Le prurigo chronique altère fortement la qualité de vie

Entité restée floue longtemps, le prurigo chronique est reconnu comme une maladie à part entière (et non plus uniquement comme un symptôme) depuis la conférence de consensus européenne de 2018 [1]. Il est défini par la présence d’un prurit chronique évoluant depuis plus de six semaines, une histoire et/ou des signes de grattage répétés (excoriations et cicatrices) et des lésions cutanées prurigineuses localisées ou généralisées.

Quelle est la prévalence et quelle est la physiopathologie du prurigo chronique ?

L’épidémiologie du prurigo chronique reste mal connue, mais sa prévalence est estimée à 0,35 % en moyenne dans les pays occidentaux. Une étude menée en 2021 à Brest avait rapporté une prévalence comprise entre 8 et 46/100 000 habitants [2].

S’il peut survenir à tout âge, il touche préférentiellement les personnes de plus de 50 ans, un peu plus souvent les femmes que les hommes (60 % versus 40 %).

Il peut débuter dans le cadre d’une autre pathologie, dermatologique (telle qu’un eczéma), systémique, neurologique ou d’un contexte psychogène. Il peut être multifactoriel, mais dans la majorité des cas, aucune cause précise n’est trouvée.

La physiopathologie est expliquée par un cercle vicieux : prurit, grattage, responsable d'une sensation de démangeaisons qui augmente et s'accompagne d'une inflammation cutanée particulière dans le prurigo nodulaire. Ce cercle vicieux et un phénomène de sensibilisation neuronale auto-entretiennent le prurigo. Cette sensibilisation est périphérique au niveau des terminaisons nerveuses, mais elle est liée également à une baisse des systèmes de contrôle inhibiteur et à une sensibilisation centrale avec des modifications cérébrales.

Plusieurs études ont mis en évidence certaines comorbidités : hypertension artérielle, hyperlipidémie, troubles anxiodépressifs, ces derniers pouvant être cause ou conséquence du prurigo.

Comment confirmer le diagnostic ?

Le diagnostic est clinique, suspecté face à un prurit chronique évoluant depuis plus de six semaines, une histoire et/ou des signes de grattage répétés (excoriations et cicatrices) et des lésions cutanées prurigineuses localisées ou généralisées.

Le bilan initial recherche une dermatose sous-jacente et une cause de prurit systémique (causes endocriniennes [thyroïde, diabète], rénales, infectieuses, hépatopancréatique, carentielle, hémopathie...). La recherche de cette cause peut nécessiter des examens complémentaires : NFS, plaquettes, fonction rénale, bilan hépatique, calcémie, bilan infectieux, TSH, ferritinémie, électrophorèse des protéines sériques, échographie abdominale et radiographie du thorax...

Cinq formes de prurigo chronique sont décrites : nodulaire, papuleux, en plaques, ombiliqué et linéaire.

La forme nodulaire est la plus fréquente et la plus étudiée. Elle se caractérise par la présence de nodules très prurigineux, de nombre variable, de quelques dizaines à plus d'une centaine sur l'ensemble du corps. Le signe « du papillon » est évocateur (zone entre les omoplates épargnée par les lésions, car peu accessible au grattage).

Certains diagnostics différentiels doivent être éliminés, ce qui repose sur l’expérience du praticien, et peut, dans certains cas, imposer une biopsie.

Le prurigo nodulaire doit ainsi être différencié d’une pemphigoïde nodulaire, d’un prurigo actinique, d’une épidermolyse bulleuse, d’un lichen plan hypertrophique ou encore d’un lymphome cutané.

Une étude menée en 2023 avait mis en évidence une incidence accrue de perturbations du bilan sanguin chez les patients ayant un diagnostic de prurigo comparativement à des témoins : baisse de l’hémoglobine, augmentation des transaminases et de la bilirubine, baisse de l’albumine et du débit de filtration glomérulaire, augmentation de la créatininémie et anomalies de la TSH [3].

Quelles sont les complications du prurigo ?

Les complications infectieuses sont rares, notamment l’impétiginisation beaucoup moins fréquente que dans l’eczéma.

Des perturbations du sommeil, liées aux démangeaisons très intenses, sont rapportées par plus d’un patient sur deux selon une revue de la littérature publiée en 2020 [4].

La principale complication du prurigo est son impact sur la qualité de vie et sur la vie quotidienne ainsi que son retentissement psychologique, comme l’attestent les questionnaires.

Un questionnaire adressé aux adhérents de l’Association de patients France prurigo nodulaire avait retrouvé un score de stigmatisation (PUSH-D score) de 25,2. Il avait montré que 73 % des patients avaient renoncé à un sport ou une activité de loisir au cours des trois derniers mois et que 63 % avaient refusé une invitation en raison du prurigo [5].

Le retentissement psychologique peut être important et le prurigo est associé à des taux accrus d’anxiété et de dépression, voire d’idées suicidaires [6].

Quelles sont les grandes lignes de la prise en charge du prurigo ?

À côté de la prise en charge spécifique d’une éventuelle pathologie sous-jacente, le traitement du prurigo associe des soins locaux et généraux selon son intensité.

Les traitements locaux font appel à des produits lavants adaptés, à l'application quotidienne d'un émollient et à des traitements topiques (dermocorticoïdes, inhibiteur de la calcineurine).

Un antihistaminique à visée sédative peut y être associé.

Dans les formes modérées à sévères peuvent être proposés la photothérapie, un antidépresseur, de la prégabaline ou de la gabapentine.

De nouvelles recommandations internationales sont en cours de rédaction, qui devraient donner une place de choix aux biothérapies qui ciblent l’inflammation lorsque les traitements topiques sont insuffisamment efficaces.

Deux biothérapies ont une autorisation de mise sur le marché en France et sont remboursées par la Sécurité sociale pour le traitement du prurigo nodulaire modéré à sévère nécessitant un traitement par voie générale : le dupilumab (anti-interleukine-4 (IL-4) et interleukine-13 (IL-13) et le némolizumab (anti- interleukine-31 (IL-31).

De nombreuses autres biothérapies sont en cours de développement. L’arsenal thérapeutique devrait ainsi encore s’enrichir dans les prochaines années.

D’après un entretien avec le Dr Emilie Brenaut, service de dermatologie, CHU Brest.