Asthme non contrôlé : prise en charge de TRIMBOW 87 µg/5 µg/9 µg solution pour inhalation en flacon pressurisé

Par David Paitraud - Date de publication : 01 février 2022
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TRIMBOW 87 µg/5 µg/9 µg solution pour inhalation en flacon pressurisé (béclométasone, formotérol, glycopyrronium) est désormais remboursable (inhalateur de 120 doses) et agréé aux collectivités (inhalateurs de 120 doses et de 60 doses) dans le traitement continu de l'asthme non contrôlé.
L’asthme est une maladie évolutive pouvant exposer à des évènements cliniques graves (exacerbations) s’il n’est pas contrôlé (illustration).

L’asthme est une maladie évolutive pouvant exposer à des évènements cliniques graves (exacerbations) s’il n’est pas contrôlé (illustration).

 
Résumé
La triple association TRIMBOW 
87 µg/5 µg/9 µg solution pour inhalation en flacon pressurisé (béclométasone, formotérol, glycopyrronium) bénéficie d'une extension de prise en charge dans le traitement continu de l'asthme chez les adultes : 
  • dont les symptômes d'asthme ne sont pas contrôlés de façon satisfaisante par un traitement continu associant un bêta-2-agoniste de longue durée d'action et un corticostéroïde inhalée administré à une dose moyenne ;
  • et qui ont présenté une ou plusieurs exacerbations d'asthme au cours de l'année précédente.
La prise en charge de ce médicament dans l'asthme s'applique : 
  • pour le remboursement en ville (30 %) : à l'inhalateur de 120 doses uniquement ;
  • pour l'agrément aux collectivités : aux inhalateurs de 120 doses et 60 doses. 
Jusqu'à présent, il n'était pris en charge que dans un périmètre restreint du traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) [cf. notre article du 3 juillet 2018]. 

Dans l'indication « asthme », conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), la prescription initiale de TRIMBOW 87 µg/5 µg/9 µg solution pour inhalation doit être réalisée en concertation avec un médecin pneumologue, afin d'améliorer le bon usage de ce médicament. 

La posologie recommandée est de 2 inhalations 2 fois par jour, soit 4 doses par jour (120 doses par mois).


La prise en charge de la spécialité TRIMBOW 87/5/9 µg solution pour inhalation en flacon pressurisé (béclométasoneformotérolglycopyrronium) est étendue au traitement continu de l'asthme chez l'adulte : 
  • dont les symptômes d'asthme ne sont pas contrôlés de façon satisfaisante par un traitement continu associant un bêta-2-agoniste de longue durée d'action et un corticostéroïde inhalée administré à une dose moyenne ;
  • et qui ont présenté une ou plusieurs exacerbations d'asthme au cours de l'année précédente (cf. VIDAL Reco « Asthme de l'adulte »).
Cette extension de prise en charge s'applique : 
  • pour le remboursement en ville (30 %) : uniquement à l'inhalateur de 120 doses (CIP 3400930109250) ;
  • pour l'agrément aux collectivités : à l'inhalateur de 120 doses et à l'inhalateur de 60 doses (CIP 3400930109243). 
Pour autoriser la prise en charge de TRIMBOW 87 µg/5 µg/9 µg solution pour inhalation en flacon pressurisé chez les patients asthmatiques, la prescription initiale doit être réalisée en concertation avec un médecin pneumologue. 

Une trithérapie indiquée dans la BPCO et dans l'asthme
TRIMBOW 87 µg/5 µg/9 µg solution pour inhalation en flacon pressurisé (cf. Encadré 1) est une triple association fixe de :
  • dipropionate de béclométasone (DPB), 87 µg par dose délivrée : un corticostéroïde inhalé (CSI) ;
  • fumarate de formotérol dihydraté (FF), 5 µg par dose délivrée : un bêta-2 agoniste de longue durée d'action (LABA) ;
  • bromure de glycopyrronium (9 µg par dose délivrée) : un bronchodilatateur anticholinergique de longue durée d'action (LAMA).

Encadré 1 - Indications thérapeutiques de TRIMBOW 87 µg/5 µg/9 µg solution pour inhalation en flacon pressurisé
  • Bronchopneumopathie chronique obstructive
Traitement continu de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) modérée à sévère chez les adultes non traités de façon satisfaisante par l'association d'un corticostéroïde inhalé et d'un bêta-2-agoniste de longue durée d'action ou par l'association d'un bêta-2-agoniste de longue durée d'action et d'un antagoniste muscarinique de longue durée d'action (cfVIDAL Reco « BPCO »).
  • Asthme
Traitement continu de l'asthme chez les adultes dont les symptômes d'asthme ne sont pas contrôlés de façon satisfaisante par un traitement continu associant un bêta-2-agoniste de longue durée d'action et un corticostéroïde inhalé administré à une dose moyenne, et qui ont présenté une ou plusieurs exacerbations d'asthme au cours de l'année précédente.

Dans l'asthme comme dans la BPCO, la dose recommandée de TRIMBOW 87 µg/5 µg/9 µg solution pour inhalation en flacon pressurisé est de 2 inhalations 2 fois par jour (correspondant à la dose maximale).

En tant que traitement continu, ce médicament doit être pris tous les jours, même en l'absence de symptôme.

Un bêta-2-agoniste inhalé de courte durée d'action doit être utilisé pour le soulagement immédiat des symptômes d'asthme survenant entre les prises de TRIMBOW 87 µg/5 µg/9 µg solution pour inhalation en flacon pressurisé.

TRIMBOW 87 µg/5 µg/9 µg
solution pour inhalation et asthme : SMR modéré
L'autorisation de mise sur le marché (AMM) de TRIMBOW 87 µ/5 µg/9 µg solution pour inhalation en flacon pressurisé dans le traitement de l'asthme a été obtenue en janvier 2021, en complément de l'AMM dans le traitement de la BPCO.

Dans son avis du 7 juillet 2021, la Commission de la transparence (CT) a attribué à ce médicament un service médical rendu (SMR) modéré dans le traitement continu de l'asthme non contrôlé chez l'adulte, sans amélioration du service médical rendu (ASMR V). 

À noter que, dans cet avis, une autre spécialité de la gamme TRIMBOW a également été évaluée, TRIMBOW 172 µg/5 µg/9 µg solution pour inhalation en flacon pressurisé. Celle-ci n'est pas commercialisée à ce jour.


À l'appui de son évaluation, la CT a considéré les résultats des études de phase III suivantes :
  • l'étude TRIMARAN (1) randomisée, en double aveugle, réalisées chez 1150 patients avec un asthme non contrôlé par bithérapie à dose moyenne de CSI. L'objectif principal était de démontrer la supériorité de la triple association fixe DPB/FF/bromure de glycopyrronium (dose moyenne de CSI) par rapport à l'association fixe DPB/FF, LABA/CSI de dose correspondante, à 26 semaines (variation du VEMS) et 52 semaines (taux d'exacerbations modérées et sévères) ;
  • l'étude TRIGGER (1), réalisée chez 1429 patients avec un asthme non contrôlé par bithérapie à dose forte de CSI. L'objectif principal était de démontrer la supériorité de la triple association fixe DPB/FF/bromure de glycopyrronium (forte dose de CSI) par rapport à l'association fixe DPB/FF, LABA/CSI de dose correspondante, à 26 semaines (variation du VEMS) et 52 semaines (taux d'exacerbations modérées et sévères).
Dans chacune de ces études, les cocritères de jugement principaux étaient :
  • la variation par rapport à l'inclusion du volume expiratoire VEMS prédose à la semaine 26 ;
  • la réduction du taux d'exacerbations modérées à sévères à la semaine 52.
Sur la fonction pulmonaire, l'association triple fixe DPB/FF/bromure de glycopyrronium à dose moyenne ou forte a été supérieure, en comparaison à une bithérapie LABA/CSI à dose moyenne ou forte, en termes de variation du VEMS à 26 semaine avec,  respectivement pour l'étude TRIMARAN et l'étude TRIGGER, une différence observée de :
  • + 57 mL (IC95% [0,015 ; 0,099] ; p = 0,008) ;
  • et + 73 mL (IC95% [0,015 ; 0,099] ; p = 0,008).
Concernant les exacerbations modérées à sévères, la démonstration d'efficacité a été modeste à 52 semaines et significative dans une seule des deux études (étude TRIMARAN avec CSI à dose moyenne).

En résumé, l'attribution d'un SMR modéré à TRIMBOW 87 µ/5 µg/9 µg solution pour inhalation
 en flacon pressurisé est notamment justifiée par : 
  • le faible différentiel observé dans les deux études (dose moyenne et dose forte de corticostéroïde inhalé) sur le VEMS résiduel après 26 semaines de traitement, d'une part ;
  • l'efficacité modeste de la dose moyenne sur le taux d'exacerbations modérées/sévères, non confirmée pour la dose forte, d'autre part.
En termes de tolérance, l'évaluation du profil de TRIMBOW au cours de ces 2 études n'a pas mis en évidence de nouveau risque par rapport aux risques connus de ses trois principes actifs.

Place de TRIMBOW 87 µg/5 µg/9 µg solution pour inhalation en flacon pressurisé dans la stratégie thérapeutique de l'asthme
Dans la stratégie thérapeutique, TRIMBOW 87 µg/5 µg/9 µg solution pour inhalation en flacon pressurisé est une alternative thérapeutique chez les adultes avec un asthme sévère, c'est-à-dire aux paliers 4 ou 5 selon la classification GINA (Global Initiative for Asthma - cf. Encadré 2), insuffisamment contrôlés par un traitement continu associant une dose moyenne ou forte de CSI et d'un LABA, et qui ont présenté une ou plusieurs exacerbations de l'asthme au cours de l'année précédente.

Encadré 2 - Classification GINA : définition de l'asthme sévère (paliers 4 et 5)
Dans la classification GINA, l'asthme sévère aux paliers 4 et 5 est défini comme suit :
  • palier 4 : asthme nécessitant le recours à un traitement de fond par une association de CSI à dose modérée et de LABA (traitement de fond préférentiel) ;
  • palier 5 : asthme de palier 4 non contrôlé nécessitant le recours à un traitement de fond par une association de CSI à dose forte et de LABA, avec au besoin l'adjonction d'un LAMA (tiotropium) ou d'un traitement biologique en fonction du phénotype de l'asthme.

Prescription initiale encadrée : objectif bon usage du médicament
La prescription initiale pour cette indication dans l'asthme doit être réalisée en concertation avec un médecin pneumologue.

La HAS a recommandé cette restriction pour renforcer le bon usage de la triple association TRIMBOW 87 µg/5 µg/9 µg solution pour inhalation en flacon pressurisé
, alors que son utilisation intervient chez des patients à un stade avancé de la maladie (asthme sévère, paliers 4 ou 5 GINA), dont la prise en charge est difficile (asthme insuffisamment contrôlé, avec des symptômes respiratoires permanents, très invalidants et nécessitent parfois un recours aux soins d'urgence).

Pour les patients nécessitant une prise en charge optimisée, la démarche thérapeutique implique :
  • de confirmer le diagnostic d'asthme sévère et d'éliminer un diagnostic différentiel via une exploration exhaustive ;
  • d'évaluer l'observance du traitement, celle-ci constituant un des piliers du contrôle de l'asthme et notamment des exacerbations (l'adhérence à un traitement de contrôle de l'asthme à long terme est faible en vie réelle de l'ordre de moins de 60 %) ;
  • de vérifier et de corriger la technique d'inhalation dans les cas où celle-ci n'est pas bonne, une éducation thérapeutique suffisante étant un élément essentiel dans la prise en charge ;
  • de rechercher et traiter les facteurs aggravants (tabac, allergènes ou toxiques domestiques, environnement professionnel, etc.), et les pathologies associées.

Pour aller plus loin
Arrêté du 19 janvier 2022 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux (Journal officiel du 25 janvier 2022 - texte 18)
Arrêté du 19 janvier 2022 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l'usage des collectivités et divers services publics (Journal officiel du 25 janvier 2022 - texte 19)
Arrêté du 26 janvier 2022 rectifiant deux arrêtés relatifs respectivement à la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux et à la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l'usage des collectivités et divers services publics (Journal officiel du 28 janvier 2022 - texte 29)


Avis de la Commission de la transparence - TRIMBOW 87 µg/5 µg/9 µg solution pour inhalation et TRIMBOW 172 µg/5 µg/9 µg solution pour inhalation dans l'asthme (HAS, 7 juillet 2021)

L'étude pivot : 

(1) Virchow JC et al. Single inhaler extrafine triple therapy in uncontrolled asthma (TRIMARAN and TRIGGER): two double- blind, parallel-group, randomized, controlled phase 3 trials. The Lancet 2019 Nov; 394(10210): 1737-1749.
 

Sources : JO (Journal officiel) , EMA (European Medicines Agency) , HAS (Haute Autorité de santé)

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