Les antalgiques de palier II pour les douleurs modérées à sévères

Les douleurs d'intensité moyenne ou les douleurs non soulagées par les antalgiques de palier I peuvent être traitées avec des opioïdes (également appelés opiacés) faibles. Il s’agit de la codéine, de la dihydrocodéine, de la poudre d’opium et de tramadol.

La codéine et la dihydrocodéine sont des dérivés de l’opium. Ils sont transformés en morphine par le foie. La durée d’action de la codéine est d’environ 5 heures, celle de la dihydrocodéine est de 12 heures. 

Le tramadol est une molécule de synthèse qui agit sur les récepteurs du cerveau sensibles à la morphine, ainsi que sur les récepteurs d’autres messagers chimiques du cerveau (sérotonine et noradrénaline). 

Les antalgiques contenant de la codéine ou de la poudre d'opium sont toujours associés au paracétamol. Attention lors de leur utilisation, car le paracétamol est présent dans de nombreux médicaments et il est toxique pour le foie en cas de surdosage.

Les principaux effets indésirables

Les effets indésirables les plus fréquents des opioïdes faibles sont : nausées, somnolence (qui peut être importante en cas d’association avec des médicaments sédatifs), sensations vertigineuses et constipation (qui doit être prévenue avec des mesures adaptées).

La prise d’opioïdes faibles peut avoir un impact sur les activités quotidiennes, notamment la conduite et l'utilisation de machines dangereuses.

Le tramadol a par ailleurs des effets indésirables spécifiques. Il peut provoquer des :

• convulsions, en particulier à dose élevée, qui le contre-indiquent aux patients épileptiques (sauf en cas de nécessité absolue) ;
• troubles psychiques (confusion des idées, hallucination, délire), principalement chez les personnes âgées ;
• hypoglycémies, en particulier chez les diabétiques, pouvant se compliquer de convulsions ou de coma.

Les règles de bon usage de ces médicaments

Une prise prolongée de fortes doses d’opioïde faible peut provoquer une dépendance physique qui peut entraîner un syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal.

De ce fait, il est important de :

• respecter la prescription : ne pas augmenter les doses, la fréquence des prises ou prolonger le traitement sans avis médical ;
• prendre la dose minimale efficace : utiliser la dose la plus faible qui soulage les symptômes ;
• préparer l'arrêt du traitement : une diminution progressive des doses peut être nécessaire après prise prolongée pour éviter un syndrome de sevrage.

De plus, il est recommandé de ne pas conserver les opioïdes non utilisés, mais de les rapporter à la pharmacie, et de ne jamais donner son traitement à une autre personne, même si les symptômes semblent similaires.

Des conditions de prescriptions encadrées

En raison d’un risque de mésusage, de dépendance et d’abus, l’Agence du médicament (ANSM) a décidé de restreindre les règles de prescription de médicaments contenant de la codéine, de la dihydrocodéine et du tramadol. Depuis le 1er mars 2025, ils doivent être prescrits sur une ordonnance sécurisée. 

De plus, la durée d’utilisation des médicaments contenant de la codéine, de la dihydrocodéine et du tramadol doit être la plus courte possible : ils ne peuvent pas être prescrits pour plus de trois mois (12 semaines). Si le traitement doit être poursuivi, une nouvelle ordonnance sécurisée est nécessaire.