Bon usage de la vitamine D chez l'enfant : privilégier les médicaments aux compléments alimentaires

- Date de publication : 28 janvier 2021
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Suite à des notifications récentes de surdosage en vitamine D chez des enfants, l'ANSM*, l'Anses** et un ensemble de sociétés savantes mettent en garde les parents et les professionnels de santé contre ce risque et contre les comportements majorant ce risque, tels que :
  • la substitution du médicament prescrit par un complément alimentaire,
  • la prise simultanée de compléments alimentaires contenant de la vitamine D,
  • l'achat de compléments alimentaires sur internet. 

Dans un avis commun, ils recommandent aux professionnels de santé, pour une supplémentation en vitamine D chez les enfants :
  • de privilégier les médicaments, qui sont des produits de qualité, contrôlés et pour lesquels on dispose d'informations précises d'utilisation,
  • de ne pas recourir aux compléments alimentaires contenant de la vitamine D.

Les cas de surdosage rapportés auprès des centres antipoisons ou dans le cadre de la nutrivigilance se manifestent par une hypercalcémie associée dans certains cas à une atteinte rénale à type de lithiase/néphrocalcinose.
 
Les recommandations nationales concernant les doses de vitamine D destinées aux enfants sont en cours d'actualisation pour être alignées sur les recommandations européennes, à savoir : 
  • 400 UI par jour de 0 à 18 ans chez l'enfant en bonne santé sans facteur de risque,
  • 800 UI par jour de 0 à 18 ans chez l'enfant présentant un facteur de risque.


*Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
**
Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail
Une quantité suffisante de vitamine D est nécessaire durant la petite enfance afin d'éviter le rachitisme (illustration).

Une quantité suffisante de vitamine D est nécessaire durant la petite enfance afin d'éviter le rachitisme (illustration).


L'ANSM et l'Anses mettent en garde les professionnels de santé et les parents sur le risque de surdosage en vitamine D chez les enfants et ses conséquences, notamment sur la fonction rénale.

Dans un avis élaboré en concertation avec les sociétés savantes de pédiatrie, le Collège national des sages-femmes et les Centres antipoison, elles recommandent de : 
  • privilégier les médicaments de vitamine D par rapport aux compléments alimentaires, en choisissant la spécialité la plus adaptée à l'issue d'un échange entre le prescripteur et les parents ;
  • contrôler les doses administrées (vérifier la quantité en vitamine D par goutte afin d'écarter un risque de surdosage) ;
  • ne pas multiplier les produits contenant de la vitamine D, 
  • de ne pas acheter de produits sur internet, faute de garantie en termes de conformité à la réglementation. 

Les données de surdosages en vitamine D
Les données relatives aux surdosages en vitamine D proviennent du dispositif de nutrivigilance (sous la responsabilité de l'Anses) et des appels reçus et traités par les centres de toxicovigilance : 
  • concernant les déclarations de nutrivigilance, les investigations ont montré que des nourrissons auparavant en bonne santé ont été exposés à une supplémentation en vitamine D sous forme de compléments alimentaires ;
  • concernant les informations émanant des centres antipoison : de nombreux appels ont été traités pour des enfants ayant reçu un complément alimentaire à base de vitamine D pendant plusieurs semaines et ayant entraîné un surdosage. 

Les doses plus de 2 fois supérieures à celle recommandée, entraînent un risque d'hypercalcémie. Les surdosages en vitamine D rapportés se sont traduits par des cas d'hypercalcémies sévères, parfois associées à une atteinte rénale de type lithiase/néphrocalcinose. Ces surdosages ont pu nécessiter une hospitalisation. 

Vigilance en fonction de la source d'approvisionnement

En 2020,  le dispositif de nutrivigilance a également été destinataire de 2 cas graves d'intoxication à la vitamine D, suite à la prise par des nourrissons d'un complément alimentaire acheté sur internet, dont le dosage en vitamine D était particulièrement élevé (10 000 UI par goutte, soit plus de 30 fois plus dosé que les médicaments ADRIGYL ou ZYMAD).

Substitution du médicament prescrit par un complément alimentaire : un phénomène qui se répand
L'ANSM et l'Anses évoquent par ailleurs un autre phénomène mettant en cause des professionnels de santé ou des parents et consistant à substituer le médicament de vitamine D prescrit par un complément alimentaire.
Ce remplacement volontaire est motivé par la formulation du médicament, en raison notamment de la présence de conservateurs ou d'huiles essentielles.

Les atouts du médicament : qualité, sécurité, surveillance, information
Plusieurs spécialités à base de vitamine D disposant d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traitement et/ou la prophylaxie de la carence en vitamine D sont commercialisées en France (cf. Tableau 1).

La recommandation de l'ANSM et de l'Anses d'utiliser préférentiellement un médicament plutôt qu'un complément alimentaire, dans le cadre d'une supplémentation en vitamine D, s'appuie sur les éléments de qualité et de sécurité propres aux médicaments : 
  • sécurité en termes de fabrication : contrôle de qualité mis en œuvre à tous les niveaux de production, des matières premières à la libération des lots ;
  • informations précises d'utilisation : chaque médicament fournit une notice précisant les modalités d'utilisation, de doses, de précautions d'emploi, de risques d'effets indésirables et de surdosage. 

Tableau I - Liste des spécialités en gouttes, indiquées en prévention de la carence en vitamine D et commercialisées en France
Médicament Dose de vitamine D par goutte Formulation en excipients En prophylaxie de la carence en vitamine D chez l'enfant
ADRIGYL 10 000 UI/mL (colécalciférol) 1 goutte = 333 UI de vitamine D3 Butylhydroxytoluène (BHT), saccharine, acide sorbique, huile essentielle de citron, glycérides polyglycolysés insaturés  oui
DELTIUS 10 000 UI/mL* 
(colécalciférol)
non commercialisé selon les informations dont Vidal dispose
1 goutte = 200 UI de vitamine D3 Huile d'olive raffinée  oui
ZYMAD 10 000 UI/mL*
(colécalciférol)
1 goutte = 300 UI de vitamine D3 Huile essentielle d'orange douce, huile d'olive raffinée pour préparations injectables, mélange de tocophérols naturels de forme alpha, bêta, gamma et delta   oui
STEROGYL 2 000 000 UI/100 mL *(ergocalciférol) 1 goutte = 400 UI  Hydroquinone, alcool éthylique, eau purifiée Non recommandée en première intention selon l'ANSM (cf. Avis du 27 janvier 2021)
1 unité internationale (UI) = 0,025 µg
* ces médicaments existent aussi en solution buvable en ampoule ou flacon unidose


Vitamine D et compléments alimentaires : les risques associés
A contrario et d'une manière générale, les compléments alimentaires exposent à différents risques, en raison : 
  • de leur hétérogénéité en termes de concentration en vitamine D par goutte : présence sur le marché d'un nombre élevé de produits avec des concentrations/dosages différents (et parfois très élevée, jusqu'à 10 000 UI), quelquefois au sein de la même marque ;
  • de leur hétérogénéité en termes d'information, marquée parfois par l'absence de recommandation de doses en fonction de l'âge,
  • du risque d'erreur de dosage lors du passage du médicament au complément alimentaire ou d'un changement de complément alimentaire,
  • de l'existence de présentations sous forme d'association de vitamines (exemple : vitamine K, pour laquelle il n'existe pas de recommandation pour une administration quotidienne à des enfants) ou en association avec du calcium à forte dose (risque aggravé d'atteinte rénale à type de lithiase/néphrocalcinose).

Un alignement des doses pédiatriques de vitamine D sur les recommandations européennes
L'ANSM et l'Anses indiquent qu'une mise à jour des recommandations nationales concernant les doses de vitamine D destinées aux enfants est actuellement en cours, pour les aligner sur les recommandations européennes, à savoir :
  • 400 UI par jour de 0 à 18 ans chez l'enfant en bonne santé sans facteur de risque,
  • 800 UI par jour de 0 à 18 ans chez l'enfant présentant un facteur de risque.

En complément, l'Anses prévoit une actualisation des repères nutritionnels, incluant ceux pour la vitamine D, visant à améliorer les apports assurés par l'alimentation.

Recommandations aux parents : les surdosages en vitamine D existent
Les parents doivent être informés du risque de surdosage en vitamine D et des conséquences sur la santé de l'enfant. 

Des recommandations permettent de minimiser ce risque et de bien utiliser les médicaments à base de vitamine D : 
  • bien contrôler les doses données à son enfant, selon la prescription médicale ;
  • ne pas multiplier les produits contenant de la vitamine D pour éviter des surdosages qui pourraient perturber sa fonction rénale ;
  • privilégier l'utilisation d'un médicament contenant de la vitamine D par rapport à celle d'un complément alimentaire enrichi en vitamine D, particulièrement chez le jeune enfant ;
  • exclure les produits dont la qualité et la sécurité ne sont pas garanties (achetés sur internet par exemple).

Sources : ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament)

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