Antidépresseurs ISRS/IRSN pendant la grossesse : l'Agence du médicament appelle à la vigilance

Par DAVID PAITRAUD -
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Selon un point d'information publié par l'ANSM, les enfants exposés in utero aux antidépresseurs de la classe des ISRS et des IRSN seraient potentiellement exposés au risque de troubles neuro-développementaux et notamment de troubles du spectre l'autisme.

Suggéré par plusieurs études épidémiologiques, ce risque n'est en revanche pas mis en évidence par d'autres essais : une association entre l'utilisation de ces médicaments pendant la grossesse et l'apparition de tels troubles ne peut donc pas être exclue.

Dans l'attente des résultats d'une revue des données disponibles, engagée fin 2015 au niveau européen, l'ANSM appelle les prescripteurs à faire preuve de précaution
dans l'utilisation de ces médicaments chez la femme enceinte.

D'une manière générale, il est recommandé de réévaluer la pertinence de tout traitement avant et pendant une grossesse et d'envisager chaque fois que cela est possible un recours à un traitement non médicamenteux.
Il est rappelé que les patientes ne doivent pas interrompre leur traitement antidépresseur sans avis médical, tout arrêt brutal les exposant à un risque de syndrome de sevrage.

Une surveillance renforcée sur les risques liés à l'exposition aux antidépresseurs ISRS et IRSN pendant la grossesse est par ailleurs maintenue.
Les femmes sont plus vulnérables à la dépression pendant la grossesse et pendant les semaines et les mois suivant l’accouchement (illustration).

Les femmes sont plus vulnérables à la dépression pendant la grossesse et pendant les semaines et les mois suivant l’accouchement (illustration).


Un risque potentiel qui ne peut être formellement exclu
Dans un point d'information publié le 26 mai 2016, l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) évoque un risque potentiel de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero à certains antidépresseurs.

Si une analyse approfondie des données disponibles est aujourd'hui nécessaire en raison des conclusions divergentes de différentes études, ce risque ne peut être formellement exclu

Dans ce contexte, la France a saisi le Comité pour l'évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) fin 2015 pour une réévaluation de ces médicaments au cours de la grossesse.

A ce stade, aucune mesure ni modification des RCP (résumé des caractéristiques du produit) n'est mise en oeuvre mais ces médicaments et leur utilisation pendant la grossesse restent sous surveillance renforcée.

Les antidépresseurs concernés
Il s'agit des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) [Cf. Tableau I).
 
Tableau I - les différents antidépresseurs ISRS et IRSN
Les médicaments de la classe des ISRS Les médicaments de la classe des IRSN
paroxétine (DEROXAT et génériques)
fluoxétine (PROZAC et génériques)
sertraline (ZOLOFT et génériques)
citalopram (SEROPRAM et génériques)
escitalopram (SEROPLEX et génériques)
fluvoxamine (FLOXYFRAL et génériques)
venlafaxine (EFFEXOR et génériques)
duloxétine (CYMBALTA et génériques)
mirtazapine (NORSET et génériques)
milnacipran (IXEL et génériques)

Ces médicaments sont indiqués :
Des données épidémiologiques contradictoires 
L'ANSM évoque, sans plus de détails, des données épidémiologiques récentes en faveur d'une augmentation du risque de troubles du spectre de l'autisme chez des enfants exposés à ces antidépresseurs pendant la grossesse. 

A l'inverse, d'autres études ne mettent pas en évidence d'augmentation de ce risque

L'ANSM conclut dans son point d'information qu'à ce jour "les études ne permettent donc pas d'exclure une association entre l'utilisation de ces médicaments pendant la grossesse et l'apparition de tels troubles".

Les données du CRAT
Le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) a publié le 8 janvier 2016 un dossier évoquant le lien entre la prise d'antidépresseurs en cours de grossesse et l'apparition de troubles du spectre de l'autisme (TSA) chez les enfants exposés in utero

Il cite l'étude québécoise Antidepressant use during pregnancy and the risk of autism spectrum disorder in children, publiée dans le JAMA Pediatrics en décembre 2015 (Boukhris et coll). L'analyse porte sur des données recueillies entre 1998 à 2009 et suggère un risque accru de TSA chez les enfants exposés aux antidépresseurs (IRSS) pendant les 2e et 3e trimestres de grossesse, sans le démontrer (notre article du 17 décembre 2015).

Le CRAT pointe du doigt les limites d'interprétation de cette étude, et notamment la difficulté à établir une relation de causalité entre le médicament et ce type de trouble.
Nombre d'autres facteurs sont en effet susceptibles de jouer un rôle dans la survenue de ces troubles.

Le CRAT rappelle que, d'une manière générale chez la femme enceinte, il est nécessaire de :
  • réévaluer le bien-fondé d'une prescription au long cours pendant la grossesse, 
  • ne traiter pharmacologiquement que ce qui ne peut pas être pris en charge efficacement autrement.

Les prescripteurs sont appelés à "faire preuve de précaution"
En attendant les résultats de l'évaluation européenne, l'ANSM recommande aux professionnels de santé, notamment aux prescripteurs :
  • de réévaluer la nécessité de ce type de traitement (et d'une manière générale de tout traitement médicamenteux) chez la femme enceinte ou qui envisage de l'être ;
  • de privilégier un traitement non médicamenteux (psychothérapie) ; 
  • de partager et d'expliquer l'information sur les risques liés à ces traitements à la patiente.

En outre, l'ANSM rappelle les risques déjà connus liés à l'utilisation des antidépresseurs pendant la grossesse et pouvant survenir chez le nouveau-né
  • toxicité cardiaque : augmentation possible du risque d'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) du nouveau-né. Ce risque est estimé à environ 5 cas pour 1 000 grossesses avec les ISRS alors qu'il est de 1 à 2 cas pour 1 000 grossesse en population générale. Ce risque ne peut pas être exclu pour les IRSN ;
  • syndrome sérotoninergique ou syndrome de sevrage chez le nouveau : détresse respiratoire, apnée, cyanose, vomissements, troubles du tonus, convulsions ;
  • risque de malformations cardiovasculaires chez le nouveau-né exposé à la paroxétine ou à la fluoxétine : communication interventriculaire (CIV) et interauriculaire (CIA).

EDIT 2 juin 2016 : Cependant, selon les données du CRAT concernant l'aspect malformatif de la paroxétine, "Les données publiées chez les femmes exposées à la paroxétine au 1er trimestre de la grossesse sont très nombreuses et rassurantes. Quelques études ont retrouvé avec la paroxétine une légère augmentation des cardiopathies congénitales, à type de CIV ou de CIA essentiellement, de gravité minime. Cependant, ces résultats ne sont pas confirmés par des études récentes de taille extrêmement importante et de méthodologie beaucoup plus rigoureuse, prenant en compte, entre autres, des facteurs de confusion pertinents." / EDIT fin

Conseil aux patientes : pas d'interruption brutale du traitement
Les patientes ne doivent pas interrompre leur traitement antidépresseur sans avis médical.
Tout arrêt brutal de ce type de traitement doit être évité en raison du risque de syndrome de sevrage.

Pour aller plus loin
Risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero à certains antidépresseurs - Point d'information (ANSM, 26 mai 2016)
Boukhris T et coll. Antidepressant Use During Pregnancy and the Risk of Autism Spectrum Disorder in Children. JAMA Pediatr. 2016 Feb 1;170(2):117-24 (abstract)

Sur VIDAL.fr
Grossesse : les antidépresseurs augmentent-ils vraiment le risque d'autisme ? (17 décembre 2015)

Sources : ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament)

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Vidal News du 2019-09-12

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