Les médicaments des douleurs intenses

Les substances destinées aux douleurs intenses ou non soulagées par les autres antalgiques sont les antalgiques dits de niveau III. Il s’agit de la morphine et des substances apparentées (buprénorphine, fentanyl, hydromorphone, nalbuphine, oxycodone et péthidine).

La morphine

La morphine (de Morphée, dieu du sommeil) est le principal alcaloïde du pavot (Papaver somniferum) dont on recueille le latex qui, une fois séché, donne l’opium. Les vertus calmantes et antalgiques du pavot et de l’opium sont connues depuis fort longtemps dans de nombreuses civilisations. L’opium et surtout la morphine ont fait l’objet d’un commerce de plaisir, avant de devenir des médicaments majeurs de la douleur, expérimentés durant les guerres de la fin du XIXe siècle. La morphine est l’antalgique puissant de référence aujourd’hui, même si d’autres molécules dérivées de la morphine ont été développées depuis.

L’usage de la morphine n’est plus aujourd’hui réservé aux cas extrêmes ou aux soins palliatifs. Au contraire, son utilisation est requise dans toutes les situations où les antalgiques de niveau 2 sont insuffisants, à la condition que la cause de la douleur ait été bien identifiée. Cette règle de passage du niveau 2 au niveau 3 des antalgiques ne dépend ni du temps qui reste à vivre, ni de la nature de la maladie. Cependant, dans le cadre de douleurs d’origine non cancéreuse, son utilisation doit être d’une durée la plus courte possible et faire l’objet d’un « contrat moral d’utilisation » entre le patient et le médecin prescripteur.

La morphine est de préférence administrée sous forme orale (solutés buvables, comprimés, gélules) mais il existe également des formes injectables, administrées en perfusion avec une pompe, qui peuvent être délivrées en continu ou contrôlées par le patient.

La dose initiale de morphine chez l’adulte est de 10 mg toutes les quatre heures. Des doses plus faibles sont recommandées chez les sujets âgés. Cette dose est augmentée progressivement par le médecin jusqu’à obtention du soulagement de la douleur. L’arrêt du traitement est également progressif pour éviter un syndrome de sevrage. La constipation est un effet indésirable constant et persistant qui nécessite le recours systématique à un traitement laxatif, associé à des règles hygiéno-diététiques. Des nausées, des vomissements, une somnolence peuvent également survenir, le plus souvent en début de traitement. Son association à d’autres médicaments antalgiques (buprénorphine, pentazocine, nalbuphine) est contre-indiquée : son effet risque d’être alors diminué. Lors d’un surdosage important, un antidote à la morphine doit être injecté sans délai car la morphine peut entraîner la mort par arrêt de la respiration.

Les substances apparentées à la morphine

Il s’agit de molécules apparentées à la morphine, dont le mécanisme d’action est proche : elles agissent plus ou moins sur les mêmes récepteurs.

Le fentanyl est cent fois plus puissant que la morphine. On l’administre par des dispositifs transdermiques (patch) qui diffusent la substance pendant 72 heures, ou bien, pour obtenir un effet rapide, par diffusion à travers la paroi interne (muqueuse) de la bouche ou du nez. Les dispositifs transdermiques contenant du fentanyl exposent à un risque d'intoxication accidentelle potentiellement grave, par ingestion ou par mésusage. L’agence du médicament a rappelé dans une information les précautions à prendre pour limiter ce risque : privilégier pour la pose des sites recouverts par un vêtement, s’assurer de la bonne adhésion du patch, après le retrait, replier le patch sur lui-même et le placer dans le système de récupération fourni (voir Actualités du 25 juin 2014).

L’hydromorphone a une durée d’action de douze heures et est indiquée pour soulager les douleurs intenses lorsque la morphine ne suffit pas ou est mal tolérée.

L’oxycodone est aussi puissante que la morphine. Elle est utilisée pour les douleurs rebelles notamment d’origine cancéreuse.

La buprénorphine est trente fois plus puissante que la morphine. Elle surtout administrée par voie sublinguale, en deux à trois prises par jour, et évite les nausées et vomissements qui peuvent survenir avec la morphine.

La nalbuphine est deux fois plus puissante que la morphine. Elle est administrée en injections dans les douleurs aiguës et agit pendant deux à quatre heures.

La péthidine (Péthidine Renaudin) est un dérivé de la morphine qui a un effet antispasmodique. Elle est utilisée en injection dans les douleurs viscérales et lors des accouchements.

Le tapentadol (PALEXIA) est un opioïde fort qui se présente sous forme de comprimé à libération immédiate ou prolongée. Ses effets indésirables digestifs (nausées, constipation) et neurologiques (vertiges, maux de tête, somnolence) sont similaires à ceux des autres opioïdes. En utilisation prolongée, une dépendance est possible ainsi qu'un syndrome de sevrage, qui nécessite un arrêt progressif du traitement.

La méthadone est un antalgique puissant utilisé depuis de nombreuses années comme substitut des opiacés chez les consommateurs d'héroïne. Un médicament à base de méthadone (ZORYON) est désormais indiqué dans le traitement des douleurs cancéreuses. Il doit être prescrit en dernier recours quand la douleur n’est pas soulagée par les autres opioïdes, après évaluation par une équipe spécialisée (soins palliatifs ou douleur). Les principaux risques de la méthadone sont la dépression respiratoire, la somnolence et la confusion.

La prescription de tous ces médicaments se fait sur ordonnance sécurisée.