Les médicaments des douleurs modérées à sévères

Les antalgiques de niveau II (opiacés faibles) sont la codéine, la dihydrocodéine et le tramadol. Ils sont destinés aux douleurs d'intensité moyenne ou aux douleurs non soulagées par les antalgiques de niveau I. Ils sont souvent associés au paracétamol. Ils ne doivent être utilisés que si la douleur est mal soulagée par les antalgiques de niveau I.

La codéine et la dihydrocodéine

La codéine et la dihydrocodéine sont des dérivés de l’opium qui sont transformés en morphine par le foie. L’effet de la codéine dure environ 5 heures, celui de la dihydrocodéine dure 12 heures. Les associations contenant de la codéine et du paracétamol doivent être utilisées avec prudence, car le paracétamol est présent dans de nombreux médicaments et il est toxique pour le foie en cas de surdosage.

La codéine et la dihydrocodéine peuvent favoriser une constipation et il est souvent nécessaire de leur adjoindre un laxatif. De plus, une prise prolongée de fortes doses de codéine peut provoquer une dépendance physique.

Afin de réduire le risque de mésusage, la prescription de médicaments contenant de la codéine ou de dihydrocodéine doit se faire sur une ordonnance sécurisée depuis le 1er mars 2025 (voir encadré ci-dessous).

Le tramadol

Le tramadol n’est pas un dérivé de la morphine mais une molécule originale qui agit sur les récepteurs du cerveau sensibles à la morphine, ainsi que sur les récepteurs d’autres messagers chimiques du cerveau (sérotonine et noradrénaline). Les effets indésirables les plus fréquents du tramadol sont communs à ceux de la codéine : nausées, somnolence (qui peut être importante en cas d’association avec des médicaments sédatifs), sensations vertigineuses et constipation (qui doit être prévenue avec des mesures adaptées).

Le tramadol a également des effets indésirables spécifiques :

• convulsions, en particulier à dose élevée, qui le contre-indiquent aux patients épileptiques (sauf en cas de nécessité absolue) ;
• troubles psychiques (confusion des idées, hallucination, délire), principalement chez les personnes âgées ;
• hypoglycémies, en particulier chez les diabétiques, pouvant se compliquer de convulsions ou de coma.

Un arrêt brutal du tramadol peut entraîner un syndrome de sevrage, ce qui impose une diminution progressive des doses.

La durée d’utilisation de ces médicaments doit être la plus courte possible. Depuis le 1er mars 2025, leur prescription doit se faire sur ordonnance sécurisée (voir encadré ci-dessus).