Chuter n'est pas une fatalité : le rôle clé du généraliste face au sujet âgé à risque

Les troubles de la marche du senior représentent un motif fréquent de consultation en médecine générale. Plus de 8 personnes sur 10 de plus de 80 ans (82 %) présentent une démarche anormale ou une instabilité avec des répercussions importantes sur l’autonomie et la qualité de vie [1]. Et, selon Santé publique France, un tiers des personnes de plus de 65 ans chutent chaque année en France : 174 824 hospitalisations et 20 148 décès liés à des chutes ont été rapportés chez les 65 ans et plus en 2024. La fragilité, les comorbidités et la polymédication expliquent l’augmentation du risque de chute dans ce groupe de population.

Or, les conséquences des chutes ne se limitent pas uniquement aux fractures et aux hospitalisations. La peur de tomber provoque une diminution des activités qui affecte défavorablement la masse musculaire (sarcopénie) et contribue au déclin de la mobilité. Les autorités de santé sensibilisées à cette problématique depuis plusieurs années ont mis en place en 2022 un plan antichute (cf. Tableau 1) avec de nombreuses recommandations disponibles sur le site de la Haute Autorité de santé (HAS) [2, 3]. Celles-ci sont conformes aux World Falls Guidelines (WFG), fruit d’un important travail multidisciplinaire, publiées en 2022 et qui ont fait l'objet d'une synthèse en langue française [4].

Le médecin généraliste au cœur de la prévention

Grâce à sa connaissance approfondie du patient, de son environnement et de ses antécédents médicaux, le médecin généraliste est en mesure d'éviter l'écueil d'une attribution trop rapide du trouble de la marche au simple vieillissement. En s'appuyant sur des moyens faciles à mettre en œuvre – interrogatoire ciblé, identification des facteurs de risque, tests de marche – il peut rapidement préciser le risque de chute et prescrire des interventions adaptées, simples ou multifactorielles.

De plus, face à un trouble de la marche chez le sujet âgé, le recours systématique aux spécialistes – rééducateurs fonctionnels, otorhinolaryngologie, gériatres ou neurologues – n'est pas toujours justifié. Chaque spécialité proposant une approche distincte, les explorations complémentaires peuvent rapidement devenir excessives et inappropriées.

À partir de quel moment dépister ?

La prévention des chutes et du déclin moteur doit commencer bien avant l'apparition des premiers symptômes. La promotion d'une activité physique régulière fait partie des missions importantes du médecin généraliste. Pour rappel, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) préconise aux adultes seniors au moins 150 à 300 minutes d'activité physique aérobique d'intensité modérée par semaine (ou 75 à 150 minutes en cas d'activité soutenue).

Récemment généralisé en France, le programme Icope (www.icope.fr), recommandé par l'OMS et soutenu par le ministère de la Santé, permet aux personnes de plus de 60 ans d’évaluer et de préserver six domaines de leur capital santé via trois applications numériques au choix : mémoire, nutrition, vision, audition, bien-être psychologique, mobilité (cf. notre podcast du 10 juin 2026).

Trois questions suffisent

Pour repérer rapidement un risque de chute chez un patient de plus de 65 ans, trois questions suffisent :

1. Êtes-vous tombé(e) au cours des 12 derniers mois ?
2. Vous sentez-vous instable en vous mettant debout ou en marchant ?
3. Avez-vous peur de tomber ?

D’un risque faible à un risque élevé

Quand la réponse est négative à ces trois questions, le risque de chute est considéré comme « faible ». 

Toute réponse positive impose de rechercher des facteurs de sévérité prédictifs de récidive et/ou de chute traumatisante. Par ailleurs, une réduction des sorties, des difficultés à monter un étage ou un périmètre de marche inférieur à 200 mètres signalent une fragilité à ne pas négliger.

Le risque est considéré comme élevé si la personne a fait une chute grave dans l’année précédente tout en sachant que la gravité est attestée si la chute présente une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :

• survenue à plusieurs reprises dans la dernière année (chutes répétées) ;
• à l’origine d’une hospitalisation ou d’une intervention médicale ;
• responsable d’une fracture ou d’un traumatisme sévère ;
• chez une personne fragile ;
• sans cause évidente (faisant suspecter une perte de connaissance).

Interrogatoire et examen clinique : ce qu'il faut rechercher

L'interrogatoire doit explorer :

• les pathologies des systèmes sensoriels : vision, oreille interne, sensibilité ;
• les causes de réduction énergétique : insuffisance cardiaque ou respiratoire, sarcopénie, anémie ;
• les affections orthopédiques à retentissement biomécanique ;
• la iatrogénie médicamenteuse : psychotropes, médicaments cardiologiques, antidiabétiques ;
• les pathologies systémiques qui peuvent retentir sur la marche à plusieurs niveaux : diabète, éthylisme chronique ;
• une intolérance à la station debout prolongée, évocatrice d'hypotension orthostatique ;
• une pathologie aiguë intercurrente responsable d'un déconditionnement musculaire.

Afin d’évaluer la qualité de vie et l'efficacité du suivi, il est également indispensable de :

• quantifier le nombre de chutes ;
• préciser la date de la dernière ;
• estimer le périmètre de marche ainsi que la fréquence hebdomadaire des sorties.

L'analyse sémiologique des chutes

Par ailleurs, un interrogatoire précis, mené auprès du patient et de ses proches, est essentiel pour reconstituer les circonstances exactes de chaque chute :

• le patient a-t-il trébuché sur un obstacle ? → situation peu spécifique ;
• la chute est-elle survenue lors d'un demi-tour ? → peut orienter vers un syndrome parkinsonien ;
• la chute est-elle survenue lors d'une double tâche ? → peut révéler des troubles cognitifs ;
• s'agit-il d'une chute hypotonique ? → évoquer un malaise vagal, une hypotension orthostatique, ou plus rarement une drop attack (hypersensibilité du sinus carotidien).

En cas de doute sur les circonstances, ne pas écarter une syncope d'origine cardiologique

Un comportement imprudent face à une instabilité sévère ou des chutes répétées peut évoquer un trouble du jugement.

Un examen neurologique ciblé

L’examen neurologique complète la démarche [5] et peut :

• identifier des signes discrets évocateurs d'une pathologie spécifique ou d'une atteinte multifocale ;
• orienter les investigations complémentaires ;
• donner lieu à un avis spécialisé.

À titre d’exemple, le médecin peut identifier des signes évocateurs :

• d'une atteinte du système nerveux périphérique :
  • diminution des réflexes achilléens,
  • signe de Romberg positif (sensibilité proprioceptive),
  • hypoesthésie des pieds,
  • faiblesse des fléchisseurs dorsaux des pieds ;
• de séquelles discrètes d'accident vasculaire cérébral (AVC) comme un déficit moteur crural ;
• d’une maladie de Parkinson : amimie, bradykinésie, petit tremblement de repos, roue dentée, lenteur des mouvements rythmiques des membres supérieurs, perte du ballant d'un bras, cyphose légère, hypophonie (cf. notre article du 6 février 2024 : poser le diagnostic d'une maladie de Parkinson en médecine générale).

Les tests de marche à réaliser en consultation

Plusieurs tests ont été validés par les sociétés savantes pour évaluer globalement l'équilibre et la marche (Tinetti, Reach test, Short physical performance battery [SPPB], test d'appui monopodal…). En pratique quotidienne, deux tests rapides sont particulièrement adaptés à la consultation de médecine générale : le Timed Up and Go et la vitesse de marche sur 4 mètres. Ces deux évaluations permettent de mettre en œuvre immédiatement les mesures préventives recommandées (cf. Tableau 2) et d'initier, si besoin, les explorations complémentaires ou l'orientation vers un spécialiste.

Le Timed Up and Go

Pour réaliser le Timed Up and Go, le patient se lève d'une chaise, marche rapidement sur 3 mètres, fait demi-tour et se rassoit. Un temps supérieur à 15 secondes signale un risque accru. Ce test permet également d'observer les difficultés au lever et d'orienter l'examen clinique. C'est surtout l'observation qualitative de la marche qui orientera vers un syndrome neurologique.

Vitesse sur 4 mètres

Le test de vitesse de marche est réalisé sur 4 mètres. Le risque est significatif si la vitesse est inférieure à 0,8 mètre/seconde : soit un parcours de 4 mètres en plus de 5 secondes.

Situations cliniques : ce qui peut égarer

Certaines situations cliniques fréquentes peuvent induire en erreur, même le praticien expérimenté.

Le patient se plaint de vertiges

La sensation de vertige exprimée par un patient âgé correspond le plus souvent à un trouble de l'équilibre, ne nécessitant pas systématiquement un bilan ORL, mais plutôt un examen neurologique orienté.

Le patient a chuté après s'être levé d'une chaise

Une imagerie cérébrale réalisée dans ce contexte peut montrer des anomalies aspécifiques de la substance blanche, souvent interprétées à tort comme d'origine vasculaire alors qu’une analyse sémiologique rigoureuse peut, à elle seule, faire suspecter une hypotension orthostatique.

Le patient marche lentement à petits pas

Cette démarche est souvent attribuée à une maladie de Parkinson, alors qu'elle traduit fréquemment une peur de tomber.

Le patient donne une explication orthopédique

Lorsque le patient explique sa chute par un problème au niveau de l’appareil locomoteur (« mon genou m’a lâché », « ma cheville s’est dérobée »), il ne faut pas se contenter de cette explication. Une chute sur un petit obstacle peut être d'origine neurologique : déficit moteur séquellaire d'une atteinte vasculaire centrale, hypométrie parkinsonienne, ou séquelle d'une sciatique paralysante.

Points de vigilance thérapeutique

De nombreux médicaments – en particulier les psychotropes et les hypotenseurs – doivent être limités chez les patients présentant des troubles de l'équilibre [6]. Le rapport bénéfice/risque des anticoagulants devra également être réévalué en cas de chutes

Ne pas laisser tomber les personnes âgées : zoom sur la prévention

Dès que le risque est considéré comme significatif, des mesures simples peuvent être entreprises (cf. Tableau 2 et [7]). L’approche doit être graduée et adaptée au niveau de risque de chaque patient (cf. Figure). Elle implique une coordination active entre plusieurs acteurs de santé souvent sous-mobilisés : podologues, moniteurs d'activité physique adaptée (APA) et ergothérapeutes. Ces soignants jouent un rôle clé, au même titre que l'éducation du patient et l'implication des aidants. En cas de doute diagnostique, de polymédication complexe ou de méconnaissance des programmes APA disponibles, les équipes de gériatrie restent des interlocuteurs précieux.

Risque faible : sensibiliser et maintenir

Chez les patients à faible risque de chute, la prise en charge habituelle est peu modifiée. Le médecin généraliste insiste sur la pratique régulière d'une activité physique - notamment la marche quotidienne - et sensibilise le patient et son entourage aux facteurs de risque environnementaux. Des programmes de prévention grand public, accessibles en ligne, peuvent compléter utilement ce premier niveau d'intervention.

Risque modéré : intervenir sur plusieurs leviers

Pour les patients à risque modéré, une approche multicomposante est recommandée après évaluation médicale. Une consultation ergothérapique au domicile permet d'identifier et de corriger les aménagements nécessaires. Le médecin généraliste peut prescrire une activité sportive sur ordonnance, orientant le patient vers un programme APA [3] — généralement proposé en groupe, progressif, et d'une fréquence minimale de trois séances hebdomadaires (cf. Nos articles du 4 avril 2023 et Médicosport-Santé).

L'efficacité de ces programmes est bien documentée [6] :

• amélioration de l'équilibre ;
• renforcement musculaire des membres inférieurs ;
• réduction du risque de chute de 20 à 30 % selon les méta-analyses ;
• préservation de l'autonomie comme de la confiance en soi.

Ces programmes sont dispensés par des professionnels exerçant en libéral ou au sein des maisons sport-santé, structures ouvertes à tous – sans distinction d'âge, d'état de santé ou de situation sociale – avec pour mission d'orienter chaque personne vers une pratique physique adaptée à son profil.

Risque sévère et situations complexes

En cas de risque sévère, les activités physiques sont personnalisées, mais ne doivent pas se substituer aux séances de rééducation visant le maintien de l'autonomie. Lorsque les troubles de l'équilibre ou de la marche demeurent inexpliqués, une orientation vers une consultation chute spécialisée est à envisager.

Objectif : moins 20 % de mortalité par chute !

En conclusion, le plan antichute a permis de préciser les enjeux de santé publique, de faciliter la prise en charge médicale et d’initier un certain nombre d’actions régionales. Il est maintenant nécessaire que ces recommandations soient connues des médecins généralistes et mises en œuvre de manière systématique pour atteindre l’objectif de réduction de 20 % de la mortalité par chute.

Figure - Algorithme de stratification des risques, d'évaluations et de gestion/interventions pour les personnes âgées (traduit de Montero-Odasso et al.) [8]