Les symptômes de l'asthme sont hétérogènes (toux, sifflements, gêne respiratoire, dyspnée expiratoire, oppression thoracique). La majoration des symptômes aigus d'asthme (crise d'asthme) pendant une durée limitée de quelques minutes à quelques heures témoigne d'une poussée inflammatoire parfois accompagnée d'une aggravation de l'obstruction bronchique, responsable de difficultés respiratoires pendant quelques minutes à quelques heures.
L'exacerbation est définie par une majoration des symptômes respiratoires habituels et de l'obstruction bronchique de plus de 24 à 48 heures et nécessitant un recours inopiné aux soins engendrant une modification de la thérapeutique habituelle.
2
Recherche de signes de gravité
Les principaux signes cliniques de gravité sont les troubles de la vigilance, l'agitation, l'impossibilité de parler, l'orthopnée, les pauses respiratoires, les sueurs, la cyanose, une tachycardie > 110 battements/min, une polypnée > 30/min, un DEP < 30 % de la valeur théorique. Lire Asthme aigu grave.
Ils doivent être connus du patient et de ses proches, et conduire, en cas de crise d'intensité inhabituelle (suspicion d'asthme aigu grave), à appeler le samu (15) en urgence.
3
Traitement des symptômes aigus
Il repose sur l'inhalation d'un bêta-2 agoniste inhalé d'action courte (1 à 2 inhalations par prise), sans limitation de dose tant que persistent les symptômes ou les difficultés respiratoires.Grade A
Une corticothérapie orale en cure courte (0,5 mg/kg par jour d'équivalent prednisone, en pratique 40 à 50 mg par jour pour la plupart des patients) pendant 5 à 10 jours peut être nécessaire en cas d'exacerbation sévère.
4
Évaluation de l'efficacité du traitement
Bien que les symptômes aigus de brève durée (< 24 heures) disparaissent spontanément en quelques heures, il convient de les traiter afin de les faire cesser le plus rapidement possible (quelques minutes).
Après 20 à 30 minutes, l'absence d'amélioration après 6 à 10 bouffées de bêta-2 agonistes de courte durée d'action doit conduire à appeler les secours (appel du samu).
5
Suivi au long cours
Il repose sur l'évaluation du niveau de contrôle de l'asthme (voir 2e arbre décisionnel).
1
Symptômes d'asthme
Les symptômes de l'asthme sont hétérogènes (toux, sifflements, gêne respiratoire, dyspnée expiratoire, oppression thoracique). La majoration des symptômes aigus d'asthme (crise d'asthme) pendant une durée limitée de quelques minutes à quelques heures témoigne d'une poussée inflammatoire parfois accompagnée d'une aggravation de l'obstruction bronchique, responsable de difficultés respiratoires pendant quelques minutes à quelques heures.
L'exacerbation est définie par une majoration des symptômes respiratoires habituels et de l'obstruction bronchique de plus de 24 à 48 heures et nécessitant un recours inopiné aux soins engendrant une modification de la thérapeutique habituelle.
2
Recherche de signes de gravité
Les principaux signes cliniques de gravité sont les troubles de la vigilance, l'agitation, l'impossibilité de parler, l'orthopnée, les pauses respiratoires, les sueurs, la cyanose, une tachycardie > 110 battements/min, une polypnée > 30/min, un DEP < 30 % de la valeur théorique. Lire Asthme aigu grave.
Ils doivent être connus du patient et de ses proches, et conduire, en cas de crise d'intensité inhabituelle (suspicion d'asthme aigu grave), à appeler le samu (15) en urgence.
3
Traitement des symptômes aigus
Il repose sur l'inhalation d'un bêta-2 agoniste inhalé d'action courte (1 à 2 inhalations par prise), sans limitation de dose tant que persistent les symptômes ou les difficultés respiratoires.Grade A
Une corticothérapie orale en cure courte (0,5 mg/kg par jour d'équivalent prednisone, en pratique 40 à 50 mg par jour pour la plupart des patients) pendant 5 à 10 jours peut être nécessaire en cas d'exacerbation sévère.
4
Évaluation de l'efficacité du traitement
Bien que les symptômes aigus de brève durée (< 24 heures) disparaissent spontanément en quelques heures, il convient de les traiter afin de les faire cesser le plus rapidement possible (quelques minutes).
Après 20 à 30 minutes, l'absence d'amélioration après 6 à 10 bouffées de bêta-2 agonistes de courte durée d'action doit conduire à appeler les secours (appel du samu).
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Suivi au long cours
Il repose sur l'évaluation du niveau de contrôle de l'asthme (voir 2e arbre décisionnel).
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Conseils aux patients
Une éducation thérapeutique doit être proposée précocement à tout patient asthmatique. Elle doit permettre au patient d'acquérir les compétences suivantes :
connaissance de la maladie et des facteurs déclenchants ;
connaissance de l'action des médicaments, et notamment de la différence entre traitement des symptômes et traitement de fond ;
bonne utilisation des dispositifs inhalés ;
connaissance de la valeur du DEP optimal, du seuil et des symptômes imposant une action ;
capacité d'adapter le traitement en fonction des risques présents dans son environnement ou en cas d'exacerbation ;
capacité d'expliquer la maladie à son entourage.
Tout patient asthmatique doit savoir identifier et éviter les facteurs déclenchants de la crise : allergènes (en particulier les poils d'animaux), fumée de tabac, pollution atmosphérique, exposition au froid, effort physique, prise de médicaments.
Tout patient asthmatique doit être en possession des médicaments indiqués en cas de crise et être en mesure de les utiliser à bon escient (apprentissage préalable des techniques d'inhalation, information claire sur les posologies prescrites et sur le nombre de prises en cas de crise).
Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I
Classe 1
Recommandé
Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II
Classe 2
Preuves contradictoires
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa
Classe 2a
Doit être discuté
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb
Classe 2b
Peut être discuté
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III
Classe 3
Non recommandé
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I
Grade I
Recommandation forte
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA
Grade IA
Niveau de preuve élevé
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC
Grade IC
Niveau de preuve bas
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II
Grade II
Recommandation faible
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC
Grade IIC
Niveau de preuve bas
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
