Insomnies : de la naissance à l’entrée dans l’adolescence (Partie I)

Les insomnies touchent 25 à 50 % des enfants de moins de 5 ans [1]. Elles correspondent à des troubles de l’installation et du maintien du sommeil qui se traduisent par des difficultés d’endormissement, des éveils nocturnes et/ou un réveil précoce. La durée de sommeil est propre à chaque enfant et varie en fonction de l’âge. Des recommandations édictées en 2015 [2] proposent des fourchettes larges et approximatives qui peuvent servir de repères (cf. Encadré 1).

Le nouveau-né : cycles courts de sommeil agité et de sommeil lent

À la naissance, le nouveau-né (jusqu’à 2 mois) dort de 16 à 19 heures par jour par périodes de 3 à 4 heures composées de cycles courts de 50 à 60 minutes de sommeil agité (le futur sommeil paradoxal de l’adulte [REM pour Rapid Eye Movement]) et de cycles plus longs de sommeil lent.

Ces périodes sont entrecoupées de microréveils physiologiques qui correspondent à des moments de veille calme au cours desquels le nouveau-né est attentif à son environnement, et de veille agitée avec ou sans pleurs. Lors de ces microréveils qui durent de 1 à 10 minutes, l’enfant doit être encouragé à se rendormir seul.

L’horloge biologique du nouveau-né n’est pas encore réglée sur l’alternance jour/nuit. On dit que « bébé ne fait pas ses nuits ».

Pour l’aider à se régler, il faut respecter :

• des « donneurs de temps » : horaires des tétées, du lever, des siestes, des sorties, du bain, etc. ;
• et différencier le jour de la nuit, ne laissant pas le bébé dans l’obscurité et le silence pendant la journée.

L’horloge biologique se met progressivement en place au cours du premier mois. À la fin de celui-ci, le nouveau-né peut dormir 6 heures d’affilée et ne plus avoir besoin de téter la nuit.

Puis, la durée de sommeil diminue peu à peu, sa structure change avec l'apparition des fuseaux de sommeil (spindles) d’origine thalamique, caractéristique du sommeil lent vers 3 mois. Les cycles s’allongent et, après 6 mois, le nourrisson ne s’endort plus en sommeil agité (phase de sommeil paradoxale), mais en sommeil lent comme l’adulte.

Stabilisation du sommeil entre 2 et 6 ans

Le sommeil se stabilise entre 2 et 6 ans et dure de 10 à 12 heures (9 heures en moyenne à 6 ans) avec de fortes variations individuelles (cf. Encadré 1).

À 3 ans, certains enfants ne font plus la sieste, mais peuvent compenser en se couchant plus tôt.

L’entrée à l’école maternelle marque une étape importante dans la vie de l’enfant. L’emploi du temps intense a tendance à résoudre spontanément tous les problèmes d’insomnie.

Après 6 ans : des insomnies d’endormissement

Les insomnies qui concernent 15 à 27 % des enfants de 6 à 12 ans [3] sont souvent des troubles de l’endormissement en rapport avec des difficultés concernant l’environnement familial ou scolaire (camarades, pression parentale), ou encore l’obligation d’un coucher à heure fixe, alors que l’enfant n’a pas encore sommeil ou est un court dormeur. Dans ce dernier cas, la solution sera d’expliquer aux parents que tous les enfants n’ont pas les mêmes besoins de sommeil et que si leur enfant se réveille en forme et ne présente pas d’épisodes de somnolence dans la journée, c’est qu’il dort assez ! Les habitudes de coucher seront à modifier en laissant par exemple l’enfant avoir une activité calme dans sa chambre, sans déranger ses parents, en attendant que le sommeil vienne.

À 7 ans, seuls 1 % des enfants font encore la sieste. La réapparition de la sieste à cet âge peut être le signe d’une privation de sommeil ou d’un trouble de la vigilance (narcolepsie, hypersomnie).

Des causes comportementales, organiques et psychologiques

Chez un enfant en bonne santé et ayant un développement psychomoteur normal, les troubles du sommeil sont le plus souvent dus à des causes comportementales (73 % des cas [4, 5]) en rapport avec :

• le mode de vie ;
• un conditionnement anormal à l’endormissement ;
• un problème de « limites » ;
• une mauvaise organisation des siestes ;
• un trouble de l’installation du rythme jour/nuit ;
• des erreurs alimentaires.

Les causes organiques ou psychologiques (20 % des cas) sont en rapport avec :

• des pathologies :
  • périnatales ou néonatales (prématurité par exemple),
  • neurologiques : retard mental, déficit neurosensoriel,
  • dermatologiques : eczéma,
  • respiratoires : asthme, syndrome d’apnée obstructive du sommeil (rechercher un ronflement sachant qu’il n’est pas normal qu’un enfant ronfle),
  • digestives : intolérance alimentaire, intolérance aux protéines du lait de vache,
  • douloureuses : coliques (de 1 à 4 mois), douleurs dentaires (avant 1 an), reflux gastro-œsophagien, infections ORL, etc. ;
     
• des troubles d’ordre psychologique/psychiatrique :
  • contexte de mort ou angoissant : décès ou maladie grave d’un parent ou d’un proche,
  • histoire familiale « lourde » (secret, non-dit),
  • difficultés relationnelles parent/enfant : relation trop fusionnelle, parent angoissé, ou souffrant de dépression,
  • présence d’un trouble du neurodéveloppement comme un trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH).

Le trouble du sommeil est parfois un indicateur d’un dysfonctionnement au sein de la famille. Un enfant qui pleure la nuit pose souvent une question à ses parents : il peut avoir perçu un changement dans leur humeur ou leur comportement et exprimer son inquiétude ou son mal-être par des réveils nocturnes.

Des conséquences chez les enfants et… les parents !

Les troubles du sommeil peuvent se chroniciser [6] et ont des répercussions :

• chez les enfants sur les plans :
  • métaboliques (cassure staturopondérale, obésité),
  • comportementaux (hyperactivité, impulsivité, colère, somnolence),
  • cognitifs (trouble de l’attention) ;
     
• et chez les parents :
  • fatigue, dépression,
  • conflits conjugaux, pouvant parfois être à l’origine de maltraitance.

Agenda du sommeil et approches comportementales

L’agenda du sommeil est rempli par les parents (heure d’extinction des lumières, latence d’endormissement, éveils nocturnes, heure de réveil, siestes éventuelles). Il est souvent très utile pour mieux visualiser le problème dans tous ses aspects. Il permet de poser le diagnostic et de démarrer la prise en charge.

Dans la grande majorité des cas, les troubles du sommeil disparaissent en appliquant les conseils d’hygiène du sommeil avec en particulier contrôle des temps d’écran (cf. Encadré 2) et en utilisant des approches comportementales adaptées à chaque âge (insomnie du nourrisson, ou du jeune âge). Il faut aider les parents à trouver leur propre réponse et savoir à quels moments ils doivent être tendres et rassurants, ou au contraire, faire preuve de fermeté.

Il existe différents questionnaires/échelles de dépistage des troubles du sommeil de l’enfant (cf. réseau Morphée ou Société française de recherche et médecine du sommeil [SFRMS]).

Une psychothérapie ou une consultation en pédopsychiatrie peuvent être utiles dans certaines situations et sont recommandées notamment en cas de dépression, de désinsertion scolaire et/ou de phobie scolaire.

Apprendre aux nourrissons à s’endormir seul

Quand les parents consultent, ils ont en général tout essayé sans succès. Ils sont épuisés, découragés par ces réveils nocturnes, alors que leur nourrisson est en pleine forme ! Ces derniers récupèrent en effet souvent en dormant le lendemain par petites périodes échelonnées au cours de la journée.

Le rôle des parents dans la gestion du sommeil de leur enfant est fondamental : ils doivent lui apprendre progressivement à s’endormir seul et dans son lit, sinon ils devront reproduire systématiquement les conditions initiales de l’endormissement… Cet apprentissage est souvent long et difficile et dépend de la relation parent/enfant, mais aussi de la tolérance des parents aux pleurs du bébé.

Thérapies comportementales : plusieurs techniques

Les thérapies comportementales d’endormissement du petit enfant ont prouvé leur efficacité dans de nombreuses études. Elles sont associées aux règles d’hygiène de sommeil [7] :

• organiser un environnement et un mode de vie favorable au sommeil ;
• établir des rythmes réguliers (sommeil, éveil, sieste) qui correspondent à l’âge de l’enfant ;
• mettre en place des rituels du coucher ;
• apprendre à l’enfant à s’endormir indépendamment de ses parents ;
• résoudre le problème des limites.

Les thérapies comportementales font appel à différentes techniques [8, 9] et en particulier :

Le Bed Time Fading ou ajustement programmé des horaires de coucher

Cette technique permet de diminuer l’opposition au coucher de certains enfants. Il faut repérer l’heure physiologique d’endormissement de l’enfant, au cours d’un week-end ou de vacances, puis avancer progressivement d’un quart d’heure chaque jour l’heure du coucher pour atteindre l’heure souhaitée sans que l’enfant s’oppose.

Le Cry-It-Out (CIC), ou extinction graduelle, ou « 5/10/15 »

Cette méthode vise à éliminer la tension parentale comme renforçateur des comportements non désirés chez l’enfant et à encourager ses capacités d’auto-apaisement pour qu’il apprenne à s’endormir seul. En effet, lorsqu’un enfant pleure après le coucher, il attire l’attention de ses parents, mais de façon négative. Ceux-ci, patients au début, vont finir par élever la voix et parfois s’énerver, ce qui renforce les pleurs de l’enfant.

La méthode CIC consiste à planifier le moment et la durée de l’attention que les parents vont porter à leur enfant et à s’y tenir :

• coucher l’enfant, dans une ambiance calme et apaisante ;
• puis attendre et revenir dans la chambre :
  • à intervalles de plus en plus longs au cours d’une même soirée, en ignorant les pleurs et les colères (si tout va bien par ailleurs évidemment),
  • pour une très courte durée : maximum une minute sans interagir avec l’enfant, un simple « il faut dormir, je t’aime » suffit).

Cela permet à l’enfant d’une part, d’être rassuré sur le fait que ses parents sont bienveillants et encourageants, et d’autre part, que ses pleurs ne sont pas efficaces, car plus il pleure, plus ses parents mettent du temps à intervenir. Le matin, il faut encourager et valoriser l’enfant. Cette méthode est efficace si elle est bien préparée, en tenant compte des particularités sensorielles de l’enfant, et en les intégrant.

Le Camping Out ou méthode de la chaise

Cette méthode consiste à rester assis sur une chaise près de l’enfant et à attendre qu’il s’endorme. Puis, on éloigne progressivement la chaise du lit pour habituer l’enfant à l’éloignement de son parent jusqu’à ce qu’il soit hors de vue et que l’enfant s’endorme seul sans pleurer.

Consultations en médecine du sommeil

Les parents ne doivent surtout pas se culpabiliser si l'enfant ne fait pas ses nuits et il ne faut pas hésiter à les orienter vers un spécialiste du sommeil en cas d’insomnie résistante. Une consultation longue et dédiée permettra d’écouter l’histoire des parents (en particulier de la grossesse) et de chercher à comprendre l’origine des troubles, ses principales manifestations. On expliquera aussi à l’enfant « qu’il doit dormir la nuit ! » Le seul fait de prendre rendez-vous a souvent déjà un effet bénéfique…

D’exceptionnelles indications médicamenteuses

Les médicaments sont rarement prescrits chez l’enfant et restent l’apanage des spécialistes.

Les mélatonines à libération immédiate (ADAFLEX) et à libération prolongée (SLENYTO) disposent d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) chez les enfants et les adolescents ayant une insomnie associée à un TDAH, lorsque les mesures d'hygiène de sommeil ont été insuffisantes. La mélatonine à libération prolongée est également un traitement de l'insomnie de l'enfant, associée à un trouble du spectre de l'autisme (TSA) et/ou à des troubles neurogénétiques avec une sécrétion diurne atypique de mélatonine et/ou des réveils nocturnes lorsque les mesures d'hygiène du sommeil ont été insuffisantes.

Certaines spécialités de phytothérapie ont une AMM qui précise qu'elles sont traditionnellement utilisées dans les troubles mineurs ou des troubles légers du sommeil de l'enfant. Elles n’ont fait l’objet d’aucune recommandation.