IVG médicamenteuse jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée : la HAS actualise ses recommandations

Par DAVID PAITRAUD - Date de publication : 14 avril 2021
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La HAS* a mis à jour les recommandations relatives à l'interruption volontaire de grossesse (IVG) par méthode médicamenteuse. Les principales nouveautés portent sur : 
  • l'allongement du délai pour recourir à une IVG médicamenteuse en ville, passant de 7 à 9 semaines d'aménorrhée (SA). Mise en place dès avril 2020 afin de maintenir l'accès à l'IVG en période de confinement lié à l'épidémie de COVID-19, cette possibilité est désormais pérennisée ; 
  • la possibilité de proposer une téléconsultation d'IVG médicamenteuse et la réalisation de l'IVG (prise des médicaments) à domicile. 

Entre la 7e et la 9e SA, le protocole médicamenteux recommandé est le suivant : 
  • 200 mg de mifépristone (antiprogestérone) en 1 prise, par voie orale, 
  • puis, 24 à 48 h plus tard, 800 µg de misoprostol (prostaglandine) en une seule prise, par voie transmuqueuse orale (le comprimé est placé entre la joue et la gencive) ou sublinguale (hors autorisation de mise sur le marché [AMM]).

L'IVG médicamenteuse à domicile doit être envisagée en accord avec la patiente et si plusieurs précautions sont respectées, notamment en termes de sécurité et de possibilité de prise en charge médicale rapide de la patiente. 

*Haute Autorité de santé
L'extension de 2 semaines pour la réalisation d’une IVG, soit jusqu’à 9 semaines d'aménorrhée au lieu de 7, est pérennisée au-delà de la crise sanitaire (illustration).

L'extension de 2 semaines pour la réalisation d’une IVG, soit jusqu’à 9 semaines d'aménorrhée au lieu de 7, est pérennisée au-delà de la crise sanitaire (illustration).


La Haute Autorité de santé (HAS) a mis à jour les recommandations relatives à l'interruption volontaire de grossesse (IVG) par méthode médicamenteuse. Ces recommandations dataient de 2010.

Ce travail d'actualisation intervient un an après l'élaboration de réponses rapides émises en avril 2020 (cf. notre article du 15 avril 2020 et Encadré 1) dans un contexte de confinement généralisé pour cause de COVID-19. Suite à une demande du gouvernement d'allonger la période de recours à l'IVG médicamenteuse en ville de 7 à 9 semaines d'aménorrhée (SA), la HAS avait précisé le protocole médicamenteux correspondant à cette situation, ainsi que les recommandations pour réaliser l'IVG à domicile. 
En septembre 2020, le ministre de la santé a saisi la HAS pour pérenniser au-delà de la crise sanitaire l'extension de 2 semaines pour la réalisation de l'IVG médicamenteuse. 

Encadré 1 - Réponses rapides relatives à l'IVG médicamenteuse en ville émises en avril 2020
Réponse rapide n°1 : Dans tous les cas où cela est possible, les femmes doivent pouvoir choisir la méthode d'IVG, médicamenteuse ou chirurgicale, et recevoir une information détaillée.
Réponse rapide n°2 : La méthode médicamenteuse repose sur l'association de l'antiprogestérone mifépristone et d'une prostaglandine le misoprostol (hors AMM).
Réponse rapide n°3 : Les séquences de traitement recommandées sont :
  • une prise de 200 mg de mifépristone par voie orale suivie, 24 à 48 h plus tard, de 800 µg de misoprostol par voie orale, sublinguale ou jugale ;
OU
  • une prise de 600 mg de mifépristone par voie orale suivie 24 à 48 h plus tard, de 800 µg de misoprostol par voie orale, sublinguale ou jugale.
Réponse rapide n°4 : L'administration par voie vaginale de comprimés de misoprostol destinés à la voie orale est à proscrire.
Réponse rapide n°5 : Les patientes sont informées de la survenue de douleurs importantes dont la prise en charge est anticipée, et de la préconisation de ne pas rester seule à domicile.
Réponse rapide n°6 : En cas de COVID 19, l'ibuprofène, antalgique de référence dans l'IVG médicamenteuse, est remplacé par le paracétamol associé à l'opium ou à la codéine.

IVG entre 7 et 9 SA : un seul protocole médicamenteux associant mifépristone et misoprostol
Pour rappel, l'IVG médicamenteuse peut être réalisée jusqu'à 9 SA, en établissement de santé ou hors établissement de santé par un médecin ou une sage-femme ayant un contrat avec une structure et une expérience professionnelle adaptée.

Dans ses recommandations actualisées au 12 avril 2021, un seul protocole médicamenteux est retenu pour réaliser une IVG médicamenteuse en ville entre 7 et 9 semaines d'aménorrhée (cf. Figure 1 et Encadré 2) :
  • 200 mg de mifépristone (antiprogestérone) en 1 prise, par voie orale,
  • puis, 24 à 48 h plus tard, 800 µg de misoprostol (prostaglandine) en une seule prise, par voie transmuqueuse orale ou sublinguale (hors AMM).  La voie transmuqueuse orale correspond à l'introduction du comprimé entre la joue et la gencive ; les femmes doivent avaler les fragments résiduels au bout de 30 minutes. 
 
Figure 1 - Synthèse des nouvelles recommandations de la HAS concernant l'IVG (d'après Communiqué : interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse - Mise à jour. HAS, 12 avril 2021)

Encadré 2 - Spécialités de mifépristone et misoprostol commercialisées en France

Des données en faveur de la voie transmuqueuse pour les comprimés de misoprostol
Selon la HAS, "les études évaluant l'efficacité du misoprostol, après 200 mg de mifépristone, sont en faveur d'une efficacité des voies sublinguale (hors AMM) et transmuqueuse orale (hors AMM) comparable à celle de la voie vaginale (hors AMM), et d'une efficacité des voies vaginale et transmuqueuse orale supérieure à celle de la voie orale (hors AMM au-delà de 7 SA) jusqu'à 9 SA".
Cependant, l'utilisation des comprimés de misoprostol par voie vaginale expose à des effets indésirables graves (choc septique 
à Clostridium sordellii, événements cardiovasculaires). Par conséquent, la voie vaginale ne doit pas être utilisée. 

Avant 7 SA et après 9 SA : rappel des recommandations
Pour rappel, avant 7 SA, 2 séquences de traitement sont recommandées : 
  • une prise de 600 mg de mifépristone par voie orale suivie, 24 à 48 h plus tard, de 400 µg de misoprostol par voie orale ;
  • ou une prise de 200 mg de mifépristone par voie orale suivie, 24 à 48 h plus tard, de 400 µg de misoprostol par voie transmuqueuse orale ou sublinguale (hors AMM).
Au-delà de 9 SA et jusqu'à 14 SA, le seul recours possible est l'IVG chirurgicale. 

IVG à domicile : conditions de réalisation 

Comme recommandé dans ses réponses rapides d'avril 2020, la HAS a intégré dans cette nouvelle version des recommandations relatives à l'IVG médicamenteuse la possibilité de proposer à la patiente une administration de mifépristone et du misoprostol à domicile. 

En effet, du fait du déploiement de la téléconsultation pour l'IVG médicamenteuse, il est nécessaire de permettre la prise des médicaments de l'IVG à domicile. La téléconsultation pour IVG est envisageable si le médecin ou la sage-femme le juge possible et avec l'accord de la patiente.
Cette démarche implique également de délivrer des médicaments de mifépristone et de misoprostol en pharmacie d'officine directement à la patiente ayant consulté (normalement, la délivrance est réservée aux professionnels de santé). Celle-ci doit préciser au prescripteur le nom de la pharmacie pour la délivrance.

D'un point de vue sécurité, la HAS souligne que "la fréquence des complications de l'IVG à domicile (hémorragies sévères) est comparable à celle des IVG réalisées en milieu hospitalier". En outre, en cas de prise des médicaments de l'IVG en dehors du domicile, il existe un risque d'expulsion sur le trajet du retour au domicile de la femme. 

La HAS a établi un ensemble de précautions à respecter en cas de réalisation de l'IVG médicamenteuse à domicile (cf. Encadré 3). 

Encadré 3 - Précautions recommandées en cas de prise des médicaments de l'IVG à domicile
  • Évaluer la possibilité pour la femme de gagner ou de joindre rapidement 24h/24 un établissement de santé qui puisse prendre en charge les complications de l'IVG ; si les conditions de sécurité ne sont pas réunies (isolement géographique ou social, etc.), privilégier l'hospitalisation ou une alternative à l'hospitalisation ;
  • libre choix laissé à la femme du lieu de réalisation de l'IVG, hôpital ou domicile ;
  • délivrance d'informations à la femme sur la conduite à tenir en cas de survenue d'effets indésirables, tels que les hémorragies et la douleur, avec support écrit comportant les références de l'établissement à consulter ;
  • remise à la femme d'une fiche de liaison contenant les éléments essentiels de son dossier médical, destinée au médecin de l'établissement médical ;
  • prise en charge « anticipée » de la douleur survenant à domicile par une prescription systématique d'antalgiques de palier 1 (ibuprofène à dose antalgique) et 2 (paracétamol associé à l'opium, la codéine) ;
  • un arrêt de travail peut être également envisagé ;
  • il est recommandé que la femme ne soit pas seule à son domicile lors de l'expulsion ; si cela n'est pas possible, privilégier l'IVG en hospitalisation ou une alternative à l'hospitalisation ;
  • rappeler la nécessité de la visite de suivi pour vérifier la vacuité utérine, 14 à 21 jours après l'IVG ;
  • prévention de l'iso-immunisation rhésus chez les femmes rhésus négatif par une injection de 200 µg d'immunoglobulines anti-D par voie intraveineuse ou intramusculaire au plus tard dans les 72 heures qui suivent les saignements.

Recommandations relatives à la visite de suivi 
La visite de suivi intervient entre le 14e et le 21e jour post-IVG pour une grossesse de localisation bien déterminée. Elle a pour objectif de confirmer le succès de l'IVG médicamenteuse de plusieurs façons : 
  • par un examen clinique, si la consultation est en présentiel, associé à un dosage de ß-hCG plasmatique ou un test urinaire semiquantitatif adapté au suivi de l'IVG médicamenteuse,
  • ou par un examen clinique associé à une échographie pelvienne.

Pour aller plus loin
Communiqué : interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse - Mise à jour (HAS, 12 avril 2021)
Interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse - Mise à jour - Recommandations (HAS, 12 avril 2021)
Interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse - Mise à jour - Synthèse (HAS, 12 avril 2021)


Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) médicamenteuse à la 8ème et à la 9ème semaine d'aménorrhée (SA) hors milieu hospitalier - Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 (HAS, 10 avril 2020)

Sur VIDAL.fr
COVID-19 ET IVG MÉDICAMENTEUSE : ADAPTATION EXCEPTIONNELLE DU PROTOCOLE EN VILLE (EDIT DU 16 AVRIL 2020) (15 avril 2021)

Sources : HAS (Haute Autorité de Santé)

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