Le syndrome des ovaires polykystiques selon les dernières recommandations internationales

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), pathologie très fréquente, touche environ 10 % des femmes en âge de procréer et représente la première cause d’infertilité féminine par trouble de l’ovulation.

VIDAL. Le SOPK se caractérise par une augmentation de la production des androgènes par les ovaires et la présence de nombreux follicules ovariens immatures. Quelle est sa physiopathologie ?

Dr Justine Hugon-Rodin. Les causes du SOPK et de ce dérèglement hormonal restent encore méconnues et hypothétiques.

Il existe une part génétique, mais le « gène du SOPK » n’a pas été identifié.

Il est probable aussi que cette maladie dépende de l’exposition aux hormones (notamment les androgènes in utero) et aux perturbateurs endocriniens pendant la vie fœtale. En effet, l’épigénétique aurait également un rôle. L’apparition de la maladie pourrait être liée à plusieurs facteurs environnementaux tels que l’alimentation ou l’activité physique…

Le SOPK peut être associé à un surpoids ou une obésité, mais ce n’est pas systématique (dans environ 70 % des cas) ainsi qu’à des anomalies métaboliques comme un hyperinsulinisme/une insulinorésistance. Mais, encore aujourd’hui, nous n’avons pas le point de départ de la boucle entre l’hyperinsulinémie et l’hyperandrogénie biologique.

Devant quels signes cliniques suspecter un SOPK et quels sont les critères diagnostiques ?

Les critères diagnostiques de Rotterdam (2003) ont été adaptés récemment avec la publication des dernières modifications à l’été 2023 (cf. Encadré 1). Ces recommandations ont été élaborées avec la participation de 4 sociétés savantes* [1].

*American society for reproductive Medicine (ASRM), Endocrine society (ES), European society of endocrinology (ESE), European society of human reproduction and embryology (ESHRE).

Un SOPK doit être suspecté devant un trouble du cycle (cf. Encadré 2), et/ou des signes d’hyperandrogénie clinique tels qu’un hirsutisme (cf. Encadré 3). 

Le diagnostic de SOPK est posé si 2 critères sont retrouvés parmi les suivants :

1. troubles du cycle ;
2. hyperandrogénie clinique ou biologique ;
3. ovaires dystrophiques à l’échographie (en sachant que le critère échographique ne peut être utilisé qu’à partir de 8 ans après les premières règles) ou hormone antimüllérienne (AMH) élevée (cf. Encadré 4).

Quel est le bilan à prescrire en première intention ?

Le diagnostic de SOPK étant un diagnostic d’élimination, il ne peut être posé qu’après un bilan hormonal complet qui permet d’exclure les diagnostics différentiels suivants :

• hyperplasie congénitale des surrénales ;
• hyperprolactinémie ;
• dysthyroïdie ;
• syndrome de Cushing ;
• tumeurs ovarienne ou surrénalienne sécrétant des androgènes ;
• hypogonadisme hypogonadotrope.

Le bilan hormonal doit être réalisé, idéalement, vers J5 du cycle.

Si la patiente prend une contraception hormonale, elle doit être arrêtée au moins 3 mois avant les dosages.

Le bilan hormonal comprend :

• FSH (hormone folliculo-stimulante), LH (hormone lutéinisante), estradiol, prolactine, TSH (thyréostimuline), testostérone, SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), delta 4 androstènedione, 17OHP (17-hydroxyprogestérone), AMH (hormone antimüllérienne) ;
• Un hypercorticisme est recherché en réalisant soit un freinage minute (après le bilan hormonal et non pas le même jour), soit un dosage du cortisol urinaire sur 24 heures.

Quelles précautions quand il s’agit d’une adolescente ?

À l’adolescence, les critères échographiques et le taux d’AMH ne peuvent pas être pris en compte. De nombreuses femmes ont en effet des ovaires riches en follicules au début de leur période d’activité génitale. Ainsi, il faut attendre au moins 8 ans après la ménarche pour que le critère échographique puisse être interprété. Il en est de même pour le taux d’AMH. Pour poser un diagnostic de SOPK à cet âge, on se base donc sur un trouble du cycle et une hyperandrogénie (clinique ou biologique), tout en sachant qu’il faut attendre de 1 à 2 ans après la ménarche pour caractériser les troubles du cycle (cf. Encadré 2).

Même lorsque ce diagnostic ne peut être (encore) confirmé, les symptômes doivent être entendus et pris en charge.

Une fois le diagnostic posé, quelles comorbidités rechercher systématiquement ?

Il est important de rechercher des éléments cliniques en faveur d’un syndrome métabolique : poids, taille (calcul de l’IMC), tour de taille, pression artérielle. On recherche aussi des signes cliniques en faveur d’une insulinorésistance : acanthosis nigricans au niveau des grands plis (aisselle, aine, nuque). En effet, le SOPK est à considérer comme un facteur de risque vasculaire avec une augmentation des risques associés :

• de dyslipidémie, diabète de type 2, HTA (hypertension artérielle), accident coronarien… ;
• de pathologies obstétricales telles que le diabète gestationnel ou l'HTA gravidique.

Le bilan métabolique comprend :

• glycémie à jeun, cholestérol total, LDL-C, HDL-C, triglycérides, HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale) 75 g de glucose (même chez l’adolescente) pour objectiver un trouble de la glycorégulation ;
• recherche d’une insulinorésistance (conseillée), mais aucune méthode n’est validée. On peut proposer une insulinémie à jeun avec calcul du HOMA (Homeostasis Model Accessment of insuline resistance).

Il est aussi recommandé de dépister :

• un syndrome d’apnée du sommeil, notamment via des scores comme celui de Berlin ;
• la présence de troubles anxiodépressifs ou d’une dépression.

Que peut-on expliquer aux patientes sur ce syndrome, notamment sur l’évolution, les complications et le pronostic en termes de fertilité ?

Le SOPK étant un syndrome défini par une association de symptômes, toutes les patientes ne vont pas avoir le même tableau clinique. De plus, l’intensité des symptômes est très variable d’une patiente à l’autre (de très légers à très sévères). Il n’y a pas un SOPK, mais plusieurs avec des prises en charge et des enjeux différents. Il faut adapter son discours au phénotype de la patiente, à ses symptômes et à sa demande.

On distingue aujourd’hui plusieurs phénotypes de SOPK en fonction des critères diagnostiques présents : hirsutisme (oui/non), trouble de l’ovulation (oui/non), présence de tous les critères (oui/non) (cycles longs, hyperandrogénie et aspect échographique). On ajoute à ces phénotypes, la présence éventuelle d’un surpoids, d’une obésité et/ou d’une insulinorésistance.

Il faut expliquer aux patientes qu’il n’y a pas de traitement curatif, mais que les symptômes peuvent être pris en charge, et les complications bénéficier d’une prévention sur les plans métabolique et endométriale notamment.

Concernant la fertilité, on peut globalement rassurer les patientes. La majorité d’entre elles auront des grossesses spontanées, en particulier celles qui ont des cycles réguliers ou peu perturbés. S’il y a une infertilité, il existe des traitements efficaces d’induction de l’ovulation.

Quelles sont les grandes lignes de la prise en charge thérapeutique ?

Le traitement du SOPK doit s’adapter au phénotype/symptômes, aux besoins de la patiente, à son âge et à la nécessité ou non d’une contraception. La prise en charge est globale et pluridisciplinaire.

Prévenir une hyperplasie endométriale

Il est important d’informer sur les risques d’hyperplasie endométriale en cas d’anovulation et de la prévenir pour des cycles de plus de 3 mois avec :

• un traitement par progestérone 10 jours tous les 3 mois pour obtenir une hémorragie de privation (4 cures de 10 jours/mois/an) ;
• ou une contraception hormonale. Toutes les contraceptions sont possibles dans le respect des contre-indications de chacune.

Prévenir les complications métaboliques et limiter les troubles anxiodépressifs

Les mesures hygiénodiététiques visent à prévenir le risque métabolique et cardiovasculaire. Elles sont d’autant plus importantes qu’il existe un surpoids ou une insulinorésistance ou un syndrome métabolique.

En première intention, doivent être proposés :

• une prise en charge diététique (alimentation équilibrée à index glycémique bas en limitant les graisses saturées et l'alimentation industrielle) ;
• une bonne hygiène de vie (arrêt du tabac) et une activité physique (à encourager même si c’est peu). En théorie, au minimum 150 minutes d’activité physique d’intensité modérée / semaine (ex : marche, vélo…) ;
• un accompagnement adapté si besoin notamment pour gérer au mieux le stress, l’anxiété, les troubles du sommeil…

La surveillance clinicobiologique est à renouveler tous les 1 à 3 ans selon les facteurs de risque et le profil des patientes. Il est recommandé de répéter dans le temps l’HGPO 75 g, et, si ce n’est pas possible, de faire une glycémie à jeun +/- un HbA1C (hémoglobine glyquée) (dont les résultats sont toutefois moins fiables).

La metformine (hors AMM) peut être proposée dans le SOPK chez la femme adulte avec un IMC ≥ 25 kg/m² en raison de ses effets métaboliques (amélioration de la résistance à l’insuline et du profil lipidique) [1] en association à des règles hygiénodiététiques.

La metformine peut aussi être envisagée chez l’adolescente pour régulariser les cycles et chez les adultes ayant un IMC < 25 kg/m² avec un niveau de preuve plus faible dans ces deux cas de figure [1].

Sa prescription est indissociable d’une intervention sur le mode de vie.

En cas d’hirsutisme et/ou d’acné

En cas d’hyperandrogénie modérée, une contraception estroprogestative est prescrite en première intention [1].

Si l’hirsutisme est invalidant, une épilation définitive est possible en parallèle d’une adaptation du traitement médicamenteux.

En cas d’amélioration insuffisante avec une contraception estroprogestative, la spironolactone 50 à 100 mg par jour peut être proposée [1]. La spironolactone a une AMM dans le traitement de l'hirsutisme, seule ou en association avec d'autres médicaments chez l'adulte. En général, on l'associe à une contraception hormonale qui permet de potentialiser un peu son effet, d’éviter les troubles du cycle (que la spironolactone peut occasionner) et d’avoir une action contraceptive (la spironolactone pouvant être tératogène).

Un traitement par acétate de cyprotérone, en association avec de l’estradiol, et après réalisation d’une IRM cérébrale pour vérifier l’absence de méningiome, peut être discuté sous réserve d’une surveillance régulière et des indications précises [2].