VIH : la primoprescription de la PrEP autorisée en ville à compter du 1er juin 2021

L’efficacité de la PrEP est démontrée pour casser les chaînes de contamination par le VIH (illustration).

Résumé :
À partir du 1^er juin 2021, tout médecin est autorisé à prescrire, en initiation, une prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH.
Cette décision du ministère de la Santé s'appuie sur la recommandation de la Haute Autorité de Santé (HAS) émise en avril 2021 et assortie de réponses rapides pour accompagner les nouveaux prescripteurs dans cette démarche.
La simplification d'accès à la PrEP VIH s'inscrit dans la stratégie nationale de santé sexuelle 2017-2030. Insuffisamment exploitée à ce jour (30 000 personnes bénéficient de ce traitement), la PrEP constitue un levier supplémentaire pour casser les chaînes de transmission du VIH.
Jusqu'à présent, la primo-prescription de la PrEP VIH était réservée aux médecins hospitaliers ou exerçant en CeGIDD, avec un renouvellement non restreint.
En pratique, la PrEP repose sur l'association emtricitabine/ténofovir disoproxil (TRUVADA 200 mg/245 mg comprimé pelliculé et génériques). Deux schémas posologiques sont envisageables, dont l'un est hors AMM.
L'ouverture de la primo-prescription de la PrEP VIH à tous les médecins s'accompagne d'une offre de formation (FormaPrEP) en libre accès (e-formation) et inscrite comme action du développement professionnel continu (DPC).

Jusqu'à présent limitée aux médecins hospitaliers ou exerçant en centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD), la primo-prescription de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH (cf. Encadré 1) est autorisée pour tout médecin depuis le 1^er juin 2021.

Encadré 1 - Les médicaments de la PrEP VIH

La PrEP VIH repose sur l'association emtricitabine/ténofovir disoproxil, commercialisée en France dans la spécialité TRUVADA 200 mg/245 mg comprimé pelliculé et ses génériques.

Selon l'autorisation de mise sur le marché (AMM), TRUVADA, associé à des pratiques sexuelles à moindre risque, est indiqué en prophylaxie pré-exposition (PrEP) pour réduire le risque d'infection par le VIH-1 par voie sexuelle chez les adultes et les adolescents à haut risque de contamination (cf. VIDAL Reco "Infection par le VIH").

La PrEP : une solution sous-employée selon le ministère de la Santé
La décision du ministre de la Santé de faciliter l'accès à la PrEP VIH a été partagée dans un communiqué de presse publié le 28 mai 2021.
Elle s'inscrit dans le cadre de la stratégie nationale de santé sexuelle 2017-2030, dont un des axes majeurs est la lutte contre les infections sexuellement transmissibles (IST) et le VIH (cf. Encadré 2). Une des premières mesures issues de ce programme est le remboursement des préservatifs masculins depuis 2018 (cf. notre article du 29 novembre 2018).

Encadré 2 - Objectifs fixés dans le cadre de la stratégie nationale de santé sexuelle en matière de lutte contre le VIH

Dépistage : connaissance du statut VIH pour 95 % de l'ensemble des personnes vivant avec le VIH.
Traitement : accès au traitement pour 95 % des personnes qui connaissent leur séropositivité au VIH.
Transmission : charge virale supprimée pour 95 % des personnes sous traitement pour en finir avec l'épidémie du sida d'ici 2030.

Concernant plus précisément la PrEP VIH, la décision d'inclure tous les médecins, en particulier les médecins de ville, est la conclusion d'une démarche initiée depuis plusieurs mois, qui s'est accélérée au regard de la situation sanitaire actuelle. À l'occasion de la journée mondiale contre le SIDA le 1^er décembre 2020, Olivier Véran avait évoqué cette possibilité. Le 3 mars 2021, la Direction générale de la santé (DGS) a demandé l'avis de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur l'opportunité de faciliter l'accès aux traitements de la PrEP. Cet avis a été publié le 15 avril 2021, mettant en avant les bénéfices d'un assouplissement des modalités de prescription de la PrEP (cf. notre article du 6 mai 2021).

Un levier pour casser les chaînes de contamination
Divers arguments valident l'intérêt de faciliter l'accès à la PrEP (cf. Encadré 3). Le premier est la sous-utilisation de ce traitement alors que son efficacité est démontrée pour casser les chaînes de contamination par le VIH. Plus de 30 000 personnes bénéficient d'une PrEP à ce jour, un chiffre insuffisant pour le ministère de la Santé.

Encadré 3 - Arguments en faveur d'une primo-prescription de la PrEP VIH élargie

Chute de l'activité de dépistage du VIH (- 10 %) et des IST bactériennes (- 6 %) en 2020, du fait de la pandémie de COVID-19 ;
diminution du recours à la PrEP en 2020 causée par la fermeture des CeGIDD et la surcharge des services hospitaliers.

Mise en oeuvre de la primo-prescription de PrEP VIH par tout médecin : modalités d'accompagnement
Pour guider les "nouveaux" médecins prescripteurs de la PrEP VIH en initiation, la HAS a établi 6 réponses rapides (cf. Encadré 4) et élaboré un document rassemblant toutes les informations nécessaires à un bon usage de la PrEP : conditions de prescription, contre-indications, effets secondaires, etc.

En outre, une e-formation spécifique a été développée : FormaPrEP via www.formaPrEP.org. Elle est en libre accès et inscrite comme action du développement professionnel continu (DPC).

Encadré 4 - Six réponses rapides autour de la PrEP

La PrEP : pour qui ?

Réponse rapide n°1 : la prophylaxie pré-exposition du VIH (PrEP) s'adresse aux personnes exposées au VIH. L'information sur la PrEP peut être donnée à toute personne potentiellement exposée au VIH au cours de sa vie sexuelle.

La mise sous PrEP nécessite un engagement du médecin dans le suivi du patient et l'adhésion continue par le patient à la démarche.

Réponse rapide n°2 : l'identification des personnes exposées au VIH, pour lesquelles la PrEP est adaptée, nécessite une approche individualisée qui tient compte des expositions passées et futures.

La PrEP : comment la présenter au patient ?

Réponse rapide n°3 : les indications de la PrEP ne doivent pas être utilisées comme des critères de sélection mais servent à guider la discussion avec le patient et à l'aider à prendre une décision partagée quant à l'utilisation de la PrEP.

Initiation et suivi de la PrEP : par quels médecins ?

Réponse rapide n°4 : afin de faciliter cette prescription, tout médecin peut faire la première prescription et le renouvellement de la PrEP : en ville, en CeGIDD, en centre de santé, à l'hôpital, en établissement social ou médico- social, etc.

Pour être accompagné dans sa prescription, le médecin est incité à :

suivre une formation ouverte à distance (FormaPrEP via www.formaPrEP.org), une formation médicale continue (ANDPC, FAF) ;
faire appel aux réseaux de santé expérimentés dans cette prise en charge, comme les CeGIDD (centre gratuit d'information, de dépistage et de diagnostic), les COREVIH (Coordination régionale de lutte contre l'infection à VIH) dont les coordonnées sont disponibles sur le site de l'ARS et de la SFLS, ou à une CPTS (Communauté professionnelle territoriale de santé), une MSP (Maison de santé pluriprofessionnelle), les centres de santé qui incluraient la santé sexuelle dans leurs thématiques ;
consulter les sites d'aide à la prescription et au suivi (VIHclic, brochure AIDES, etc.)

La PrEP : quel bilan médical et biologique avant la prescription ?

Réponse rapide n°5 : si l'indication de PrEP est posée, celle-ci peut être initiée dès la première consultation en fonction des résultats récents d'une sérologie VIH, d'une estimation du débit de filtration glomérulaire, d'une sérologie VHB et en l'absence de suspicion de primo-infection VIH.

PrEP : modalités de suivi des patients

Réponse rapide n°6 : les consultations de suivi peuvent être réalisées en téléconsultation en accord avec la personne et dans le cadre de la réglementation.

Instauration de la PrEP : 2 schémas de prise possibles
Deux schémas sont possibles, selon le profil et les besoins du patient (cf. VIDAL Reco "Infection par le VIH" et notre article du 6 mai 2021) :

schéma continu : 1 comprimé par jour (200 mg d'emtricitabine et 245 mg de ténofovir disoproxil par jour)
schéma discontinu (hors AMM) :
- première prise : 2 comprimés à prendre en même temps entre 2 h et 24 h avant le rapport sexuel ;
- deuxième prise : 1 comprimé à prendre environ 24 h (± 2 h) après la 1^re prise ;
- troisième prise : 1 comprimé à prendre environ 24 h (± 2 h) après la 2^e prise ;
- en cas de rapports répétés, poursuivre avec 1 comprimé par jour jusqu'à 2 jours après le dernier rapport sexuel.

Le schéma de prise discontinu ne doit pas être utilisé chez les hommes infectés par le virus de l'hépatite B ; il n'a été étudié que chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.

La PrEP ne protège pas contre les autres IST. Elle doit être associée au port du préservatif.

Pour aller plus loin
Olivier Véran annonce la simplification de l'accès à la Prophylaxie pré exposition (PrEP) au VIH : une avancée supplémentaire pour lutter contre l'épidémie de VIH (Ministère des solidarités et de la santé, 28 mai 2021)

Communiqué : Réponses rapides dans le cadre de la COVID-19 - Prophylaxie du VIH par ténofovir disoproxil / emtricitabine dans le cadre de l'urgence sanitaire (HAS, 28 avril 2021)
Réponses rapides dans le cadre de la COVID-19 - Prophylaxie du VIH par ténofovir disoproxil / emtricitabine dans le cadre de l'urgence sanitaire (HAS, 15 avril 2021)
La prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH par TRUVADA et génériques (HAS, avril 2019)

Sur VIDAL.fr
VIH : LA HAS FAVORABLE À LA PRIMOPRESCRIPTION DE LA PREP EN VILLE (6 mai 2021)

Pour aller plus loin

Consultez les monographies VIDAL

Consultez les VIDAL Recos

Sources

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