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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
BPCO
1
Sevrage tabagique
L'arrêt du tabac est la seule mesure susceptible de rétablir un rythme de décroissance normal du VEMS.Grade A
2
Bronchodilatateurs inhalés
Les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes et anticholinergiques inhalés sont le principal traitement symptomatique des BPCO.Grade A Le choix de la classe dépend de la réponse individuelle et des effets indésirables.Grade C En l'absence d'effet sur les symptômes, ils doivent être interrompus. En cas de dyspnée dans les activités de la vie quotidienne ou d'exacerbations (2 par an ou plus), les recommandations préconisent les bronchodilatateurs à durée d'action longue bêta-2 agonistes (LABA) ou anticholinergiques (LAMA), à privilégier en cas d'exacerbations. En cas de réponse insuffisante, l'association LABA/LAMA peut apporter un bénéfice supplémentaire.
À tous les stades, les bronchodilatateurs d'action courte ne doivent être utilisés qu'à la demande.
3
Corticostéroïdes inhalés (CSI)
Les associations fixes corticoïde + bronchodilatateur ne sont recommandées qu'en présence d'exacerbations malgré un traitement bronchodilatateur de longue durée d'action bien conduit. Le risque de pneumonie sous CSI doit être pris en compte. Les recommandations 2021 de la SPLF tiennent compte du taux d'éosinophiles sanguins pour guider la prescription des associations fixes CSI + bronchodilatateurs longue durée d'action :
Si taux d'éosinophiles < 300/mm3 : association LABA/LAMA plus pertinente que association LABA/CSI chez les patients ayant des exacerbations. Envisager d'interrompre les CSI en l'absence d'exacerbations modérées à sévères pendant 1 an.
Si taux d'éosinophiles ≥ 300/mm3 et exacerbations fréquentes : les CSI ne doivent pas être interrompus.
Les CSI inhalés seuls n'ont pas d'AMM et ne sont pas recommandés dans la BPCO.
4
Autres prescriptions
Les antitussifs sont contre-indiqués.
Les fluidifiants bronchiques ne sont pas recommandés.
La théophylline LP n'est plus recommandée que si les autres bronchodilatateurs ne sont pas utilisables (HAS, février 2018).
5
Oxygénothérapie au long cours
Indiquée en cas d'hypoxie chronique à plusieurs reprises, à distance d'exacerbations et malgré le traitement optimal, avec PaO2 diurne au repos ≤ 55 mmHg ou < 60 mmHg avec cœur pulmonaire chronique ou hypertension artérielle pulmonaire ou polyglobulie ou désaturations nocturnes.
Cas particuliers
BPCO et vaccination
La vaccination antigrippale saisonnière est recommandée chez les patients suivis pour BPCO. Elle réduit de 50 % la mortalité par infection grippale chez les patients de plus de 65 ans.Grade A
La vaccination antipneumococcique est également recommandée en cas de BPCO. Le schéma vaccinal est celui retenu pour les patients à risque d'infection invasive à pneumocoque : vaccin conjugué VPC13, suivi 8 semaines plus tard d'un vaccin polysaccharidique VPP23. Un rappel de vaccin VPP23 est possible 5 ans plus tard.
Pour les autres vaccins, les recommandations générales doivent être suivies. Lire Vaccinations.
BPCO et médicaments dépresseurs respiratoires
Une attention particulière doit être portée aux médicaments dépresseurs respiratoires (morphiniques antalgiques ou antitussifs, certains psychotropes), qui doivent faire l'objet d'une analyse du rapport bénéfice/risque spécifique chez ces patients, et ne doivent être utilisés qu'en l'absence d'alternative.
Évaluation
On définit, en fonction du degré d'altération du VEMS (mesuré après bronchodilatateur), 4 stades de sévérité de l'obstruction bronchique au cours de la BPCO.
| Stades | Caractéristiques des valeurs prédites |
| Stade I
Obstruction bronchique légère
|
VEMS/CV < 70 %
VEMS ≥ 80 %
|
| Stade II
Obstruction bronchique modérée
|
VEMS/CV < 70 %
50 % ≤ VEMS < 80 %
|
| Stade III
Obstruction bronchique sévère
|
VEMS/CV < 70 %
30 % ≤ VEMS < 50 %
|
| Stade IV
Obstruction bronchique très sévère
|
VEMS/CV < 70 %
VEMS < 30 %
|
L'évaluation de la sévérité de la maladie doit aussi tenir compte des symptômes (dyspnée d'exercice évaluée par l'échelle du Medical Research Council modifiée [mMRC]), de l'état de santé global (qualité de vie), du niveau de limitation des activités (handicap), de la fréquence des exacerbations et de leur sévérité.
La mesure des volumes pulmonaires montre souvent une distension thoracique, conséquence de l'obstruction bronchique et de l'emphysème, et mécanisme principal de la dyspnée. Cette distension peut être évoquée à l'examen clinique, ainsi que sur la radiographie thoracique (aspect de thorax en tonneau). Elle est définie par les EFR qui montrent une augmentation des volumes non-mobilisables.
Prise en charge des exacerbations
L'exacerbation est un événement aigu caractérisé par une aggravation des symptômes respiratoires (notamment la toux, l'expectoration et la dyspnée) au-delà des variations quotidiennes et conduisant à une modification thérapeutique : soit une simple augmentation des bronchodilatateurs (dans ce cas, une durée de l'aggravation des symptômes supérieure à 24 heures est requise pour parler d'exacerbation), soit l'ajout d'un traitement supplémentaire (antibiothérapie et/ou corticothérapie orale).
La majorité des exacerbations peut être prise en charge en ambulatoire, avec une réévaluation clinique précoce à 48 heures pour vérifier l'efficacité du traitement.
Des bronchodilatateurs doivent être systématiquement prescritsGrade A jusqu'à l'amélioration des symptômes.
Les exacerbations sont dues à une infection virale, le plus souvent, parfois bactérienne, mais dans près d'un tiers des cas, la cause n'est pas identifiée.
Une antibiothérapie est recommandée dans les stades II et III en cas de franche purulence verdâtre des crachats et dans tous les stades IV.
Les antibiotiques à utiliser varient selon le stade et l'existence ou non de facteurs de risque (VEMS < 50 % de la valeur prédite, plus de deux exacerbations par an, cardiopathie ischémique, oxygénothérapie à domicile, corticothérapie orale prolongée) :
En l'absence de facteurs de risque, sont recommandés : amoxicilline-acide clavulanique ou amoxicilline ou pristinamycine ou macrolide.
En présence de facteurs de risque, sont recommandés : amoxicilline-acide clavulanique ou céphalosporine de 3e génération (C3G) par voie injectable ou fluoroquinolone en cas d'infection sévère, si d'autres antibiotiques ne peuvent pas être utilisés (ANSM, avril 2019).
Une réévaluation clinique est indispensable à la 48e heure avec, en l'absence d'amélioration, discussion d'une corticothérapie orale et/ou d'un avis spécialisé ou d'une hospitalisation.
Les critères suivants peuvent être retenus pour décider d'une hospitalisation :
signes cliniques de gravité (hémodynamique instable, altération des fonctions supérieures, détresse respiratoire aiguë),
dégradation rapide de l'état clinique,
absence d'amélioration avec le traitement mis en place en ambulatoire,
besoin d'oxygénothérapie ou présence d'oxygénothérapie à domicile,
présence de comorbidité(s) sévère(s) ou instable(s) ou multiples,
exacerbations fréquentes ou épisode récent d'évolution défavorable,
patient isolé ou inobservant ou en situation de précarité économique,
corticothérapie orale prolongée.
Réduction de la charge thérapeutique (désescalade)
Lorsqu'un bronchodilatateur est prescrit pour le soulagement de la dyspnée et qu'aucune efficacité n'est ressentie, il convient d'envisager son arrêt.
En l'absence d'exacerbations modérées à sévères pendant un an chez un malade dont le traitement comporte une corticothérapie inhalée, il faut envisager l'arrêt de cette composante (a fortiori en cas de survenue d'une pneumonie), surtout si le taux d'éosinophiles sanguins est < 300/mm3. Dans ce cas, il est préférable de s'assurer que le patient reçoit une double bronchodilatation de longue durée d'action en traitement de maintenance.
L'effet de l'arrêt d'un traitement est ressenti 3 mois après.
Conseils aux patients
Le 1er traitement d'une BPCO, dont la cause est presque uniquement le tabagisme, est l'arrêt du tabac. En l'absence d'un sevrage complet, les chances d'une stabilisation de la maladie (voire parfois d'une amélioration) sont nulles.
Le drainage correct des bronches est indispensable. En cas d'hypersécrétion bronchique, il passe par l'apprentissage, par l'intermédiaire d'un kinésithérapeute, de techniques favorisant l'expectoration.
Le maintien d'une activité physique adaptée est primordial. Chez les patients présentant une dyspnée d'exercice avec handicap malgré le traitement bronchodilatateur bien conduit, une réhabilitation respiratoire est recommandée.
Toute exacerbation ne justifie pas la prescription d'un antibiotique. Une exacerbation peut être confondue avec une autre complication (insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, pneumonie, pneumothorax, etc.). En cas de doute, des investigations complémentaires doivent être discutées (ECG, imagerie, biomarqueurs).
Les patients atteints de dyspnée et, a fortiori, d'insuffisance respiratoire, doivent être informés du risque de dépression respiratoire qu'entraîne la prise de certains médicaments, antitussifs, opiacés, certains psychotropes.Grade A
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