Régime sans sel : savoir réduire sans interdire

Le « régime sans sel » reste une expression familière aux patients comme aux soignants, mais elle décrit mal la prescription actuelle. En dehors de quelques situations particulières, il ne s’agit pas de supprimer totalement le sel, mais d’en réduire les apports de manière graduée.

Seuils recommandés par l’OMS et l’ESC

Le seuil recommandé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en population générale chez l’adulte, pour la prévention cardiovasculaire, est de moins de 5 g de sel (chlorure de sodium) par jour, toutes sources confondues (2026, [1]). Un objectif qui équivaut à moins de 2 g de sodium/jour (1 g de sodium correspond à environ 2,5 g de sel/chlorure de sodium).

Cette cible de 5 g/jour ne saurait toutefois devenir une règle complètement uniforme, car il faut tenir compte de l’indication, des habitudes alimentaires, de la fonction rénale, des traitements et du risque de dénutrition.

Hypertension artérielle

En cardiologie, les recommandations 2024 de l'European Society of cardiology (ESC) fixent un objectif comparable pour tous les patients hypertendus : limiter les apports sodés à un maximum de 5 g de sel par jour [2].

Cette mesure hygiéno-diététique s'applique à l'ensemble des patients, quel que soit leur niveau de pression artérielle. Elle accompagne les traitements médicamenteux, sans les retarder, ni les remplacer.

Insuffisance cardiaque

Concernant l’insuffisance cardiaque, un avis d'experts (consensus statement) publié en 2024 par la Heart Failure Association de l'ESC préconise également de ne pas dépasser 5 g de sel par jour [3]. L’objectif est avant tout d’éviter les apports excessifs. Les données disponibles ne permettent pas de recommander systématiquement une cible de 3 à 4 g, ni a fortiori une restriction inférieure à 3 g de sel par jour, même en cas de décompensations cardiaques itératives. Une réduction plus sévère ne peut être envisagée qu’au cas par cas, pour une durée limitée et sous surveillance clinique et biologique, face à une insuffisance cardiaque globale décompensée, sans certitude sur son bénéfice [2, 3, 4].

Maladie rénale chronique

Dans la maladie rénale chronique, la réduction des apports en sel abaisse la pression artérielle et diminue l’albuminurie. Ces effets sont démontrés par des essais randomisés, essentiellement de courte durée. Chez l’adulte atteint d’une maladie rénale chronique (sauf néphropathie avec perte de sodium), les recommandations mentionnent moins de 5 g de sel par jour [5].

Corticothérapie prolongée

Une corticothérapie prolongée ne justifie pas automatiquement un régime sans sel strict. Il convient d’éviter les excès et d’adapter les conseils à la dose prescrite, au terrain et à la présence éventuelle d’une hypertension, d’œdèmes ou d’une maladie cardiaque ou rénale. Le régime sans sel ne prévient pas la redistribution des graisses responsable de l’arrondissement du visage sous corticoïdes [6].

Syndrome néphrotique et ascite

Dans le syndrome néphrotique et l’ascite liée à la cirrhose, la restriction sodée vise surtout à limiter la rétention hydrosodée et à faciliter le contrôle des œdèmes ou de l’ascite. Les données sont plus limitées et ne permettent pas d’affirmer un bénéfice sur la survie. Une restriction modérée et individualisée en sel doit préserver les apports nutritionnels [7, 8].

Débusquer le sel caché

Ces quantités recommandées incluent le sel ajouté, mais aussi et surtout celui provenant des aliments transformés (pain, fromages, charcuteries) ou ultratransformés (plats préparés, conserves, sauces et bouillons). Cinq grammes de sel correspondent approximativement à une cuillère à café, mais la salière n’est que la partie visible du sel consommé ! En France, la plus grande partie du sel consommé provient d’abord du pain et des biscottes, puis de la charcuterie, des condiments et sauces, des plats cuisinés, des fromages, des soupes et potages, ainsi que des quiches et pizzas [9].

Réduire le sel : pas de contre-indication, mais à adapter dans certains cas

Chez l’adulte en bonne santé, il n’y a pas de contre-indication à une réduction modérée des apports en sel.

Une restriction importante doit en revanche être évitée ou étroitement surveillée en cas de néphropathie avec perte rénale de sodium, d’insuffisance surrénalienne primitive, d’hypovolémie, d’hypotension symptomatique ou de pertes digestives, cutanées ou stomiales importantes.

Elle doit également être adaptée lors de fortes chaleurs ou d’efforts prolongés, ainsi que chez les personnes âgées, fragiles ou dénutries.

Rappelons qu’une anomalie de la natrémie, qu’il s’agisse d’une hyponatrémie ou d’une hypernatrémie, ne permet pas, à elle seule, de fixer les apports alimentaires en sel. Elle doit être interprétée selon son mécanisme, l’état d’hydratation et la volémie. Une hypernatrémie traduit le plus souvent un déficit en eau, dont la correction nécessite une réhydratation adaptée et le traitement de la cause.

Moins de sel pour baisser la pression et soulager le cœur : quelles preuves ?

Dans l’HTA

L’hypertension artérielle (HTA) constitue l’indication la mieux établie. La réduction des apports en sodium abaisse en effet la pression artérielle chez la plupart des patients, avec un effet généralement plus marqué en cas d’hypersensibilité au sel, mais aussi chez les sujets âgés ou obèses, ainsi que chez ceux atteints d’une maladie rénale chronique [2, 10].

Elle participe également à la prévention cardiovasculaire globale, en complément de l’activité physique, du contrôle pondéral et d’une alimentation équilibrée.

L’effet antihypertenseur de la réduction sodée est solidement établi.

Une méta-analyse de 133 essais randomisés réunissant 12 197 participants a retrouvé une baisse moyenne de 4,26 mmHg de la pression systolique et de 2,07 mmHg de la pression diastolique sous l’effet d’un tel régime [10]. L’effet augmente avec l’importance de la réduction des apports et s’avère plus marqué chez le sujet âgé et lorsque la pression initiale est élevée.

L’essai croisé Cardia-SSBP a confirmé la rapidité de cette réponse : chez 213 adultes de 50 à 75 ans, une semaine d’alimentation pauvre en sodium a abaissé la pression systolique de 8 mmHg par rapport à une alimentation fortement sodée. Une diminution des chiffres tensionnels a été observée chez près de trois participants sur quatre, indépendamment du traitement antihypertenseur [11].

Ces résultats démontrent un effet tensionnel, parfois comparable à celui d’un antihypertenseur, sans assurer une protection équivalente en termes de morbidité cardiovasculaire. La réduction sodée complète donc la pharmacothérapie sans autoriser son arrêt et ce quelle que soit la classe de l’antihypertenseur.

Dans l’insuffisance cardiaque

Dans l’insuffisance cardiaque, l’objectif est surtout d’éviter les apports excessifs susceptibles de favoriser la rétention hydrosodée ; une restriction sodée sévère et systématique n’a cependant pas d’effet démontré sur la mortalité ou la fréquence des hospitalisations [3, 4]. Quant à la restriction hydrique (de 1,5 à 2 L), elle n’est envisagée qu’en cas d’insuffisance cardiaque congestive sévère. Les restrictions trop drastiques peuvent réduire les apports nutritionnels et rendre l’alimentation inutilement contraignante.

La réduction sodée doit être renforcée (< 4 g) en cas de consommation très salée, d’œdèmes ou de décompensations cardiaques répétées, mais assouplie chez le patient stable, fragile, dénutri, a fortiori quand la qualité de vie est déjà altérée.

Dans l’essai Sodium-HF, 806 patients atteints d’une insuffisance cardiaque chronique ont été répartis entre les soins usuels et une stratégie visant moins de 1,5 g de sodium par jour. À un an, le critère associant décès, hospitalisation cardiovasculaire ou passage aux urgences a concerné 15 % des patients soumis à la restriction sodée contre 17 % des témoins, sans différence significative [4]. Le score de qualité de vie du Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire s’est amélioré de 3,38 points supplémentaires, sans atteindre le seuil de 5 points habituellement considéré comme cliniquement significatif.

Femme enceinte et enfant

Pendant la grossesse, une consommation excessive de sel reste déconseillée, mais une restriction spécifique ne doit pas être prescrite dans le seul but de prévenir l’hypertension gravidique ou la prééclampsie : son bénéfice n’est pas démontré. Chez l’enfant de 2 à 15 ans, le repère défini chez l’adulte (moins de 5 g/j de sel) doit être ajusté à la baisse selon les besoins énergétiques [1].

Dans le syndrome néphrotique corticosensible chez l’enfant, une restriction est recommandée pendant les rechutes accompagnées d’œdèmes modérés ou sévères. Le plafond quotidien dépend du poids : par exemple, environ 2,3 à 3,5 g/j de sel pour un enfant de 20 kg, sans dépasser environ 5 g/j chez les plus grands enfants. En rémission, des apports habituels adaptés à l’âge sont repris, sauf autre indication à les restreindre [7].

Quand et comment prescrire ?

La réduction sodée doit être précédée d’une estimation simple des habitudes alimentaires : usage de la salière, consommation de pain, fromages, charcuteries, plats préparés, conserves, sauces et préparations pour apéritifs. Le poids, la pression artérielle, la fonction rénale, la kaliémie, les traitements et, dans l’insuffisance cardiaque, le syndrome congestif, doivent également être pris en compte.

Une réduction progressive vers 5 à 6 g de sel par jour convient mieux qu’une interdiction brutale, notamment chez le sujet âgé ou fragile. La prescription peut être renforcée en cas d’apports très élevés, d’hypertension artérielle mal contrôlée, de décompensations cardiaques répétées, puis assouplie après stabilisation.

Chez les patients à risque de dénutrition ou confrontés à des consignes complexes, l’intervention d’un diététicien aide à préserver l’équilibre alimentaire et le plaisir de manger.

L’ordonnance fixe (cf. Encadré) :

• une cible ;
• les principales sources à réduire ;
• la durée du régime avant réévaluation.

Quelle surveillance ?

La surveillance ne se limite pas au respect théorique des apports en sel. Elle porte sur :

• l’objectif clinique en premier lieu : évolution de la pression artérielle, du poids, de la dyspnée et, chez l’insuffisant cardiaque, des signes de congestion pulmonaire ou des œdèmes des membres inférieurs ;
• la recherche de signes pouvant témoigner d’une restriction sodée excessive ou mal tolérée : une perte d’appétit, une hypotension orthostatique, des crampes, une fatigue inhabituelle, ou une altération de la qualité de vie ;
• l’ionogramme sanguin (natrémie, kaliémie) la créatinine plasmatique, et le débit de filtration glomérulaire estimé. Ces paramètres doivent être contrôlés chez les patients fragiles et il en va de même en cas de maladie rénale chronique ou encore d’exposition aux diurétiques, aux inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone ou encore aux substituts potassiques du sel [2, 12] ;
• une natriurèse des 24 heures : elle peut ponctuellement aider dans certaines situations, mais une mesure isolée reflète mal les apports habituels. La meilleure stratégie consiste à associer enquête alimentaire et évaluation de l’acceptabilité tant clinique que biologique.

Quand réévaluer ?

Une première réévaluation est généralement utile après quatre à six semaines pour apprécier la faisabilité du régime, son effet sur la pression artérielle et sa tolérance. Elle doit être plus précoce en cas de décompensation cardiaque récente, d’insuffisance rénale chronique, de fragilité, de modification d’un traitement diurétique ou d’utilisation d’un substitut potassique. Les aliments réellement consommés sont identifiés.

L’objectif n’est pas de sanctionner un écart, mais de repérer les principales sources de sel et d’adapter les conseils diététiques. Une cible non atteinte malgré une bonne observance interroge ; une restriction mal tolérée, responsable d’anorexie, d’hypotension ou d’une altération de la qualité de vie, doit être assouplie. Une fois un équilibre obtenu, la prescription est réexaminée tous les trois à six mois, sauf évènement clinique intercurrent.

Le « régime sans sel » appartient davantage au vocabulaire d’hier qu’à la prescription actuelle. La réduction des apports en sodium permet d’abaisser la pression artérielle chez l’hypertendu, mais une restriction sévère n’améliore pas nécessairement le pronostic de l’insuffisance cardiaque. L’objectif le plus raisonnable se situe généralement autour de 5 g de sel par jour, puis s’ajuste à l’état clinique, à la fonction rénale, aux traitements et à la tolérance. Une prescription efficace indique des objectifs quantitatifs, cible le sel caché et prévoit sa propre réévaluation. « Réduire sans interdire » permet ainsi de concilier le bénéfice cardiovasculaire, l’équilibre nutritionnel, la qualité de vie et la possibilité de tenir dans la durée.