La fièvre des tranchées, infection d’hier… et d’aujourd’hui !

Il y a plus d'un siècle, au sortir de la Grande Guerre, de nombreux anciens combattants souffrent de fièvre récurrente, de vertiges et de douleurs ostéo-articulaires, à la suite d’une infection acquise au front, la fièvre des tranchées. Parmi eux, un auteur qui allait devenir célèbre pour sa saga Le Seigneur des Anneaux, JRR Tolkien. Paradoxalement, cette infection lui a sauvé la vie : en 1916, malade, il fut évacué du front juste avant que sa brigade soit décimée par des bombardements massifs [1].

Plus récemment, cette infection qui semblait avoir disparu des pays industrialisés est revenue sur le devant de la scène en tant que maladie émergente sentinelle de la très grande précarité [2]. Il nous a semblé intéressant de nous pencher sur cette maladie, certes rare mais dont les complications sont redoutables et dont le diagnostic exige des examens complémentaires particuliers, ce qui augmente le risque de perte de chance.

Première Guerre mondiale : une infection qui touche plus d’un million de soldats

La fièvre des tranchées est une infection bactérienne décrite pour la première fois pendant la Première Guerre mondiale. En 1915, des médecins militaires britanniques et français observèrent chez les soldats des fièvres récurrentes accompagnées de maux de tête, de vertiges, de lombalgies et de douleurs osseuses, en particulier au niveau des tibias.

Cette nouvelle maladie, affectant préférentiellement les hommes postés dans les tranchées, fut baptisée « trench fever » par les Britanniques, fièvre des tranchées en français [3]. Son impact fut considérable : plus d’un million de soldats auraient été touchés entre 1915 et 1918. Bien que rarement mortelle, la fièvre des tranchées entraînait plusieurs mois d’incapacité et des rechutes fréquentes, rendant les soldats inaptes au combat. Elle fut rapportée sur divers fronts (France, Italie, Russie, Balkans, etc.), ce qui lui valut des appellations locales multiples : fièvre de Volhynie, fièvre de la Meuse, fièvre quintane, fièvre des cinq jours, etc.

Après la guerre, elle recula fortement, avant de réapparaître brièvement sur le front de l’Est durant la Seconde Guerre mondiale.

Identifier l’agent infectieux : un travail de longue haleine

L’agent causal et son mode de transmission restèrent initialement mystérieux. Durant trois ans, plusieurs hypothèses furent débattues, évoquant un virus, puis une rickettsiose, par analogie avec le typhus épidémique (qui avait lourdement sévi depuis le Moyen Âge en particulier dans les situations de guerre ou de siège). En 1916, Henrique de Rocha Lima venait de découvrir la cause de ce dernier, Rickettsia prowazekii, et il semblait naturel de voir des similarités entre ces deux pathologies.

Ce n’est qu’en 1918 que des médecins britanniques et américains identifièrent le pou de corps comme vecteur de la maladie. On découvrit que cet ectoparasite ne transmettait pas la bactérie par piqûre, mais via ses déjections contaminées qui pénétraient dans l’organisme par des lésions de grattage, à la manière de la maladie de Chagas (trypanosomiase). À l’époque, la bactérie n’ayant pu être cultivée ni observée directement, on la désigna provisoirement sous le nom de Rickettsia quintana [3].

La bactérie fut finalement cultivée dans les années 1960, ce qui permit de mieux la caractériser : elle fut reclassée en 1961 dans le nouveau genre Rochalimaea puis, en 1993, renommée Bartonella quintana après l’unification des genres Rochalimaea et Bartonella. Elle est proche de Bartonella henselae, l’agent responsable de la maladie des griffes du chat.

La particularité de B. quintana réside dans sa capacité à infecter les globules rouges humains et les cellules endothéliales qui forment la paroi interne des vaisseaux sanguins, permettant l’installation de bactériémies prolongées, parfois asymptomatiques. Cette persistance explique à la fois la chronicité possible de l’infection et le risque de complications tardives.

Dans de rares cas, d’autres insectes pourraient jouer un rôle vecteur secondaire : des études ont détecté l’ADN de B. quintana dans des puces (puce du chat, puce de l’homme) ou dans des poux de tête, mais uniquement dans des conditions de promiscuité extrême. En pratique, la pédiculose corporelle demeure le mode de transmission essentiel.

Une infection émergente qui signe la grande précarité

Aujourd’hui, dans les pays industrialisés, B. quintana sévit à bas bruit en marge de nos sociétés, touchant principalement les populations sans domicile fixe (SDF) ou vivant en collectivité dans de mauvaises conditions sanitaires (foyers d’accueil, prisons surpeuplées, camps de réfugiés, etc.). Cette infection opportuniste est ainsi considérée comme un marqueur de grande précarité [4, 5, 6].

Des études menées en Europe de l’Ouest dans les années 1990-2000 ont révélé une prévalence non négligeable de l’infection dans les populations sans-abri [7]. Par exemple, à Marseille, une enquête menée sur 930 SDF entre 2000 et 2003 a mis en évidence une bactériémie asymptomatique à B. quintana chez environ 5,4 % des sujets examinés [8]. De même, une proportion significative de SDF présente des anticorps dirigés contre B. quintana, signe d’une infection passée : la séroprévalence peut atteindre 10 à 30 % [9].

Plusieurs facteurs de risque sont identifiés : l’infestation par les poux (de tête, de corps ou du pubis), mais aussi l’alcoolodépendance et le fait de dormir dehors en climat froid (ce qui favorise le port de vêtements épais colonisés par des poux). Les sujets coïnfectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ou autrement immunodéprimés sont également plus susceptibles de développer des formes sévères ou atypiques. Enfin, l’âge avancé, le sexe masculin et la grande précarité augmentent le risque d’être porteur chronique de B. quintana chez les SDF.

Quels sont les symptômes ?

La période d’incubation est relativement longue, de l’ordre de 2 à 3 semaines en moyenne. La maladie débute ensuite de façon brutale, avec un tableau pseudo-grippal intense. Le tableau classique associe une fièvre élevée, des frissons, une fatigue importante, des vertiges et des maux de tête frontaux intenses [4]. S’y ajoutent des douleurs musculaires et articulaires, ainsi que des douleurs très caractéristiques localisées aux jambes, surtout au niveau des tibias (douleurs prétibiales d’allure osseuse) et du bas des jambes, au point d’empêcher le sommeil. On peut observer par ailleurs un exanthème maculo-papuleux transitoire sur le tronc vers le 3^e jour de fièvre, ainsi qu’une conjonctivite et, parfois, une hépatosplénomégalie modérée.

La courbe thermique est typiquement fluctuante. En l’absence de traitement, on note classiquement des accès fébriles de 3 à 5 jours, séparés par des rémissions de 3 à 5 jours, et ce, pendant plusieurs cycles. Chaque poussée tend à être un peu moins intense que la précédente. Au total, la maladie peut évoluer sur 2 à 6 semaines avant une guérison spontanée dans la majorité des cas. Certains patients n'ont qu’une seule poussée fébrile aiguë suivie d’une convalescence prolongée (formes dites « typhoïdes », plus longues), tandis que d’autres développent une forme fruste abortive (fièvre modérée de quelques jours).

Quelle que soit la présentation initiale, près de la moitié des malades non traités connaîtront au moins une rechute tardive dans les mois ou années qui suivent : des récidives de fièvre des tranchées ont été décrites jusqu’à dix ans après l’épisode initial.

À noter, les formes cliniques contemporaines sont souvent atypiques. De nombreux malades présentent des tableaux frustes ou chroniques, avec fièvre prolongée inexpliquée, amaigrissement ou syndrome inflammatoire [7, 9]. Chez certains, l’infection reste totalement asymptomatique, favorisant la constitution d’un réservoir humain persistant [9].

De graves complications

La fièvre des tranchées est le plus souvent bénigne dans son évolution : on ne recense pas de décès attribués directement aux formes fébriles non compliquées. Néanmoins, des complications peuvent survenir, surtout chez les patients non traités ou fragiles [4]. En particulier :

• une endocardite infectieuse qui touche préférentiellement la valve aortique ou mitrale, même sans lésion valvulaire préalable, et qui survient préférentiellement chez des personnes en situation de précarité et/ou alcoolodépendants, parfois sans cardiopathie connue. Il s’agit typiquement d’endocardites à hémocultures « classiques » négatives, responsables de destructions valvulaires sévères et nécessitant fréquemment une chirurgie cardiaque. Le taux de mortalité de l’endocardite à B. quintana dépasse 10 % malgré une prise en charge médico-chirurgicale adéquate. Cette complication doit toujours être recherchée chez un patient ayant une sérologie Bartonella positive avec signes d’appel cardiaques ;
• B. quintana peut également provoquer, surtout chez les sujets immunodéprimés, des lésions d’angiomatose cutanée similaires à celles provoquées par B. henselae. Ces lésions prennent la forme de papules cutanées érythémateuses violacées angioprolifératives, souvent multiples, saignant facilement. Non traitée, l’angiomatose bacillaire peut mettre en jeu le pronostic vital chez les personnes immunodéprimées lorsqu’elle affecte le foie ou la rate.

Comment diagnostiquer ?

Pour les médecins de premier recours, la fièvre des tranchées doit être évoquée devant tout épisode fébrile récurrent ou durable chez une personne en situation de grande précarité, notamment si une infestation par les poux est constatée ou rapportée. De plus, une endocardite à hémocultures « classiques » négatives doit faire penser à B. quintana chez un patient précaire ayant des antécédents d’exposition aux poux.

Parce que l’hémoculture ne devient pas positive avant 2 à 4 semaines et exige un milieu enrichi en CO₂ et en facteurs de croissance, la sérologie est l’outil diagnostique le plus utilisé en pratique, bien qu’elle puisse présenter des réactions croisées entre espèces de Bartonella, en particulier avec B. henselae [10]. La PCR permet une confirmation spécifique lorsqu’elle est disponible, sur sang total, tissus valvulaires ou biopsie cutanée d’une lésion d’angiomatose [11].

Quels traitements ?

Le traitement de référence des infections à B. quintana repose sur l’antibiothérapie, en veillant à la durée et à l’association des molécules pour éradiquer la bactérie et prévenir sa persistance dans l’organisme. Bien qu’une fièvre des tranchées puisse guérir spontanément en quelques semaines et que la mortalité directe soit quasi nulle, il est recommandé de traiter tous les patients afin d'écourter la maladie, de prévenir les rechutes et d'éviter l’établissement d’une bactériémie chronique. En effet, sans traitement, la bactériémie peut persister des mois après la guérison apparente, exposant à des complications tardives et une dissémination de l’agent infectieux.

Le traitement de base repose sur les cyclines ou les macrolides, en cure prolongée [10]. Chez l’adulte immunocompétent, la doxycycline par voie orale pendant 4 à 6 semaines est efficace. Un macrolide peut également être prescrit (par exemple l’érythromycine ou l’azithromycine) sur une durée similaire. Ces antibiotiques diffusent bien dans les cellules et sont actifs sur B. quintana. Il est crucial de poursuivre le traitement au moins 4 semaines du fait de la croissance lente de la bactérie et de sa présence intracellulaire.

En cas de bactériémie persistante ou d’endocardite, une association doxycycline + aminoside est recommandée (classiquement avec la gentamicine), avec une durée totale de traitement de plusieurs semaines.

Bien sûr, l’éradication de la pédiculose corporelle est une condition indispensable à la guérison et à la prévention des rechutes, nécessitant une prise en charge individuelle et collective. B. quintana peut survivre plus de 1 an dans les déjections desséchées du pou, ce qui prolonge le risque de contagion en l’absence de nettoyage des vêtements infestés.

Il convient de surveiller cliniquement les patients ayant présenté une bactériémie à B. quintana même après guérison, afin de dépister précocement d’éventuels signes d’endocardite sur les mois suivants.

La fièvre des tranchées due à Bartonella quintana est une infection historique toujours d’actualité chez les populations précaires. Le médecin généraliste doit la connaître pour la dépister précocement, la traiter efficacement par antibiotiques prolongés, et éviter ses complications graves. Ce diagnostic, bien que rare, doit être évoqué devant une fièvre inexpliquée chez un patient SDF ou devant une endocardite à cultures négatives. Une prise en charge coordonnée médicale et sociale est alors nécessaire, avec un pronostic généralement favorable sous traitement adapté.

L’histoire de la fièvre des tranchées nous rappelle le lien étroit entre conditions de vie et maladies infectieuses, invitant à la vigilance devant ces infections réémergentes dans un contexte de fragilisation socio-économique.