Flash sécurité HAS : 4 exemples d'erreurs évitables associées au potassium

Par DAVID PAITRAUD - Date de publication : 12 juillet 2021
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Dans le cadre de sa collection d'outils d'amélioration des pratiques professionnelles, la Haute Autorité de Santé (HAS) propose un "Flash sécurité patient" pour sensibiliser les professionnels de santé aux risques associés au chlorure de potassium (KCl)
Représentation en 3D d'une molécule de chlorure de potassium (illustration).

Représentation en 3D d'une molécule de chlorure de potassium (illustration).

 
Résumé : 
La Haute Autorité de Santé (HAS) propose une nouvelle collection d'outils pour améliorer les pratiques professionnelles en santé.
Baptisé "Flash sécurité patient", ce dispositif s'appuie sur des retours d'expérience pour illustrer des événements indésirables découlant d'une erreur de prescription, dispensation ou administration, et par conséquent évitables. 

Le premier médicament faisant l'objet d'un "Flash sécurité patient" est le chlorure de potassium (KCl), un des principaux médicaments considérés comme les plus à risque grave en cas d'erreur d'utilisation. 

Dans ce document, la HAS propose 4 situations (retours d'expérience) faisant intervenir le KCL par voie injectable ou orale, et analyse les dysfonctionnements aboutissant à l'événement indésirable et les axes d'amélioration à mettre en œuvre. 

 
La Haute Autorité de Santé (HAS) propose un "Flash sécurité patient"  (cf. Encadré 1) sur les risques associés au chlorure de potassium (KCl). 

Encadré 1 - Le flash sécurité patient : un outil supplémentaire pour sécuriser les soins et l'usage des médicaments
Les "flashs sécurité patient" constituent une collection d'outils visant à sensibiliser les professionnels de santé sur les risques associés aux soins. 

Chaque flash cible un risque particulier et récurrent à partir d'événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), et présente, pour illustrer ces événements, des retours d'expérience issus des bases nationales des événements indésirables graves associés aux soins (REX-EIGS) ou de l'accréditation des médecins.

À travers des situations concrètes et vécues, le partage de retour d'expérience permet :
  • d'alerter et de sensibiliser les équipes de soins sur la persistance de survenue d'événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) liés à certains médicaments ou certaines interventions médicales, 
  • de prévenir pour limiter les conséquences des erreurs médicamenteuses, en renforçant auprès des professionnels l'information sur les médicaments à risque.

Trois "flashs sécurité patient" ont été publiés à la date du 6 juillet 2021 : 

L'utilisation du KCl pose encore problème
Le choix du chlorure de potassium s'appuie sur deux éléments majeurs :
  • le KCl est l'un des 5 médicaments considérés comme les plus à risque en raison des conséquences gravissimes qu'il peut engendrer s'il est mal utilisé (risque de décès) ; 
  • les erreurs d'utilisation entraînant des événements indésirables liés au KCl (injectable et per os) sont considérées comme des Never Events, c'est-à-dire des événements qui ne devraient pas se produire ;  
  • la base REX-EIFS comptabilise 10 EIGS (événements indésirables graves associés aux soins) faisant intervenir du KCl. Selon la HAS, ce chiffre sous-estime la réalité, "comme en témoigne les 150 EIGS relevés par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) depuis 2018".

Ce "Flash sécurité patient" dédié au KCl s'ajoute aux divers outils et mesures mises en place en France pour sécuriser l'utilisation du KCl, en particulier les recommandations de l'ANSM relatives à l'"administration du KCl en solution hypertonique"

Quatre retours d'expérience pour illustrer les risques associés au KCl (injectable ou per os) et les améliorations à envisager
Le "Flash sécurité patients" présentent 4 retours d'expérience ("ça peut aussi vous arriver") illustrant 4 événements indésirables potentiels : 
  • Événement 1 (erreur d'administration/modalité d'injection) : perfusion de KCl trop rapide entraînant le transfert en soin intensifs ; 
  • Événement 2 (confusion avec un autre médicament injectable) : confusion entre des ampoules de glucose et de KCl entraînant le décès ;
  • Événement 3 (mésusage de la perfusion de KCl) : arrêt cardiaque dû à un mésusage de la perfusion de KCl ;
  • Événement 4 (erreur de dosage) : hypokaliémie sévère due à une erreur de dosage de potassium oral.

Dans chaque situation, ces retours d'expérience identifient les causes et éléments susceptibles d'expliquer la survenue de l'événement indésirable (défaillance de l'organisation) et pour lesquels des actions correctrices sont possibles ("pour que cela ne se reproduise plus") : 
  • toujours privilégier la forme orale de potassium lorsque la clinique le permet ;
  • toujours diluer le KCl injectable lors de son administration ;
  • mesures à haute efficacité de sécurisation telles que :
    • le retrait du KCl des unités de soins et le stockage en pharmacie à usage intérieur (PUI),
    • ou stockage en unités de service séparées (urgences, soins intensifs, réanimation),
    • ou l'automatisation avec standardisation des protocoles de prescription, notamment à l'aide des logiciels d'aide à la prescription ;
  • mesures à efficacité plus modérée telles que :
    • les rappels, la liste des vérifications, les doubles contrôles (stockage avec instructions de préparation, double contrôle à toutes les étapes du circuit, etc.),
    • ou la simplification des organisations relatives à ces médicaments (limiter et standardiser les galéniques et concentrations disponibles, réorganiser le stockage en renforçant l'étiquetage des armoires de rangement par exemple).

Un autre "Flash sécurité patient" pour sensibiliser à 3 médicaments 
Quelques jours avant la publication du "Flash sécurité patient" relatif au KCl, la HAS avait proposé un autre  "Flash sécurité patient", intitulé "Médicaments à risque : sous-estimer le risque, c'est risqué", relatif à 3 médicaments régulièrement retrouvés dans le cadre d'événements indésirables graves :
  • Événement 1 : surdosage de tramadol chez un enfant, entraînant une détresse respiratoire ;
  • Événement 2 : administration d'un curare par erreur, entraînant un arrêt respiratoire ;
  • Événement 3 : surdosage de méthotrexate entraînant un décès.

À l'issue de ce "Flash sécurité patient", la HAS a émis des recommandations générales pour réduire les EIGS faisant intervenir des médicaments : 
  • identification des médicaments à risque (en particulier les médicaments à marge thérapeutique étroite) à chaque étape de la prise en charge médicamenteuse avec, notamment, une liste de médicaments pour chaque secteur d'activité afin que chaque professionnel de santé ait connaissance des médicaments à risque susceptibles d'être utilisés ;
  • mise en place de barrières de sécurité à chaque étape de la prise en charge médicamenteuse pour prévenir les erreurs, telles que la standardisation des règles de prescription, de dispensation, d'administration et de stockage, l'existence de protocoles de bonnes pratiques des médicaments à risque, un prêt à l'emploi favorisé, etc.

Pour aller plus loin
Communiqué - Flash sécurité patient : Accidents liés à un médicament à risque « Qui dit potassium (KCl), dit vigilance maximale » (HAS, 5 juillet 2021)
Flash sécurité patient - Accidents liés à un médicament à risque : "qui dit potassium di vigilance maximale" (HAS, 24 juin 2021)

Communiqué - Flash sécurité patient « Médicaments à risque : Sous-estimer le risque c'est risqué » (HAS, 2 juillet 2021)
Flash sécurité patient - "Médicaments à risque : Sous-estimer le risque c'est risqué" (HAS, 10 juin 2021)

Flash sécurité patient « Sécurité au bloc opératoire : un petit check vaut mieux qu'un grand choc ! » (HAS, 18 juin 2021)

 

Sources : HAS (Haute Autorité de Santé)

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