Observance du traitement
L'usage irrégulier ou inadapté des traitements est la cause la plus fréquente du mauvais contrôle de la maladie. Il est souvent nécessaire de revoir très soigneusement avec le patient les modalités du traitement et la technique d'utilisation des différents systèmes d'inhalation.
Évaluation du contrôle de l'asthme (d'après GINA 2015)
Symptômes dans les 4 dernières semaines | Oui | Non |
Symptômes diurnes > 2 fois par semaine ? | | |
Réveils nocturnes dus à l'asthme ? | | |
Nécessité de bêta-2 agonistes d'action courte pour des symptômes > 2 fois par semaine ? | | |
Limitation de l'activité due à l'asthme ? | | |
Contrôle de l'asthme | | |
Bien contrôlé | Aucun « oui » |
Partiellement contrôlé | 1 ou 2 « oui » |
Non contrôlé | 3 ou 4 « oui » |
Questionnaire ACT
Disponible en ligne, le
questionnaire ACT (Asthma Control Test) permet, par la réponse simple du patient à 5 questions cotées de 1 à 5, de situer le contrôle de l'asthme sur une échelle de 5 à 25.
Les questions portent sur le vécu des 4 dernières semaines et concernent :
la fréquence de la gêne par l'asthme des activités au travail, aux études ou chez soi,
la fréquence des épisodes d'essoufflement,
la fréquence des troubles du sommeil liés à l'asthme,
la fréquence de recours à un traitement d'urgence,
enfin une évaluation globale du contrôle.
Une cotation à 25 correspond à un contrôle satisfaisant. Un score compris entre 20 et 25 correspond à un asthme bien contrôlé ; un score inférieur à 20 à un asthme insuffisamment contrôlé. Cette situation nécessite une vérification de l'observance et de la technique d'utilisation des traitements inhalés, avant d'envisager le passage d'un palier de traitement à un autre.
Évaluation du risque futur (d'après GINA 2015)
L'évaluation des facteurs de risque doit être faite lors du diagnostic et aux visites de suivi.
La mesure du volume expiratoire maximum par seconde (VEMS) est réalisée à l'initiation du traitement et au bout de 3 à 6 mois (valeur de référence), puis régulièrement pour déterminer le risque futur.
Le risque du patient doit être déterminé pour :
l'obstruction bronchique fixée,
les effets indésirables des traitements.
Les facteurs de risque d'exacerbation sont :
un antécédent d'intubation pour asthme,
des symptômes d'asthme non contrôlé,
une exacerbation ou plus au cours des 12 derniers mois,
une mauvaise technique d'inhalation et/ou une mauvaise observance,
l'exposition à la fumée du tabac,
une obésité, une hyperéosinophilie sanguine.
Les facteurs de risque d'obstruction bronchique fixée sont :
l'absence de traitement par CSI (corticostéroïdes inhalés),
l'exposition au tabagisme,
une hyperéosinophilie sanguine.
Facteurs de risque d'effets indésirables des traitements :
corticothérapies orales fréquentes,
prise d'inhibiteurs du cytochrome P450.
Paliers de traitement de l'asthme (d'après GINA 2018)
Palier 1 | Palier 2 | Palier 3 | Palier 4 | Palier 5 |
Éducation et contrôle de l'environnement |
Bêta-2 agoniste d'action courte à la demande |
Au choix (option préférentielle en gras) : | Au choix (option préférentielle en gras) : | Au choix (option préférentielle en gras) : | Au choix (option préférentielle en gras) : | Traitement du palier 4 +, au choix : |
Pas de traitement de fond | Corticoïde inhalé (CSI) dose faible | CSI dose faible + bêta-2 agoniste d'action prolongée | CSI dose moyenne ou forte + bêta-2 agoniste d'action prolongée | Avis spécialisé pour ajout d'un traitement additionnel par tiopropium ou omalizumab ou benralizumab ou mépolizumab |
CSI dose faible | Montélukast ou théophylline | CSI dose moyenne ou forte | CSI dose moyenne ou forte + montélukast | Corticoïde per os à la plus faible dose possible |
CSI dose faible + montélukast | CSI dose moyenne ou forte + bêta-2 agoniste d'action prolongée + tiotropium | Avis spécialisé pour ajout d'un traitement additionnel corticoïde per os à la plus faible dose possible ou omalizumab ou benralizumab ou mépolizumab ou tiotropium |
CSI + théophylline |
L'immunothérapie allergénique par voie sublinguale peut-être envisagée comme un traitement de 2e intention chez l'adulte :
de la rhinite allergique persistante aux acariens, modérée à sévère, insuffisamment contrôlée par les traitements symptomatiques
des formes non sévères d'asthme allergique aux acariens, avec un VEMS ≥ 70 % de la valeur théorique, insuffisamment contrôlé malgré des posologies moyennes à importantes de corticoïdes inhalés, et associé à une rhinite allergique aux acariens légère à sévère.
Il convient de rappeler que les patients asthmatiques inclus dans les études cliniques présentaient un asthme allergique partiellement contrôlé avec un ACQ (questionnaire de contrôle de l'asthme) entre 1 et 1,5. En l'absence de données claires, il est préférable de rester très prudent chez les patients asthmatiques très mal controlés (ACQ > 1,5 et ACT (Asthma Control Test) < 15), chez les patients qui présentent plus de deux exacerbations sévères par an et chez les patients qui reçoivent un traitement du palier IV du GINA.
Équivalences de doses des corticoïdes inhalés (GINA 2015)
En μg par jour | Dose faible | Dose moyenne | Dose forte |
Béclométasone dipropionate(1) | 200-500 | > 500-1 000 | > 1 000 |
Budésonide | 200-400 | > 400-800 | > 800 |
Ciclésonide | 80-160 | > 160-320 | > 320 |
Fluticasone propionate | 100-250 | > 250-500 | > 500 |
Mométasone furoate | 110-220 | > 220-440 | > 440 |
(1) Pour les spécialités de béclométasone particules extra-fines, les posologies sont à diviser par 2.