour d’hiver sombre moins de 2 000 lux. L’intensité de 10 000 lux est considérée comme le standard, car elle permet des durées d’exposition relativement courtes. Attention, les lampes dites « de simulation de l’aube » ne sont pas des dispositifs de luminothérapie.

En pratique, on conseille une session quotidienne de 30 minutes à environ 30 cm d’une lampe de 10 000 lux ([3], rappelons que le lux est le flux lumineux reçu par unité de surface, alors que le lumen est la quantité de lumière émise). La durée d’exposition nécessaire est inversement proportionnelle à l’intensité lumineuse : si la lampe n’éclaire qu’à 2 500 lux, il faudra environ 2 heures par jour pour obtenir un effet similaire. En effet, les études ont montré qu’une dose lumineuse quotidienne totale (intensité × temps) est requise pour induire l’effet antidépresseur circadien. En dessous de 2 500 lux ou lors d’expositions trop brèves (moins de 15 minutes), l’efficacité chute nettement [11]. Le moment de la journée et la fréquence des séances sont importants. La luminothérapie doit idéalement se pratiquer chaque matin, de préférence dans les 2 heures suivant le réveil. Une exposition matinale permet d’avancer le rythme circadien et a démontré la plus grande efficacité sur l’humeur dans le TAS. Les séances d’après-midi ou de soirée sont déconseillées, car une lumière tardive risquerait de retarder davantage l’horloge biologique.

Quotidienne ou au minimum 5 fois par semaine, la fréquence des séances doit être régulière, surtout en début de traitement. En pratique, une cure initiale quotidienne de 2 à 4 semaines consécutives est prescrite, avec une adaptation selon la réponse clinique : certains patients voient leurs symptômes nettement régresser en 1 à 2 semaines, d’autres nécessitent 3 à 4 semaines [12]. Si une amélioration franche est obtenue et que la saison hivernale se prolonge, on peut espacer les séances de maintien (par exemple, de 2 à 3 par semaine) ou arrêter et reprendre en cas de nouvelle baisse de l’humeur.

Des effets indésirables rares et transitoires

Les effets indésirables rapportés sont rares, bénins et le plus souvent transitoires, ce qui rend la luminothérapie utilisable chez la femme enceinte. Il s’agit principalement de maux de tête légers, d’une fatigue oculaire (yeux secs, irritation) ou d’une légère agitation les premiers jours, parfois d’une insomnie si la séance est réalisée trop tardivement dans la journée. Certains patients ont décrit une sensation d’éblouissement ou d’inconfort visuel passager pendant la séance, voire quelques nausées ponctuelles [12]. Ces symptômes gênants tendent à disparaître spontanément après quelques jours d’adaptation.

Pour les minimiser d’emblée, il est recommandé d’augmenter progressivement l’intensité et la durée d’exposition en début de traitement : par exemple, commencer à 5 000 lux ou ne faire que 10 minutes de séance les 2 premiers jours, avant de passer à 10 000 lux sur 30 minutes. Il est également possible de fractionner la séance (faire une pause au bout de 15 minutes).

À ce jour, aucune complication ophtalmologique sérieuse n’a été directement imputée à la luminothérapie pratiquée avec du matériel adéquat (lampes avec filtre anti-UV). Néanmoins, il est impératif d’être vigilant chez les patients présentant une maladie oculaire. Les affections telles que glaucome, cataracte, rétinopathie diabétique, dégénérescence maculaire, rétinite pigmentaire, etc., pourraient théoriquement être aggravées par une exposition lumineuse intense. Par prudence, un avis ophtalmologique est conseillé avant d’entamer ces séances.

De même, pas de risque de dommages cutanés : la lumière émise est dépourvue d’UV, donc ne fait pas bronzer et n’accélère pas le vieillissement de la peau. Néanmoins, il est recommandé de ne pas appliquer de cosmétiques photosensibilisants sur la peau du visage durant la séance pour minimiser tout risque [12]. De même, les personnes recevant un traitement photosensibilisant (certains antibiotiques comme les cyclines et quinolones, l’amiodarone, l’isotrétinoïne, le millepertuis, etc.) doivent signaler ce traitement : même si les lampes n’émettent pas d’UV, une sensibilité anormale à la lumière visible pourrait théoriquement survenir, donc un avis médical est requis au cas par cas.

Quelles sont les contre-indications ?

La luminothérapie est déconseillée en cas de troubles psychiatriques aigus [12] : par exemple, un état psychotique non stabilisé constitue une contre-indication, car la lumière intense peut exacerber une agitation ou des symptômes sensoriels.

Chez les patients bipolaires, elle doit être maniée avec précaution : elle peut en effet, comme tout antidépresseur, précipiter un épisode maniaque ou hypomaniaque dans de rares cas. Ce risque de « virage maniaque » impose de n’utiliser la luminothérapie chez les personnes bipolaires qu’avec un accompagnement médical strict, de préférence en association à un thymorégulateur (lithium, antiépileptique) déjà instauré.

D’une manière générale, la surveillance par un professionnel de santé est souhaitable pour tous les patients entreprenant une luminothérapie : en France, la HAS précise que ce traitement doit être réalisé sous contrôle médical, après confirmation du diagnostic de TAS, et avec du matériel conforme [1]. Il est déconseillé de se procurer une lampe grand public sans avis médical dans un objectif d’automédication.

Pour les épisodes dépressifs saisonniers légers à modérés avérés (il est important de ne pas passer à côté d’un autre type de dépression), la luminothérapie constitue le traitement de première intention, ccompte tenu de son efficacité probable et de sa bonne tolérance. Sa prescription peut s’accompagner de conseils hygiéno-diététiques (exposition au soleil naturel quand cela est possible, activité physique régulière).

Un suivi de l’évolution du TAS sur 2 à 4 semaines est nécessaire. Si l’amélioration est franche, la luminothérapie pourra être poursuivie tant que nécessaire. Si la réponse clinique est insuffisante, une association avec une psychothérapie et/ou un antidépresseur sera envisagée.

Chez les patients qui ont déjà souffert de TAS avéré se pose la question de la prévention annuelle par luminothérapie. En l’absence de recommandations, cette stratégie relève de la décision partagée avec le patient.