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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Traitement des symptômes aigus d'asthme
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Symptômes d'asthme
Les symptômes de l'asthme sont hétérogènes (toux, sifflements, gêne respiratoire, dyspnée expiratoire, oppression thoracique). La majoration des symptômes aigus d'asthme (crise d'asthme) pendant une durée limitée de quelques minutes à quelques heures témoigne d'une poussée inflammatoire parfois accompagnée d'une aggravation de l'obstruction bronchique, responsable de difficultés respiratoires pendant quelques minutes à quelques heures.
L'exacerbation est définie par une majoration des symptômes respiratoires habituels et de l'obstruction bronchique de plus de 24 à 48 heures et nécessitant un recours inopiné aux soins engendrant une modification de la thérapeutique habituelle.
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Recherche de signes de gravité
Les principaux signes cliniques de gravité sont les troubles de la vigilance, l'agitation, l'impossibilité de parler, l'orthopnée, les pauses respiratoires, les sueurs, la cyanose, une tachycardie > 110 battements/min, une polypnée > 30/min, un DEP < 30 % de la valeur théorique. Lire Asthme aigu grave.
Ils doivent être connus du patient et de ses proches, et conduire, en cas de crise d'intensité inhabituelle (suspicion d'asthme aigu grave), à appeler le samu (15) en urgence.
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Traitement des symptômes aigus
Il repose sur l'inhalation d'un bêta-2 agoniste inhalé d'action courte (1 à 2 inhalations par prise), sans limitation de dose tant que persistent les symptômes ou les difficultés respiratoires.Grade A
Une corticothérapie orale en cure courte (0,5 mg/kg par jour d'équivalent prednisone, en pratique 40 à 50 mg par jour pour la plupart des patients) pendant 5 à 10 jours peut être nécessaire en cas d'exacerbation sévère.
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Évaluation de l'efficacité du traitement
Bien que les symptômes aigus de brève durée (< 24 heures) disparaissent spontanément en quelques heures, il convient de les traiter afin de les faire cesser le plus rapidement possible (quelques minutes).
Après 20 à 30 minutes, l'absence d'amélioration après 6 à 10 bouffées de bêta-2 agonistes de courte durée d'action doit conduire à appeler les secours (appel du samu).
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Suivi au long cours
Il repose sur l'évaluation du niveau de contrôle de l'asthme (voir 2e arbre décisionnel).
Suivi au long cours
1
Éviction des facteurs favorisants et aggravants
Le sevrage tabagique est une priorité. Lire Tabagisme : sevrage. Le tabagisme passif et l'exposition à des produits irritants (solvants) ou allergisants (poussières, moisissures, animaux, etc.) doivent être combattus, tant à domicile que sur le lieu de travail.
Les médicaments susceptibles de déclencher ou d'aggraver l'asthme doivent être connus du patient (bêtabloquants, y compris en collyres, antibiotiques en cas d'allergie).
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Évaluation du contrôle de l'asthme
Elle doit être menée tous les 3 mois par le médecin traitant et au moins 1 fois par an par le pneumologue. Elle repose sur les critères de contrôle de l'asthme définis par GINA 2015 (voir Suivi et adaptation du traitement). Le questionnaire ACT, que le patient remplit directement, reprend ces critères, à l'exception du DEP. Un score compris entre 20 et 25 correspond à un asthme bien contrôlé, un score compris entre 5 et 20 à un asthme insuffisamment contrôlé.
Cette évaluation est à la base de l'adaptation du traitement par paliers (voir Suivi et adaptation du traitement).
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Traitement de fond par corticoïdes inhalés (CSI)
Indications à un traitement de fond par dose faible de CSI si 1 item parmi les suivants : symptômes > 2 fois par mois, réveil nocturne > 1 fois par mois, tout symptôme d'asthme associé à un facteur de risque d'exacerbation (voir plus loin).
La posologie initiale du CSI dépend de la sévérité et de la fréquence des symptômes, de la molécule et de la forme galénique (voir tableaux plus loin). La dose est ensuite adaptée au contrôle obtenu en recherchant la dose minimale nécessaire afin de réduire le risque d'effets indésirables.
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Médicaments associés aux corticoïdes inhalés
Les bêta-2 agonistes d'action prolongée sont initiés à partir du palier 3, toujours associés aux CSI.
Certains médicaments sont proposés en alternative dans les différents paliers dont montélukast, théophylline LP, tiotropium et, après avis spécialisé, un anticorps monoclonal (omalizumab, benralizumab, mépolizumab ou dupilumab).
Cas particuliers
Asthme induit par l'effort
Souvent sous-estimé voire méconnu, il se manifeste par une gêne respiratoire, une oppression, parfois des sifflements ou simplement de la toux, après quelques minutes d'un effort rapide comme la course à pied. L'asthme d'effort peut se manifester par des symptômes aigus graves pouvant menacer le pronostic vital.
Sa fréquence est diminuée par un traitement de fond (par bêta-2 agonistes inhalés d'action prolongée ou montélukast). Les bêta-2 agonistes inhalés d'action brève pris 10 à 15 minutes avant l'effort constituent une prévention très efficace.
Asthme et femme en âge de procréer/grossesse
L'asthme, maladie chronique fréquente, concerne 8 % des femmes enceintes. Le risque d'exacerbation est plus élevé pendant la grossesse ce qui contraint à ne pas sous utiliser le traitement de fond. Si celui-ci peut être réévalué à l'occasion d'un désir de grossesse ou d'une grossesse, il ne doit pas être arrêté ou modifié sans avis médical. Il convient donc d'informer les patientes du risque de l'arrêt de certains médicaments même si elles constatent la présence d'un pictogramme « femmes enceintes = danger » sur le conditionnement des médicaments qu'elles prennent.
La prise en charge de l'asthme au cours de la grossesse a trois objectifs prioritaires : maintenir le bon contrôle des symptômes, prévenir la survenue d'épisodes aigus qui sont responsables de périodes d'hypoxie très délétères pour le fœtus et maintenir une bonne fonction respiratoire pour la mère tout en limitant au maximum le risque iatrogène.
En pratique, le traitement de l'asthme est globalement le même pendant et en dehors de la grossesse. En effet, les médicaments essentiels de l'asthme (bêta-2 agonistes, corticoïdes) sont dépourvus de risque fœtal :
Les bêta-2 agonistes d'action courte (salbutamol et terbutaline) par voie inhalée peuvent être administrés sans réserve.
Les données des RCP sont plus nuancées (traitement à n'envisager que si nécessaire) pour les bêta-2 agonistes d'action prolongée par voie inhalée qui n'ont pas d'effet nocif chez l'animal, mais pour lesquels on ne dispose que de peu de données pour l'espèce humaine.
Les corticoïdes inhalés, pierre angulaire du traitement de fond de l'asthme, peuvent être instaurés ou poursuivis tout au long de la grossesse.
Les corticoïdes oraux, recommandés en cas d'asthme plus sévère, peuvent également être utilisés pendant la grossesse, en limitant la dose et la durée d'exposition.
D'autres médicaments sont à éviter ou ne doivent pas être utilisés :
Le montélukast, étant « à éviter » pendant la grossesse (absence d'effet délétère chez l'animal, mais données limitées dans l'espèce humaine), il est préférable de ne pas débuter ce médicament pendant la grossesse. Mais il est possible de poursuivre un traitement par montélukast s'il est déjà instauré et que son bénéfice est établi chez la patiente.
Le tiotropium, bronchodilatateur anticholinergique inhalé, est à éviter pendant la grossesse (absence d'effet délétère chez l'animal, mais données limitées chez la femme enceinte).
La théophylline n'est pas un choix fréquent dans le traitement de l'asthme, y compris pendant la grossesse. Son utilisation impose un contrôle régulier du taux sanguin.
L'omalizumab, anticorps monoclonal humanisé se fixant sur les immunoglobulines E, ne doit pas être utilisé pendant la grossesse à moins d'une nécessité absolue (absence d'effet délétère sur la reproduction chez l'animal, mais risque pour le fœtus humain inconnu). Sa prescription pendant la grossesse est à décider dans le cadre de réunions de concertations.
Le mépolizumab, anticorps monoclonal humanisé inhibiteur de l'interleukine-5, ne doit être envisagé chez la femme enceinte que si le bénéfice attendu pour la mère est clairement supérieur au risque éventuel pour le fœtus (absence d'effet délétère sur la reproduction chez l'animal, mais données limitées chez la femme enceinte).
Les extraits allergéniques standardisés d'acariens (Dermatophagoides farinae extrait allergénique + Dermatophagoides pteronyssinus) ne doivent pas être instaurés au cours de la grossesse (absence de risque accru chez l'animal, mais aucune donnée chez la femme enceinte), mais peuvent être poursuivis s'ils sont déjà instaurés.
Évaluation
Bilan initial de l'asthme
Une radiographie des poumons doit être systématiquement réalisée. Sa normalité permet d'éliminer d'autres causes de gêne respiratoire sifflante (œdème aigu pulmonaire, cardiomégalie, etc.).
La recherche de facteurs favorisants et aggravants de l'asthme dans l'environnement du patient est systématique (tabac, prise de médicaments). Une enquête allergologique doit être déclenchée au moindre doute.
Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) permettent parfois de mettre en évidence un syndrome obstructif réversible et d'évaluer la fonction respiratoire optimale du patient. Cependant cet examen est le plus souvent normal, et n'élimine absolument pas le diagnostic d'asthme, qui reste un diagnostic essentiellement clinique.
Suivi et adaptation du traitement
Observance du traitement
L'usage irrégulier ou inadapté des traitements est la cause la plus fréquente du mauvais contrôle de la maladie. Il est souvent nécessaire de revoir très soigneusement avec le patient les modalités du traitement et la technique d'utilisation des différents systèmes d'inhalation.
Évaluation du contrôle de l'asthme (d'après GINA 2015)
| Symptômes dans les 4 dernières semaines | Oui | Non |
| Symptômes diurnes > 2 fois par semaine ? | ||
| Réveils nocturnes dus à l'asthme ? | ||
| Nécessité de bêta-2 agonistes d'action courte pour des symptômes > 2 fois par semaine ? | ||
| Limitation de l'activité due à l'asthme ? | ||
| Contrôle de l'asthme | ||
| Bien contrôlé | Aucun « oui » | |
| Partiellement contrôlé | 1 ou 2 « oui » | |
| Non contrôlé | 3 ou 4 « oui » | |
Questionnaire ACT
Disponible en ligne, le questionnaire ACT (Asthma Control Test) permet, par la réponse simple du patient à 5 questions cotées de 1 à 5, de situer le contrôle de l'asthme sur une échelle de 5 à 25.
Les questions portent sur le vécu des 4 dernières semaines et concernent :
la fréquence de la gêne par l'asthme des activités au travail, aux études ou chez soi,
la fréquence des épisodes d'essoufflement,
la fréquence des troubles du sommeil liés à l'asthme,
la fréquence de recours à un traitement d'urgence,
enfin une évaluation globale du contrôle.
Une cotation à 25 correspond à un contrôle satisfaisant. Un score compris entre 20 et 25 correspond à un asthme bien contrôlé ; un score inférieur à 20 à un asthme insuffisamment contrôlé. Cette situation nécessite une vérification de l'observance et de la technique d'utilisation des traitements inhalés, avant d'envisager le passage d'un palier de traitement à un autre.
Évaluation du risque futur (d'après GINA 2015)
L'évaluation des facteurs de risque doit être faite lors du diagnostic et aux visites de suivi.
La mesure du volume expiratoire maximum par seconde (VEMS) est réalisée à l'initiation du traitement et au bout de 3 à 6 mois (valeur de référence), puis régulièrement pour déterminer le risque futur.
Le risque du patient doit être déterminé pour :
les exacerbations,
l'obstruction bronchique fixée,
les effets indésirables des traitements.
Les facteurs de risque d'exacerbation sont :
un antécédent d'intubation pour asthme,
des symptômes d'asthme non contrôlé,
une exacerbation ou plus au cours des 12 derniers mois,
un VEMS bas,
une mauvaise technique d'inhalation et/ou une mauvaise observance,
l'exposition à la fumée du tabac,
une obésité, une hyperéosinophilie sanguine.
Les facteurs de risque d'obstruction bronchique fixée sont :
l'absence de traitement par CSI (corticostéroïdes inhalés),
l'exposition au tabagisme,
une hypersécrétion,
une hyperéosinophilie sanguine.
Facteurs de risque d'effets indésirables des traitements :
corticothérapies orales fréquentes,
CSI à fortes doses,
prise d'inhibiteurs du cytochrome P450.
Paliers de traitement de l'asthme (d'après GINA 2018)
| Palier 1 | Palier 2 | Palier 3 | Palier 4 | Palier 5 |
| Éducation et contrôle de l'environnement | ||||
| Bêta-2 agoniste d'action courte à la demande | ||||
| Au choix (option préférentielle en gras) : | Au choix (option préférentielle en gras) : | Au choix (option préférentielle en gras) : | Au choix (option préférentielle en gras) : | Traitement du palier 4 +, au choix : |
| Pas de traitement de fond | Corticoïde inhalé (CSI) dose faible | CSI dose faible + bêta-2 agoniste d'action prolongée | CSI dose moyenne ou forte + bêta-2 agoniste d'action prolongée | Avis spécialisé pour ajout d'un traitement additionnel par tiopropium ou omalizumab ou benralizumab ou mépolizumab |
| CSI dose faible | Montélukast ou théophylline | CSI dose moyenne ou forte | CSI dose moyenne ou forte + montélukast | Corticoïde per os à la plus faible dose possible |
| CSI dose faible + montélukast | CSI dose moyenne ou forte + bêta-2 agoniste d'action prolongée + tiotropium | Avis spécialisé pour ajout d'un traitement additionnel corticoïde per os à la plus faible dose possible ou omalizumab ou benralizumab ou mépolizumab ou tiotropium | ||
| CSI + théophylline | ||||
L'immunothérapie allergénique par voie sublinguale peut-être envisagée comme un traitement de 2e intention chez l'adulte :
de la rhinite allergique persistante aux acariens, modérée à sévère, insuffisamment contrôlée par les traitements symptomatiques
des formes non sévères d'asthme allergique aux acariens, avec un VEMS ≥ 70 % de la valeur théorique, insuffisamment contrôlé malgré des posologies moyennes à importantes de corticoïdes inhalés, et associé à une rhinite allergique aux acariens légère à sévère.
Il convient de rappeler que les patients asthmatiques inclus dans les études cliniques présentaient un asthme allergique partiellement contrôlé avec un ACQ (questionnaire de contrôle de l'asthme) entre 1 et 1,5. En l'absence de données claires, il est préférable de rester très prudent chez les patients asthmatiques très mal controlés (ACQ > 1,5 et ACT (Asthma Control Test) < 15), chez les patients qui présentent plus de deux exacerbations sévères par an et chez les patients qui reçoivent un traitement du palier IV du GINA.
Équivalences de doses des corticoïdes inhalés (GINA 2015)
| En μg par jour | Dose faible | Dose moyenne | Dose forte |
| Béclométasone dipropionate(1) | 200-500 | > 500-1 000 | > 1 000 |
| Budésonide | 200-400 | > 400-800 | > 800 |
| Ciclésonide | 80-160 | > 160-320 | > 320 |
| Fluticasone propionate | 100-250 | > 250-500 | > 500 |
| Mométasone furoate | 110-220 | > 220-440 | > 440 |
(1) Pour les spécialités de béclométasone particules extra-fines, les posologies sont à diviser par 2.
Conseils aux patients
Une éducation thérapeutique doit être proposée précocement à tout patient asthmatique. Elle doit permettre au patient d'acquérir les compétences suivantes :
connaissance de la maladie et des facteurs déclenchants ;
connaissance de l'action des médicaments, et notamment de la différence entre traitement des symptômes et traitement de fond ;
bonne utilisation des dispositifs inhalés ;
connaissance de la valeur du DEP optimal, du seuil et des symptômes imposant une action ;
capacité d'adapter le traitement en fonction des risques présents dans son environnement ou en cas d'exacerbation ;
capacité d'expliquer la maladie à son entourage.
Tout patient asthmatique doit savoir identifier et éviter les facteurs déclenchants de la crise : allergènes (en particulier les poils d'animaux), fumée de tabac, pollution atmosphérique, exposition au froid, effort physique, prise de médicaments.
Tout patient asthmatique doit être en possession des médicaments indiqués en cas de crise et être en mesure de les utiliser à bon escient (apprentissage préalable des techniques d'inhalation, information claire sur les posologies prescrites et sur le nombre de prises en cas de crise).
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