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Covid-19 : nouvelles recommandations pour EVUSHELD et arrivée d'un nouveau vaccin SPIKEVAX 

La bithérapie à base d'anticorps monoclonaux EVUSHELD n'est plus recommandée en prophylaxie préexposition de la Covid-19, faute d'activité sur le BQ1.1. Dans la stratégie vaccinale de rappel, le vaccin SPIKEVAX BIVALENT Original/BA.4-5 en flacon unidose est désormais disponible.

David Paitraud 02 février 2023 Image d'une montre6 minutes icon Ajouter un commentaire
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Représentation 3D de virus Covid-19 en cours de mutation.

Représentation 3D de virus Covid-19 en cours de mutation.

Résumé

De nouvelles recommandations ont été émises pour la prise en charge prophylactique de la Covid-19 : la bithérapie à base d'anticorps monoclonaux EVUSHELD 300 mg (150 mg + 150 mg) solution injectable (tixagevimab et cilgavimab) n'est plus recommandée en prophylaxie préexposition en raison d'un rapport bénéfice/risque jugé « probablement défavorable ».

Cette évolution stratégique tient compte de la situation épidémique actuelle marquée, d'une part, par un fort ralentissement sur le plan national et, d'autre part, par l'émergence du BQ1.1 devenu majoritaire. Les données analysées par le groupe AvATher (ex-MabTher) montrent par ailleurs une perte totale de l'activité d'EVUSHELD sur ce sous-lignage. L'absence de bénéfice ne permet plus de contrebalancer le risque cardiovasculaire associé à EVUSHELD.

En traitement curatif, l'antiviral PAXLOVID (nirmatrelvir et ritonavir) reste indiqué en première intention, quel que soit le variant ou le sous-variant de SARS-CoV-2.

Dans la stratégie vaccinale de rappel, la gamme SPIKEVAX compte un nouveau vaccin : le SPIKEVAX BIVALENT Original/Omicron BA.4-5, en flacon unidose. Il est disponible à la commande depuis le 30 janvier, en complément de SPIKEVAX BIVALENT Original/BA.1 en flacon multidose et des autres vaccins disponibles. 


La direction générale de la Santé (DGS) a relayé deux nouvelles informations relatives à la stratégie thérapeutique contre la Covid-19 : 

  • EVUSHELD n'est plus recommandé dans la prophylaxie préexposition [1, 2] ; 
  • un nouveau vaccin bivalent SPIKEVAX en unidose, est mis à disposition pour le rappel vaccinal [3]. 

Prophylaxie préexposition contre la Covid-19 : EVUSHELD n'est plus recommandé

La bithérapie à base d'anticorps monoclonaux EVUSHELD 300 mg (150 mg + 150 mg) solution injectable (tixagevimab et cilgavimab - cf. Encadré 1) n'a plus de place en prophylaxie préexposition de la Covid-19 chez les personnes éligibles ; le groupe AvATher (ex-MabTher) de l'ANRS-MIE (Agence nationale de recherche sur le SIDA, les hépatites, et sur les maladies infectieuses émergentes) estime que la balance bénéfice/risque de ce médicament n'est « probablement plus favorable », en raison des éléments suivants : 

  • la perte d'activité neutralisante vis-à-vis du sous-lignage Omicron BQ1.1, qui représente désormais 70 % des variants circulants ; 
  • le risque d'événements indésirables cardiovasculaires associé à EVUSHELD, qui a fait l'objet d'un signal de pharmacovigilance et de recommandations particulières fin 2022 (cf. notre article du 8 novembre 2022).

Le groupe souligne par ailleurs le fort ralentissement de la circulation du SARS-CoV-2 en France (taux d'incidence de 47 pour 100 000 habitants selon le bulletin de Santé publique France du 27 janvier 2023 [4]).

Encadré 1 - EVUSHELD : AMM et AAP

EVUSHELD dispose d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) en prophylaxie préexposition de la Covid-19 chez les adultes et adolescents (âgés de 12 ans et plus et pesant au moins 40 kg).
La seule indication thérapeutique ouvrant droit à la prise en charge par l’Assurance maladie (agrément aux collectivités) est : 

  • en cas de souche de SARS-CoV-2 sensible, dans la prophylaxie préexposition de la Covid-19 chez les adultes et adolescents (âgés de 12 ans et plus et pesant au moins 40 kg) ayant un déficit de l’immunité lié à une pathologie ou à des traitements et faiblement ou non répondeurs après un schéma vaccinal complet conformément aux recommandations en vigueur ou non éligibles à la vaccination et qui sont à haut risque de développer une forme sévère de Covid-19.

EVUSHELD dispose également d'une autorisation d'accès précoce (AAP) dans le traitement des adultes et des adolescents (âgés de 12 ans et plus et pesant au moins 40 kg) qui ne nécessitent pas de supplémentation en oxygène et qui présentent un risque accru d’évolution vers une forme sévère de la Covid-19.

L'utilisation en traitement curatif n'est plus recommandée (cf. notre article du 4 janvier 2023).

Fin décembre, alors que le sous-variant BA.5 était encore majoritaire, le groupe mAbTher avait maintenu le recours à EVUSHELD en prophylaxie préexposition chez les patients les plus fragiles, après évaluation soigneuse des bénéfices et des risques chez les personnes à haut risque d'événements cardiovasculaires ou thromboemboliques (cf. notre article du 4 janvier 2023). 

L'évolution de la situation épidémique, marquée désormais par une prédominance de BQ1.1, a conduit le groupe AvATher à réévaluer cette position. L'analyse d'un ensemble d'études décrites dans l'avis du 16 janvier 2023 [2], dont les résultats de l'étude française PRECOVIM, montre l'absence complète de neutralisation sur BQ.1.1 après administration d'EVUSHELD.

Au total, EVUSHELD n'est plus recommandé à ce jour ni en prophylaxie préexposition ni en traitement curatif de la Covid-19.

Traitement de première intention de la Covid-19 : PAXLOVID conforté

Dans son avis du 16 janvier 2023, le groupe AvATher maintient par ailleurs sa recommandation d'utiliser l'antiviral PAXLOVID 150 mg + 100 mg comprimé pelliculé (nirmatrelvir et ritonavir) dans le traitement de première intention de la Covid-19, chez les patients présentant une forme légère à modérée, quel que soit le variant ou le sous-variant de SARS-CoV-2. 

En période de circulation d'Omicron, toutes les études confirment le bénéfice clinique de ce médicament pour réduire le risque d’hospitalisation et/ou de décès. Les taux d’hospitalisation ou de décès observés vont de 0,56 à 2,7 % sous PAXLOVID contre 0,96 à 4,1 % sans traitement (ou 0,015-0,016 contre 0,029-0,059/100 personnes-jours). 

Le groupe AvATher rappelle que le recours à PAXLOVID est particulièrement indiqué quel que soit le statut vaccinal chez les patients :

  • âgés de 65 ans et plus ;
  • ou porteurs d'une immunodépression, quel que soit leur âge ;
  • ou présentant une autre comorbidité à haut risque de forme grave, quel que soit leur âge.

L'administration doit être précoce après le diagnostic de Covid-19, dans les 5 jours suivant l’apparition des symptômes.

Facteurs de risque de forme grave de Covid-19 : pas de changement avec Omicron

Dans son avis du 16 janvier 2023, le groupe AvaTher fait également le point sur les facteurs de risque de forme grave de Covid-19 en cas d'infection par le variant Omicron. 

S'appuyant sur différentes études étrangères réalisées en population générale et sur les données d'hospitalisation, il apparaît que l'âge (60 ou 65 ans selon les études) et le statut vaccinal incomplet restent des facteurs de risque de forme grave de maladie. 

En plus de l’âge et du statut vaccinal, tous les facteurs de risque identifiés durant la première vague restent associés à un surrisque de forme sévère, notamment l'obésité, les insuffisances rénale, cardiaque et hépatique, le diabète, le cancer et l'immunodépression. 

Un vaccin supplémentaire pour le rappel : SPIKEVAX BIVALENT Original/BA.4-5

Dans la stratégie vaccinale contre la Covid-19, un vaccin supplémentaire est mis à disposition en France [3] :

  • SPIKEVAX BIVALENT Original/Omicron BA.4-5 solution injectable prête à l'emploi en flacon unidose

SPIKEVAX BIVALENT Original/Omicron BA.4-5 est indiqué pour le rappel vaccinal chez les personnes âgées de 30 ans et plus ayant reçu un schéma de primo-vaccination complet. 

Les commandes pour ce vaccin sont ouvertes depuis le 30 janvier, sous le libellé VACCIN COVID 19 MODERNA OO BA.4-5 1D. Les premières livraisons en pharmacie sont prévues à partir du 2 février 2023.

Ce vaccin s'ajoute à SPIKEVAX BIVALENT Original/Omicron BA.1, dont il se distingue par : 

  • sa formulation : SPIKEVAX BIVALENT Original/Omicron BA.4-5 est dirigé contre la souche originale du SARS-CoV-2 et contre les sous-variants Omicron BA.4 et BA.5. Il contient contient 25 µg d'élasoméran (ARNm codant la protéine Spike du SARS-CoV-2 original) et 25 µg de davésoméran (ARNm codant la protéine Spike du SARS-CoV-2 Omicron BA.4 et BA.5) ; 
  • sa présentation en flacon unidose de 0,5 mL, alors que SPIKEVAX BIVALENT Original/Omicron BA.1 se présente en flacon multidose de 5 doses de 0,5 mL (cf. Encadré 2).

Pour rappel, le vaccin original SPIKEVAX MONOVALENT, utilisé en début de campagne vaccinale dès 2021, n'est plus disponible à la commande. Il n'y a plus de vaccin SPIKEVAX disponible pour la primo-vaccination. 

Encadré 2 - Résumé des vaccins Covid disponibles à la commande au 30 janvier 2023

 

Sources

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